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现场流行病学概述 谢淑云浙江省疾病预防控制中心 培训目的 现场流行病学的基本概念现场流行病学的应用现场流行病学调查的步骤 引言 在中国 现场流行病学培训项目已不仅是一个单纯的技术业务培训项目 而成为中国加强突发公共卫生事件应急能力建设的重要组成部分 卫生部常务副部长高强 2004 11 8第三届全球现场流行病学培训网络学术大会 关于疾病预防控制体系建设的若干规定 第一章总则第二条疾病预防控制体系建设的重点是 加强疾病预防控制专业队伍建设 提高流行病学调查 现场处置和实验室检测检验能力 第三章疾病预防控制机构与人员管理第二十一条加强现场流行病学调查和突发公共卫生事件应急处置能力建设 具备现场流行病学调查能力人员数量的比例在规定编制内为 国家级和省级20 30 设区的市级30 40 县级40 50 现场流行病学产生的背景 突发公共卫生事件暴发疫情 新发疾病流行急性中毒 食物 化学 职业 环境污染 放射事故自然灾害 救灾防病疾病预防控制工作导致的群体反应 偶合事件突发社会事件 人口大流动 动乱 生物恐怖 应急 现场流行病学产生的背景 流行病学的异化分子流行病学日盛实验室 办公室 外语流行病学日益泛滥现场受到忽视了 工作 职称 论文 现场流行病学产生的背景 流行病学家的高瞻远足专家呼吁吴系科重视现场调查 2001曾光加强现场流行病学工作刻不容缓 2001王声湧不要轻视现场调查研究工作 2001 中华流行病学杂志 等设立现场流行病学和现场调查专栏现场流行病学讲座 全球现场流行病学培训网络 WHO在全球范围积极倡导 有35个国家和地区先后建立了现场流行病学培训项目 2001年10月 MOH WHO UNICEF 启动中国现场流行病学培训项目的项目中国现场流行病学培训项目已招收了五期共50多名学员 理论建设 现场流行病学 GreggMB 1997年 现场流行病学 李良成等编译 长沙 湖南科技出版社 1999 现场流行病学 叶临湘主编 湖南科技出版社 2003 现场流行病学理论与实践 王陇德主编 人民卫生出版社 2004 国内学科建设现状 我国尚未有成熟的学科体系各省以疾控机构为中心的学科建设几乎同时起步3个省建立了省级现场流行病学培训队伍建立了国家级的现场流行病学培训基地一批流行病学专家积极做学科建设的理论准备 现场流行病学 是一门产生于卫生防疫 疾病控制实践的一门分支学科 是流行病学作为实践医学的重要例证 现场流行病学的社会角色 疫情消防队与消防指导队医学刑侦队 医学侦探 公众卫生事务处置参谋 政府公共事务参谋之一 现场处置指挥者 现场流行病学 GregMB等认为 现场流行病学就是流行病学在下列情况下的应用 突发 要解决的是具有突发性或出乎预料的事件应急 必须尽快对问题做出正确反应现场 必须亲赴现场解决问题限制 调查深度可能受限 因为必须及时采取措施或得出结论或其他行政限制 LastJM认为 现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践主要解决如何进行流行和暴发调查 如何采取措施保护和增进公众健康问题面对应急性问题 必须立即作出反应 还要结合应急性问题的解决 对公共卫生措施作出评价其任务不仅是及时提交调查结果 还必须采取措施改进人群健康 必须考虑调查结果接受者如政府部门 公众等的需求 现场流行病学 现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 及时做出科学的调查结论 并采取有效的控制措施 现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践 同时吸取其他相关学科理论和方法 而逐渐形成和发展起来的交叉学科 是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支 现场流行病学的概念 指运用流行病学方法和其它方法 到现场去解决实际发生的公共卫生问题 从方法学角度 强调不同方法的串联和组合 从系统的角度 提倡多学科的团队组合 发挥流行病的宏观分析的优势 产出 不仅仅是调查论文或学术报告 更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议 现场流行病学的关键词 关键词之一 流行病 Epidemiology 流行病学是研究疾病 健康和卫生事件的分布及其决定因素的方法学 通过这些研究提出合理的预防保健对策和服务措施 并评价这些对策和措施的效果 现场流行病学的关键词 关键词之二 流行病学的优势 AdvantageofEpidemiology 荟萃诸多学科 堪称医学之母 群体分析指标 总览人类健康 严密逻辑分析 誉为医学侦探 生命源于现场 紧系决策预测 宏观引导方向 古老而又年轻 现场流行病学的关键词 关键词之三 其它方法 OtherMethods 其它医学科学 临床医学医学统计学微生物学免疫学卫生学医学检验学卫生法学社会科学 社会学心理学传媒学公关学计算机学 社会学调查 社会学调查 为定性调查 回答 怎么样 为什么 怎么办 等问题 调查以信息饱和时结束 新闻调查 快 涉及面广泛 通俗 深度有限 结果容易接近大众和决策者这两种调查与流行病学调查互补性强 在现场可选择使用 现场流行病学的关键词 关键词之四 现场 Field 1 公共卫生事件实际发生的场所 医院 工厂 学校 托儿所 车站 农村等2 与被调查对象沟通的场所3 汇集或交流公共卫生信息的场所 现场流行病学的关键词 关键词之五 公共卫生事件 PublicHealthEvent 包括正在发生 已经发生和潜在发生的事件传染病爆发疾病的流行食品中毒职业中毒伤害疫苗和药物不良反应生物恐怖灾害 社会动乱的相关公共卫生问题 现场流行病学的关键词 关键词之六 情报 Intelligence 医院系统的报告公共卫生系统的信息政府及其它部门的信息大众传播媒介老百姓国际组织其它 NGO 科研单位 部队 现场流行病学的关键词 关键词之七 快速反应 RapidResponse 平时处于戒备状态依靠及时 可靠的情报紧急事件迅速出动先作流行病学侦察中断疾病流行其它工作有序进行 发现和确定暴发的过程 I 首例发病 首例就诊 报告 实验室结果 采样 开始反应 天 病例 控制机会 发现和确定暴发的过程 II PRIM HC REP RES SAMP Responsebegins 天 病例 潜在的病例预防 八种能力 现场流行病学的关键词 关键词之九 精神 Spirit 敬业团队探索求实 现场流行病学的关键词 关键词之十 产出 Output 调查报告 爆发疫情 中毒 伤害 疾病负担评价报告 疾病监测 效果防治 应急准备科学论文 病因学研究对策建议系统功能的加强人员的培训 现场流行病学的关键词 关键词之十一 标准化 Standardization 培训体制开题报告报告撰写绘图制表统计方法论文报告Poster制作教学质量评议 现场流行病学的关键词 关键词之十二 国际 国内网络 InternationalandDomesticNetwork 美国EIS澳大利亚MAE国际TEPNINET中国 CFETPCFETP网络 现场流行病学的基本要素 研究方法 科学的调查研究和逻辑推理研究对象 群体性的事件研究范围 包括所有的突发公共卫生和健康问题研究目的 查明原因 采取措施控制和解决公共卫生和健康问题研究意义 防止类似事件发生和促进健康 现场流行病学的特点 响应及时性局面复杂性边调查边处理社会性实验室支持证据 现场流行病学的特点 响应及时性事件突发性及时赴现场及时采集标本及时开展调查及时采取开展措施 现场流行病学的特点 局面复杂性解决的问题多样化原因不明性牵涉法律 或责任追究多部门合作 现场流行病学的特点 边调查边处理不能等到查因清楚后采取措施措施可经调查及时调整既要调查又要处理病因未清如何采取措施 现场流行病学的特点 社会性面对政府 公众和媒体组织发动健康教育如何纠正偏差和防止误导 现场流行病学的特点 实验室支持证据病原体分离与鉴定分子生物学实验室结果的临床和流行病学意义实验室人员与流行病现场调查结合标本的采集 保存和运送要求 实验室检测的作用 疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体 暴露因子 传播机制等的最终判定 特异性实验室检测必不可少只有在公共卫生监测和预防控制的常规工作中 不断应用实验室技术 使实验室处于良好的工作状态 才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下 启动实验项目而派上用场现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系 彼此了解工作程序 尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本 怎样采集 怎样保存和运送 因为检测结果与收集的标本质量密切相关实验室认可 依法公正 科学求真 现场流行病学工作思路 流行病学快速侦察 社会学调查流行病学控制流行病学调查流行病学再控制流行病学评价与结论 现场流行病学工作思路 报告 报告 再报告调查 分析 调查 再调查控制 评价 控制 再控制 现场流行病学调查步骤 1 确定公共卫生事件的存在2 确定诊断标准 病例定义3 核实病例并计算病例数4 描述性分析 建立病因假设5 确定高危地区 人群及其性质6 调查与检验假设 同时采取措施7 用事实数据分析和验证假设8 系统完善现场调查9 评价和完善控制和预防措施10 建议与书面报告 1 确定公共卫生事件的存在报告发病数超过平常水平可能的人为原因 当地医疗机构的快速调查访谈初步确定事件的性质2 确定诊断标准 根据目的确定病例定义实验室确诊临床诊断 与临床专家共同确定疑似诊断和 现场诊断 定义 时间 地点 人群诊断中流行病学依据的应用 在群体性疾病中作用更大3 核实病例并计算病例数 4 描述性分析 建立病因假设疾病谱 时间 地点 人群图表表示病因线索5 确定高危地区 人群及其性质根据性质重点防治区域和人群或分级措施6 调查与检验假设 同时采取措施假设可能的暴露因素 选择方法调查与找出病因或发病危险因素 同时采取措施分析资料 综合分析临床 实验室及流行病学特征与依据 7 用事实数据验证假设事实和数据分析必须符合逻辑疑似暴露因素 传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合 临床 流行病 实验结果相符8 使现场调查更系统完善补充调查进一步研究完善调查方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子 分母的质量复访9 评价和完善控制和预防措施使措施更具针对性和效率10 建议与书面报告向谁建议重点突出 层次分明 有序完整 现场流行病学调查步骤 9 评价和完善控制和预防措施使措施更具针对性和效率10 建议与书面报告向谁建议重点突出 层次分明 有序完整 现场流行病学调查 现场 现场公共卫生实际发生的场所 医院 工厂 学校 托儿所 车站 农村等与被调查对象沟通的场所汇集或交流公共卫生信息的场所 现场调查为什么绝对必须 找到了病原体并不等于解决了所有问题还要搞清楚谁处于危险中 它是怎样传播 什么条件造成流行 因素 针对哪些环节采取措施能有效防止疫情蔓延 几个概念 流行病学现场调查 涉及到描述 分析和实验流行病学等方面 是一个更广泛的概念现场调查作为流行病学学科的一大特点 是流行病学工作者不可忽视的观念和方法现场流行病学调查是主要针对疾病流行 爆发等突发性公共卫生事件展开的调查 是一个特定的概念 现场流行病学调查与科研调查的比较 现场流行病学调查与科研调查的比较 现场流行病学调查与科研调查的比较 现场流行病学调查的特点 尽快做出回应 时效性 应对各种局面 复杂性 调查控制相结合 双管性 面对公众及媒体 社会性 执法与守法 合法性 实验室支持 证据性 紧密的合作 合作性 病因 传染源或传播方式与调查控制的关系 现场调查中需注意 首要应考虑科学性同时考虑现场限制条件 社会压力和工作责任对调查人员的影响 在任何情况下 调查人员必须正确面对各种复杂问题 协调各种利益冲突 科学地提出合理的研究设计 调查结论和建议 现场调查的启动 前提条件获得公共卫生事件的相关信息信息来源公共卫生监测系统政府有关部门 如民政 公安 教育等部门 企事业单位 学校 工厂等 公民和媒体 报纸 广播 电视及网络 现场调查的启动 接获信息后初步分析信息初步确认后联系信息来源地 进一步核实及时报告有关领导得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请 现场流行病学调查目的 查明病因 或寻找病因线索及危险因素 为进一步调查研究提供依据控制疾病进一步发展 终止疾病暴发或流行预测疾病暴发或流行的发展趋势评价控制措施效果进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据培训现场流行病学调查人员 组织准备 组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务相应的专业人员组成调查组流行病学 实验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员职责分工负责人 组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员 明确各自的职责 必需的装备 调查表 调查器材现场预防控制器材采样设备 试剂现场联系资料和器材电脑 照相机和个人防护用品适合的交通工具 核实诊断 目的在于排除误诊实验室检测错误方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果 核实诊断 内容收集病人基本情况 简单描述流行收集病人症状 体征和实验室资料结合临床表现 实验室检查和流行病学资料 综合分析作出判断 确定暴发或流行的存在 敏感的疾病监测系统建立基线资料 baseline 将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因报告制度改变 监测系统调整医疗机构的快速调查诊断方法和标准的改变 建立病例定义 四项要素临床和 或实验室信息患病者的特征地点 位置的信息具体时间 举例 一所幼儿园腹泻暴发的病例 2002年4月9日 15日期间 向阳幼儿园中3 6岁而且每天有三次或多于三次稀大便或水样大便的儿童 病例定义的应用原则 简单 易用 客观分层次疑似病例 可能病例 临床诊断病例 实验室确诊病例现场调查的不同阶段早期 宽松 敏感性高 发现更多的病例 控制中期 严格 特异性高 病因研究后期 监测病例定义 监测的目的 病例定义 确诊病例 Confirmedcase 2000年5月1日 30日居住于 县的发烧并有皮疹的学龄儿童 血清学检验麻疹IgM 可能病例 Probablecase 2000年5月1日 30日居住于 县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例 Possible Suspectcase 2000年5月1日 30日居住于 县的发烧的学龄儿童 流行病学调查 1 病例定义 2004年12月20日 2005年1月25日居住西夏区镇北堡昊苑村0 15岁发热 咳嗽 卡他症状并办有皮疹的儿童 血清学检验IgM 病例定义 时间及范围 在该校内于11月15日至最后1例病例发生后的一个最长潜伏期内 流感样病例 在该校内于11月15日至12月15日 发热 体温 38 伴咳嗽或咽痛之一者 确诊流感病例 从患者呼吸道标本中分离出流感病毒 或检测到亚型特异的血凝素蛋白 或用RT PCR法 Real TimePCR法检测到特异的病毒核酸 病例定义 2005年1月25日中午12 00 晚间20 00在吴忠市利通区食用过小宋压面房制作的面条 且在食后5小时内出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等消化系统症状的病人 同时排除其它有明确感染的患病者 病例定义 人员范围 2005年4月27日11 00 11 15时之间 在该教学楼上课的7个班334同学和刚好路过游泳池的2名市民 共336人 临床症状 上述人员中 出现恶心 胸闷 头昏 头痛 心慌 呛咳以及呼吸道不适者 中毒情况 核实病例并计算病例数 目标努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单 描述性分析 三间分布 WHOwasaffected WHEREweretheyaffected WHENweretheyaffected HOWandWHY 描述性分析的目的 为探索卫生事件提供了系统的方法 并确保阐明卫生事件及其基本因素用易懂易交流的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征明确卫生事件所危害的人群 提出有关病因 传播方式及对卫生事件其他方面可供检验的假设 时间分布 关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在可能相关事件或异常情况的出现 流行曲线 定义用直方图表示在适当的间隔时间 X轴 内所发生的病例数 Y轴 按发病时间的病例频率分布图从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量 流行曲线的类型 点源传播 人 人传播 流行曲线的类型 连续源传播 间隔源传播 中国X省1998 2002年乙肝病例的每月报告数 X 地点分布 常见于居住地点工作地点活动 学校 娱乐 旅行等 地点标点地图 特殊居住地和 或暴露建筑物内部街道或邻居县 省分布 Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell GoldenSquareareaofLondon August September 1848 结果 病例三间分布情况 病例的地理分布 小学班级分布平面图及发病分布情况 1号楼33 4637 1 2号楼75 8289 0 3号楼27 3936 8 人群分布 分析患者的特征年龄 性别 种族 职业或其他任何有用的描述病例特有的特征如果发现一个特别的特征 通常会对查找危险人群提供一个线索 甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主 传播途径 高危人群认识越多 将获得更特异和准确的信息 以决定如何防治疾病 人群分布 详细描述病例组鉴别病例的共同暴露因子获得分母计算发病率比较不同人群组的发病率 建立并检验假设 目的是描述并解释相关问题综合分析临床 实验室及流行病学特征 假设可能的暴露因素 找出致病危险因素对各组之间进行比较case controlstudycohortstudy考虑因果关系 假设 假设中应包括以下几项因素危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群假设应该具备如下特征合理性被调查中的事实所支持能够解释大多数的病例 建立假设的过程中应注意 注意现场的观察始终保持开放的思维请教相关领域和专业的专家 Mill法则 病因假设常用的逻辑推断法则19世纪的一个著名哲学家1856年 逻辑系统 逻辑推断的四项法则 求同法求异法共变法排除法 求同法又称 异中求同法 即从不同的个体或资料中寻找共同的特点 1988年上海甲肝流行中 用求同法发现许多年龄 性别 职业 饮用水水源都不完全同的病人的共同特点都是生食毛蚶 同理 用求同法也可发现许多非肝炎对象的共同特点都是没有生食毛蚶 结果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素 求异法 Methodofdifference 又称 同中求异法 即从相似的事物中寻找不同的特点例如 在上面甲肝暴发调查的例子中 发现许多年龄 性别 职业 饮用水水源都相同的人中 肝炎病人与非肝炎对象的差异是生食毛蚶 表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影响因素 共变法这种方法的理论基础是因果效应的剂量反应关系如果暴露因素的剂量 水平 发生改变 则它引起的效应 发病率 也应随之改变 在实际应用还应考虑疾病的潜伏期的影响 因此 如果实际研究中观察到暴露因素与发病率的变化趋势一致 则表明两者间可能存在因果联系 例如 在上述甲肝的例子中 发现甲肝的发病率与生食毛蚶的量有相同的变化趋势 其中 两个指标的峰值之间的时间差也恰好为甲肝发病的平均潜伏期 约30天 说明两者之间有很强的关系 排除法又称为 剩余法 这种方法适用于危险因素较少而且已知的疾病 即除了已知的危险因素外很少有特例 例如 在上述甲肝暴发的例子中 已知甲型肝炎的传染途径是经饮水和饮食传播为主的肠道传染病 所以在排除了饮水污染和其它共同的饮食因素外 只有生食毛蚶没有被排除 因此它成为病因的可能性就自然而然地成立了 1964年美国 吸烟与健康报告 委员会提出的以下五条标准 关联的时间顺序关联的强度关联的特异性关联的一致性或可重复性关联的连贯性或合理性 与现有理论知识相吻合 现代公认的八条准则 1 时间顺序即符合 前因后果 的原则 是因果判定中的一个必要条件 关联强度关联强度常以相对危险度 RR 或比值比 OR 表示 当RR或OR值越大时 暴露因素与疾病之间存在因果关系的可能性越大如果设计和分析都正确 且得出的RR或OR值在2 5以上时 则按一般经验很难完全用混杂或其它偏倚来解释 可重复性指不同的研究者在不同时间或不同地点获得相同或类似的结果 且重复出现的次数越多 结果越有意义 即符合Mill法则中的 求同法 分布趋势如果暴露因素与疾病有相似的 三间分布 则结果的病因意义越大 即符合Mill法则中的 共变法 终止效应指暴露因素的消除能够带来发病率的下降 即符合Mill法则中的 排除法 这是病因关系中的一个强有力的流行病学证据 剂量 反应关系当暴露因素可以定量或分为等级时 如果发病率与其剂量之间存在明显的正比关系 则有很强的说服力 7 合理性如果有充分的临床资料 病理学或动物试验结果等生物学上的证据 即在生物学上能得到支持 则可以增强结论的可信性 8 特异性指特定的暴露总是与特定的疾病相联系 这一条件原是针对传染性疾病而提出的 对于多病因的非传染性疾病 则是非必需的条件之一 如何判断病原 Henle Koch条件在相应疾病患者中总能检出该病原体 必要病因 在其他疾病的患者中不能检出该病原体 充分病因 能从相应疾病患者中分离到该病原体 传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体 如何判断病原 实际工作中 要确定一起突发事件的致病原 从一定量的病人中分离到该种病原体大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学 流行病学特点 合理性 可以解释大部分病例分析检测结果