心律失常临床路径.doc

心房颤动介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为心房颤动（ICD-10：I48） 经导管行心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-7天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（0-30分钟）到达急诊科（0-60分钟）主要诊疗活动 描记并分析12导联心电图 询问病史 完成体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等） 必要时请上级医师会诊 如患者血流动力学不稳定，尽快予以同步直流电复律 如血流动力学不稳定的永久性房颤或电复律未成功者，应当尽快控制心室率 如血流动力学稳定，房颤持续时间小于24小时者可先控制心室率观察一段时间再决定是否复律治疗（部分房颤患者可自动复律） 如48小时房颤持续时间24小时且血流动力学稳定，可药物复律或控制心室率 如房颤持续时间48小时或时间不明且血流动力学稳定者，应当经食管超声检查排除心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后复律 如房颤持续时间大于1周且血流动力学稳定者，应当常规抗凝3周后经食管超声检查排除心房血栓后进行复律 向家属交待病情，签署相关知情同意书重点医嘱长期医嘱: 心电、血压、血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 血清心肌损伤标志物测定 血常规+电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱: 特级护理 测量记录生命体征 卧床、禁食水 心电、血压、血氧监测 抗凝治疗（按需） 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱： 吸氧（如需同步直流电复律） 静脉注射抗心律失常药物（按需） 静脉于镇静麻醉类药物（如需电复律） 同步直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 经食管超声检查（按需） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选）主要护理工作 协助患者或家属完成挂号、缴费等手续 取血并建立静脉通道，记录患者一般情况或用药 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊室（0-24分钟）住院第1-2天主要诊疗活动 评价病史及基础病 必要时联系收入相关科室 电解质紊乱、感染等诱因（病因）或无手术指征采用“药物治疗流程” 符合导管消融适应证的房颤采用“EPS+RFCA流程表” 查找病因、危险分层 确定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需真诊治方案，并获得知情同意签字 确定患者是否需要进行经导管电生理检查及消融术 完善术前检查重点医嘱长期医嘱: 特级护理 卧床 心电、血压、血氧监测 吸氧 抗凝治疗（按需） 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱： 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查长期医嘱: 二级护理 心电、血压、血氧监测 抗凝治疗临时医嘱： 描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏（UFCT或MRI）（按需） 抗心律失常药物（按需） 经食管超声检查主要护理工作 特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化） 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第2-3天（手术日）住院第4-5天主要诊疗工作 术后观察血压、心率和心电图变化以及有无心脏压塞、气胸、血管并发症的发生，有并发症发生则及时处理 术后伤口观察 术后给予抗菌药物 EPS+RFCA术后患者有置入永久性心脏起搏器指征，转入“永久性心脏起搏器置入术流程”如果患者符合出院条件： 通知出远处 通知患者及家属出院 将出院总结交给患者 向患者交代出院后注意事项、定期复查项目和日期 告知随访相关内容及联系方式 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱: 今日行EPS+RFCA术 EPS+RFCA术后护理 卧床 心电、血压监测 吸氧 抗凝治疗 预防性应用抗菌药物2天临时医嘱： 继续调整抗心律失常药物（按需） 描记12导联心电图 超声心动图（必要时）长期医嘱: 出院医嘱 出院带药：抗凝治疗；继续抗心律失常药物（按需） 顶起复查主要护理工作EPS+RFCA术中如穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫2-4小时，平卧4-6小时后可下地活动 帮助病人办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名房性心动过速临床路径表单适用对象：第一诊断为房性心动过速（ICD-10：I47.101）行经导管心内电生理检查及消融治疗（EPS+RFCA）（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 病历号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-7天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（0-30分钟）到达急诊科（0-60分钟）住院第7-10天主要诊疗活动 描记12导联心电图 评价心电图 询问病史 检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估根据患者病情，向患者家属交代可能的风险、所需抢救措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉或深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定，若没有禁忌，即刻予以同步直流电复律 如血流动力学尚稳定，可予抗心律失常药物复律或暂时观察，心室律过快时可应用药物控制心室率 向家属交待病情，签署相关知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次向家属交待病情和治疗措施，签署相关知情同意书 准备收入相关科室 洋地黄过量，代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因（病因）或无手术指征采用“药物治疗流程” 符合导管消融适应证的房颤采用“EPS+RFCA流程表” 密切观察患者血流动力学和心室率情况重点医嘱长期医嘱: 吸氧 心电、血压和血氧监测临时医嘱: 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定 血常规、电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱: 一级/特级护理 每小时测量记录生命体征 卧床、禁食水 心电、血压、血氧监测 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱： 麻醉机吸氧（如需同步直流电复律） 静脉给于麻醉类药物（如需同步电复律） 同步直流电复律（按需） 描记12导联心电图（转复后） 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需）长期医嘱: 一级/特级护理 卧床 心电、血压、血氧监测 吸氧 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱： 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查主要护理工作 协助患者或其家属完成挂号、交费等手续 取血并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药 一级/特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化） 一级/特级护理 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）住院第3-4天主要诊疗活动 上级医师查房 分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估 制定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交待可能的风险，如需诊治方案，并获得家属的知情同意签字 确定患者是否需要进行电生理检查+经导管消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药物 术后观察血压、心率和心电图变化以及有无心脏压塞、气胸、血管并发症的发生，有并发症发生则及时处理 术后穿刺部位观察 术后给予抗菌药物 EPS+RFCA术后患者有置入永久性心脏起搏器指征，转入“永久性心脏起搏器置入术流程”重点医嘱长期医嘱: 二级护理 心电、血压、血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 Holter（按需） 心脏CT或MRI（按需） 抗心律失常药物（按需） 经食管超声检查（按需）长期医嘱: 二级护理临时医嘱： 明日局麻下行EPS+RFCA术 备皮 手术前晚可口服镇静药物 继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱: 今日行EPS+RFCA术 EPS+RFCA术后护理 卧床 心电、血压监测 吸氧 血小板活化剂或抗凝治疗 术前预防性应用抗菌药物临时医嘱： 继续调整抗心律失常药物（按需） 描记12导联心电图 超声心动图（必要时）主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫2小时，平卧4-6小时后可下地活动穿刺动脉，术后加压包扎，可延长至8小时，平卧12小时后可解除包扎病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第4-5天住院第5-6天（出院日）主要诊疗工作 安排术后相关检查 术后向患者交待注意事项 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后血小板活化剂或抗凝治疗 术后继续给予抗菌药物 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院如果患者符合出院条件： 通知出远处 通知患者及家属出院 将出院总结交给患者 向患者交代出院后注意事项 告知随访相关内容及联系方式 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱: 心电、血压监测 血小板活化剂或抗凝治疗临时医嘱： 换药1次（EPS+RFCA术后6小时解除包扎，局部听诊有无杂音） 预防性抗菌药物 继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱: 出院医嘱 出院带药：血小板活化剂或抗凝治疗；继续抗心律失常药物（按需） 定期复查主要护理工作o 心理及生活护理o 配合医师伤口换药o 指导并监督患者术后的治疗与活动 帮助病人办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名二、病态窦房结综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为病态窦房结综合征（ICD-10：I49.5） 行永久心脏起搏器置入术(ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-10天时间到达急诊科(适用于急诊临时起搏)住院第1-2天住院第1-3天(术前日)主要诊疗工作 描记心电图 持续心电监测 病史询问、体格检查 血流动力学评估 请心血管专科医师会诊 制定治疗方案 向患者家属交代病情和治疗措施，签署“临时起搏器置入术”知情同意书 上级医师查房 确定诊疗方案 明确适应症 心律失常“常规治疗” 评价全身及心脏情况 调整水电酸碱平衡 改善心功能 上级医师查房 确定治疗方案 心律失常“常规治疗” 起搏器置入术前准备 向患者及家属交代病情和治疗措施、签署“知情同意书”、“自费协议书” 选择适当的起搏装置重点医嘱长期医嘱: 预防应用抗菌药物(酌情) 持续心电监测临时医嘱: 心电图 血常规 凝血功能 感染性疾病筛查 拟局麻下临时起搏器置入术 备皮 建立静脉通路长期医嘱: 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防应用抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 心电图，Holter 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖 感染性疾病筛查 X线胸片 超声心动图长期医嘱: 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防应用抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 心电图 拟明日局麻下行起搏器置入术 备皮 建立静脉通路主要护理工作 协助患者或家属完成挂号、交费手续 静脉取血 建立静脉通路 备皮 协助患者或家属完成“入院手续” 静脉取血 宣教 心理和生活护理 协助医师评估实验室检查 备皮 建立静脉通路、输液病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-4天(手术日)住院第5-6天(术后第1-2天)住院第7-10天(术后3-6天，出院日)主要诊疗活动 置入永久性心脏起搏器 监测生命体征 预防感染 监测起搏器工作情况 观察切口情况 预防并发症 上级医师查房 诊疗评估 完成上级医师查房记录 起搏器术后治疗 预防手术并发症 拆线或预约拆线时间 观察切口情况 通知出院处 通知患者及家属出院 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期 将“出院记录”副本交予患者 如患者不能如期出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱: 今日局麻下行起搏器置入术 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防性应用抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 术前禁食 心电图长期医嘱: 心律失常护理常规 二级护理 普食 预防性应用抗菌药物 持续心电监测临时医嘱： 心电图 24小时动态心电图 超声心动图 换药 X线胸片 起搏器测试+程控出院医嘱: 出院带药 门诊随诊 拆线或预约拆线时间 出院前心电图主要护理工作 宣教 沙袋局部加压6-8小时 术后平卧12-24小时 心理和生活护理 切口护理 宣教 心理和生活护理 切口护理 指导术后活动 预防教育 出院准备指导 帮助患者或家属办理离院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名持续性室性心动过速临床路径表单适用对象：第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203） 行电生理检查+经导管消融术(EPS+RFCA)(ICD-9-CM3:37.26+(37.34/37.94)患者姓名： 性别： 年龄： 病例号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日6-10天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科(0-10分钟)到达急诊科(0-30分钟)到达急诊科(0-24小时)主要诊疗工作 描记12导联心电图 评价心电图 询问病史 检查生命体征，体格检查 完成血流动力学评估 根据患者病情，向家属交代可能的风险、所需抢救措施(包括直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等)，并获得家属的知情同意签字 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定，出现意识丧失，则迅速给予直流电复律 如果血流动力学尚稳定，未出现意识丧失，可等待会诊后决定治疗措施 如患者出现休克症状，但意识尚清可给予镇静药物后电复律 向家属交代病情，签署相关知情同意书 评价病史及基础病，分析各项化验结果 再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书 准备收入相关病房 AMI/一过性缺血采用“PCI流程表”特发性室速采用“EPS+RFCA流程表” 需要置入ICD采用“ICD置入术流程表” 电解质紊乱、药物中毒等诱因或无手术指征采用“药物治疗流程” 密切观察患者心律情况重点医嘱长期医嘱: 吸氧 心电、血压和血氧监测临时医嘱: 描记12导联心电图 血清心肌标记物测定 血常规+电解质 动脉血气分析 凝血功能长期医嘱: 特级护理每小时测量记录生命体征 卧床、禁食水 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 麻醉机吸氧(如需直流电转复) 静脉予麻醉药物(如需直流电复律) 直流电复律(按需) 描记12导联心电图 静脉应用抗心律失常药(直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选)长期医嘱: 特级护理 卧床 心电、血压和血氧监测 吸氧临时医嘱： 口服/静脉抗心律失常药物 针对异常化验指标进行复查主要护理工作 协助患者或家属完成挂号、交费等手续 取血、并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药 特级护理 准确记录治疗过程(时间、病情变化) 特级护理 准确记录治疗过程(时间、病情变化)病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第2天住院第3天(术日)主要诊疗工作 上级医师查房 分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意书 确定患者是否需要进行电生理检查+经导管消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药 术后ECG 术后伤口观察 术后给予抗菌药物 EPS+RFCA术后患者有置入ICD指征，转入“ICD置入术流程”重点医嘱长期医嘱: 二级护理 心电、血压和血氧监测临时医嘱： 描记12导联心电图 Holter(按需) 心脏(MRI)(按需) 抗心律失常药(按需)长期医嘱: 二级护理临时医嘱： 明日局麻下行EPS+RFCA术 术区备皮 术前晚可口服镇静药物 继续调整抗心律失常药(按需)长期医嘱: 今日行EPS+RFCA手术 EPS+RFCA术后护理 卧床 心电、血压检测 吸氧 预防性应用抗菌药物2天临时医嘱: 继续调整抗心律失常药(按需) 描记12导联心电图主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理和生活护理 指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如 穿刺动脉，术后加压包扎，沙袋压迫8小时，平卧8-12小时，24小时后解除包扎 穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4小时，平卧8-12小时后可下地活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天（出院日）主要诊疗工作 术后伤口观察 术后预防性给予抗菌药物 安排术后相关检查 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院重点医嘱长期医嘱: 卧床 心电、血压监测 临时医嘱： 换药一次(EPS+RFCA术后24小时解除包扎，局部听诊有无杂音) 预防性抗菌药物 继续使用抗心律失常药(按需)出院医嘱: 出院医嘱 出院带药：继续使用抗心律失常药(按需)主要护理工作 配合医师伤口换药 办理出院病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6-9天主要诊疗工作 术后伤口观察，换药等相关治疗 术后给予抗菌药物 安排术后相关检查 术后给予抗菌药物 行ICD置入患者进行术后检查(包括X线胸片、Holter、术后ICD程控) 住院第6天可评估ICD置入术的患者是否可以出院 术后检查评估 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱: 全麻下ICD置入术后护理 一级护理 卧床 心电、血压监测 预防性抗菌药物临时医嘱: 换药一次(行ICD置入术者晨起解除加压包扎，局部换药) 继续调整抗心律失常药 心电图长期医嘱: 全麻下ICD置入术后护理 一/二级护理 预防性抗菌药物(术后共用3天)临时医嘱： 调整抗心律失常药 X线胸片 Holter 术后ICD程控出院医嘱: ICD置入术的患者出院(或住院第9天拆线后出院) 继续使用抗心律失常药 住院第9天伤口拆线、换药主要护理工作 配合医师伤口换药 协助患者完成相关检查 办理