地震与挤压综合征.doc

地震与挤压综合征钟河江 杨天德（第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037）摘要：地震是不可预测的自然灾害，常引起大量的挤压综合征。地震后早期死亡率与坠落废墟引起的直接创伤有关，而挤压综合征是后期死亡率增加的主要因素。挤压综合征是危及生命的事件，及早营救和静脉液体复苏、碱化尿液、透析治疗、早期转移和及时地重症监测治疗可提高患者的生存率。关键词：地震；挤压伤；挤压综合征；急性肾功能衰竭Earthquakes and crush syndromeZhong Hejing，Yang Tiande(Department of Anesthesiology，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)Abstract: Earthquakes are the most unpredictable natural disasters and often produce many cases of crush syndrome. After earthquakes, direct trauma as a result of falling debris is associated with a high early fatality rate, while crush syndrome causes delayed mortality. Crush syndrome is a life threatening event. Early extrication and sufficient intravenous fluid resuscitation, alkalinization of urine, dialysis treatment, early transportation and immediate intensive care therapy would have improved the survival rate.Key words: Earthquake, Crush syndrome, Acute renal failure在众多的自然灾害中，地震是自然灾害之首，可造成大量人员伤亡。然而，目前对于地震预测仍是一个世界性科学难题。在地震后，除直接创伤引发早期死亡之外，位居第二位的死亡原因就是挤压综合征1。强烈地震造成大量人群被困于倒塌的建筑物下，常发生大量挤压综合征，为救治工作带来困难。及时营救和早期液体复苏对预防挤压综合征合并急性肾功能衰竭具有关键性作用，及时转移伤员、透析治疗和重症监测是在挤压综合征治疗中具有重要作用。1挤压综合征挤压综合征是指肌肉丰富的肢体（特别是下肢）或躯干被倒塌的工事、建筑物或其他重物长时间挤压、受伤肢体自压或缚扎止血带时间过长，使受压缺血部位的肌肉受到破坏，在解除挤压之后发生以急性肾功能衰竭为主要临床表现的综合征群。1944年Bywaters观察了伦敦大轰炸中从倒塌建筑物中幸存的伤员，首先对挤压综合征进行了详细的描述。受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。进一步发展则出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭。早期诊断和治疗挤压综合征对降低发病率和死亡率有重要作用。在中国唐山大地震，所有伤员中有25%发生了挤压综合征。在日本神户地震中，收治住院的伤员有13.8%发生挤压综合征，其中有近半数的伤员发生急性肾功能衰竭2。挤压伤综合征在婴幼儿及老年人群中发生率低，而在青状年中发生率偏高，这可能是因为青状年肌肉丰富，而且在地震中青状年幸存的机会较大3。挤压综合征的结局不仅取决于外界作用因素，而且也取决于受压部位发生的病理过程，也与机体对创伤的反应性有关。影响挤压综合征结局的主要因素包括压迫力量、面积、作用时间、周围环境温度、有无新鲜空气等。及时正确地组织营救可大大降低这些因素对挤压综合征发生率的影响，但总的被困时间有时不能反映损伤的严重程度或可能发生的并发症4。挤压综合征的进一步发展取决于创伤、神经-内分泌系统反应、疼痛刺激、血液和淋巴循环障碍。挤压综合征因病情危重，常合并多器官功能衰竭，其中合并肾功能衰竭的发生率最高，如不积极抢救治疗，病死率可高达到50%。除急性肾功能衰竭外，挤压综合征可引起脓毒症、ARDS、DIC、出血、低血容量性休克、心衰、心律失常、电解质紊乱及心理创伤等问题。因此，在抗震救灾过程中，对于挤压综合征的病理生理及救治措施，不仅要求创伤专家及肾病学家要全面掌据，而且对于所有可能接触挤压伤患者的救援人员均要有所了解5，这才能有效地降低地震后挤压综合征患者的死亡率。2现场急救与早期处理地震后及时搜寻和营救相当重要，即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍有可能获救6,7。很多伤员可能已经出现了挤压综合征，因此必须迅速采取措施，从发现被困伤员开始就要积极预防肾脏及其他系统的并发症。由于长时间掩埋，伤员已处于脱水状态，当压力解除后，液体可迅速进入肌肉间隔，造成进一步的液体丢失，加重低血容量性休克。另外，由于坏死肢体发生再灌注，细胞内的钾离子通过受损肌细胞膜释放到全身血液循环中，使血钾骤然升高，产生高钾血症，可诱发心脏停跳，这种情况可迅速发生，有时伤员在被解救2h后就可发生。同时，在营救过程中，具有肾毒性的肌红蛋白可从损伤的肌细胞中释放入血液循环，可诱发急性肾功能衰竭8。通过早期积极的处理，挤压综合征的并发症是可以预防的9。早期液体复苏是预防并发症的关键，尤其是在最初6h内，在伤员被救出之前进行液体复苏会更好，这样可预防急性肾功能衰竭5,10,11，液体应首选等渗盐溶液（0.9% NaCl）。当在废墟中发现被困伤员时，立即清理呼吸道，吸氧，尽可能在其四肢找到一条可用静脉，建立静脉通道以11.5 L/h（或1015ml/kgh）速度输入等渗盐水，静脉输液应在整个营救过程中持续进行。若营救时间较长，则应对补液量进行相应调整。当静脉通道无法建立时，可通过骨内输液给予液体复苏12。另外，如果无法对患者进行液体复苏，在解除压力之前，可用止血带捆绑受压肢体，直到能进行液体复苏8。被困伤员解救出后，立即检查生命体征，确定创伤类型，受压肢体给予制动，受伤肢体不应抬高，不作任何按摩与热敷，局部可进行冷敷。对于挤压伤的伤员，应例行检查是否有小便排出。如条件允许，应留置导尿管（尤其对于意识丧失和/或有骨盆及腹部外伤的伤员），以确定尿量。对于少尿或无尿伤员，查找引发低血容量原因。如有活动性出血，立即进行止血，同时进行输血、输液。但应注意，在没有排除合并有高钾血症及急性肾功衰竭前，切忌输入含钾溶液。对骨筋膜间室综合征患者，因有大量液体渗出到病灶，应输入更多液体。对于有尿患者，即使尿量很少，静脉补液仍应维持在1L/h，此阶段最好采用低渗盐水进行补液。在第二组或第三组低渗盐水中可加入50mEq碳酸氢钠（通常第一天总量为200300 mEq）5，以碱化尿液，使尿液pH值保持在6.5以上，预防肾小管内肌红蛋白及尿酸沉积，同时可纠正酸中毒，有利于降低血钾。若尿量超过20ml/h，可在液体中加入20%甘露醇50 ml（甘露醇12g/kgd，总量120g，输入速度控制在5g/h），加入甘露醇不仅可以利尿，也可以降低筋膜腔室内压力10,13。但要注意不能将甘露醇用于无尿患者。患者理想的尿量应300ml/h。治疗反应良好的75kg成年人，静脉输液量可达每天12L（其中应含46L碳酸氢钠）。对于体重较轻或更重的患者，应根据体重调整液体输入量。通常情况下，输入量应远大于尿量。挤压综合征患者的大量体液会蓄积在受损的肌肉组织，其可能超过4L。因此保持体液出入量的正平衡很重要，入量可在过去24h总的液体丢失量基础上增加44.5L。本方案可持续到肌红蛋白血症消失（临床上以尿液颜色正常为终点），通常出现在创伤后3天左右5。此后，可逐渐减少液体的输入量。每位患者的治疗反应存在差异，液体的给予量应根据患者的临床进程或中心静脉压监测进行个性化治疗。如缺乏足够人员对患者进行观察和监护，则应适量减少甘露醇-碱性液的入量（如每天6L），特别对于排尿困难的老年患者，应更加谨慎，以免引起医源性容量超负荷。对于尿量不足的患者为防止高容量，应进行密切监护，如果有条件，应尽快进行透析治疗。3伤员转移强烈地震可引起受灾地区的水电供给系统及其它的重要基础设施遭受严重破坏，医院也受损严重，并且余震可能引起这些设施进一步发生损坏，所以在地震区域对挤压综合征及急性肾功能衰竭的患者进行治疗是不可取的，应将伤员转移到震区外安全的地方进行进一步诊治。由于地震造成灾区的交通、电力、通信及供水系统等严重破坏，给转移工作造成很大困难。当公路、铁路转移困难时，应通过船、直升飞机或客机进行转运14。对于严重挤压综合征患者，在转移之前，可口服或经直肠给予钾离子结合剂（如阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠），以防止在转移过程中发生致命的高钾血症5。4手术治疗筋膜切开术是挤压综合征患者最常应用的外科治疗手段，这不仅能起到减压作用，而且可改善受伤肢体局部及远端的血供，为挽救损伤肢体提供最佳机会，在挤压综合征的治疗中起重要作用。临床上将筋膜腔内压力35mmHg作为决定进行筋膜切开术的指标，然而，在地震灾害后，一般缺少检测筋膜腔内压力的设备，因此，常将损伤肢体远端动脉搏动消失作为反映筋膜腔内压增高的一个简单易行的临床指征，挤压综合征的发生、预后与手术切开减压时机有关，只要确诊，应立即手术，越早越好。根据解剖关系分别打开每个受累筋膜室，皮肤切口与筋膜切开一致，注意其它筋膜室如处于高压状态均应切开减压。由于伤口张力大，无法作一期缝合，可用开放的方法加盖无菌纱布，以后作二期缝合。筋膜切开术犹如一把双刃剑，在减压的同时，也留下一个开放性伤口，加重出血、体液丢失、恶化凝血功能，易并发感染、脓毒症甚至死亡11,15。Sever等15对土耳其马尔马拉地震中379例筋膜切开术进行了回顾性研究，发现筋膜切开术与脓毒症的发生率及死亡率相关，故认为筋膜切开术是禁忌的。然而，在2003年的土耳其宾格尔地震中，急性肌肉挤压筋膜间隙综合征的70%患者几乎常规进行了筋膜减压术，其中81%发生了与伤口相关的脓毒症16。Matsuoka等17回顾了1995年日本阪神地震中挤压伤治疗的结果，发现筋膜切开术并不能有效改善最后的临床结果。所以，地震引起的挤压伤患者中，不是所有病例都需切开减压，对于受伤肢体血运良好，骨筋膜室张力不高，损伤肌肉无明显坏死的患者没必要进行预防性筋膜切开术，只有当肢体远端动脉搏动消失并在排除动脉损伤及全身性低血压的情况下才考虑手术处理12。地震后由于伤员较多，决定是否进行筋膜减压术有一定难度，并且精确诊断方法较为费时。Duman等18认为当怀疑伤员存在骨筋膜间室综合征时就应进行筋膜切开术。另外，截肢也是挽救生命的必要手段，对肌肉已坏死的肢体一旦出现肌红蛋白尿或其它早期肾功能衰竭征象，应果断进行截肢手术。5急性肾功能衰竭与透析治疗肌肉损伤引发急性肾功能衰竭是挤压综合征死亡的主要原因19。在地震灾害营救过程中，营救人员及医疗人员应注意受挤压伤的伤员有无明显的急性肾功能衰竭的征兆，其症状和体征包括厌食、恶心、呕吐及尿量减少等。在急救医疗站、急诊室或医院中，实验室检查应包括血红蛋白、血清钾、尿素氮、肌酐、肌酸磷酸酶等。然而，地震后伤员较多，且基础设施遭到严重破坏，完善所有伤员的实验室检查是很困难的，由此实验室检查应主要针对有明显挤压伤的患者3。对于合并严重急性肾功能衰竭的挤压综合症患者，透析是最有效的挽救生命的方法。肾内科医师和重症监护人员应按透析的指征进行透析，包括：氮质代谢产物潴留，BUN100mg/dl或血肌酐8mg/dl；血钾7mEq/L；酸中毒时pH7.1或者HCO310mEq/L；肾功能衰竭的临床症状。即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征。在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也可考虑进行预防性透析20。由于腹膜透析对溶质（特别是钠离子等小分子物质）清除慢，因此只要有条件，都应该首选间歇性血液透析。在透析过程中需输注血浆或白蛋白、新鲜全血，以避免发生低血压，促使肾功能及时恢复。地震后因基础设施损坏，专业人员缺乏，血管通路导管缺乏等都可导致血液透析无法实施。在这种情况下，应当考虑其他的透析方法。如应用动-静脉血液透析，其不需要转动系统、泵及电力，在地震等大灾害情况下较为实用9。腹膜透析操作技术简单，不需要电力及其它复杂设备，并且可以迅速启动。然而，腹膜透析不能用于腹部或胸部创伤患者。在土耳其马尔马拉地震期间，间歇性血液透析是最常用的透析方法，共有462例患者使用，而连续性肾替代治疗和腹膜透析分别仅有34例和8例患者21。患者发生循环和/或呼吸衰竭、接受过腹部手术和/或腹腔引流、腹部皮肤感染、肠梗阻导致腹胀、过度肥胖、主动脉瘤等情况时不宜透析。6电解质紊乱挤压伤患者常发生电解质紊乱，其中发生率最高且最致命是高钾血症。在伤员被营救后的几小时内即可发生高钾血症，并随肾功能衰竭进一步发展。很多伤员因高钾血症导致的心脏停跳而死于灾难现场、转运途中或入院后不久9。因此在现场抢救过程中应避免使用含钾溶液22。血清钾离子水平应每日检测34次，并进行心电图监测，重点观察对心肌的损害，特别是严重创伤患者，其发生高血钾症的风险高于轻创伤患者。一旦出现高血钾症，可用25%葡萄糖300ml 加胰岛素25U作为紧急处理，可促使血清钾转移到细胞内。低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。因为低血钙的原因是横纹肌溶解过程中钙沉积于肌肉组织，在恢复期这些钙会再次释放入血，过分积极的补钙可能增加高钙血症的风险。挤压伤患者常常需要输血，枸橼酸中毒极可能导致低钙血症，因此输入库存血或血制品时应及时补钙。另外含钙溶液不可与碳酸氢溶液共用一个输液管道。7小结目前对于地震的预测仍存在较大困难，在地震时能效降低伤亡的最好防治措施就是提高建筑物抗震质量5，在地震后减少死亡人数的最重要的措施就是对挤压综合征及相关的急性肾功能衰竭进行有效地治疗。为应对突如其来地震灾难，防震知识教育和制定详尽的救治手册相当重要。及时营救伤员，早期积极的液体复苏、碱化尿液、透析治疗、维持水电解质平衡和针对性地进行外科手术，以及组织伤员及时转移，给予重症监护治疗等均可有效地提高地震后挤压综合征患者的生存率。参考文献1.Vanholder R, Van Biesen W, Lameire N, et al. 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