极度早产儿的全静脉营养.doc

极度早产儿的全静脉营养期别：第九卷，第四期作者：林口长庚儿童医院新生儿科 黄基家、周怡宏来源：极度早产儿出生后的营养需求，目的是希望能达到子宫内胎儿的成长速率。本篇文章将依序讨论全静脉营养中各个成份，给予之重要原则，其最低、最高及最适当的给予方式及讨论在极度早产儿给予全静脉营养的安全性及有效性。希望能提供新生儿医疗工作同仁对此一特殊营养治疗的完整认识。一、 胺基酸Protein accretion才能反应出身体内真正营养状态的指针，而不只是体重增加而已。Protein accretion意味着真正的成长，而体重增加只不过反应出身体内水分的滞留。会影响蛋白质代谢及accretion的因素包括蛋白质摄取的质与量、能量摄取、潜在性疾病及药物。1. 蛋白质的量(Protein Quantity)大致上来说，极度早产儿静脉滴注11.5 g /kg/d的胺基酸，可以避免蛋白质的分解。蛋白质摄取量的上限是多少呢？若以达到胎儿子宫内成长速率的蛋白质沉积量来看，700-1000克的极度早产儿需要3.85g/kg/d的胺基酸，才能提供protein accretion；而对于小于700克的早产儿，胺基酸的需要量就要高一些。2. 蛋白质的质(Protein Quality)在1960及1970年代，蛋白质的成份是Caseine hydrolysates，给予这种胺基酸溶液，易导致酸中毒及hyperammonemia。在1980年代，胺基酸溶液改良成用Crystalline胺基酸混合物，可以产生和同周数早产儿喂母奶后血中相当的胺基酸浓度。这种新配方已经有效改善体内氮的平衡及维持正常血中BUN (blood urine nitrogen)浓度。3. 极度早产儿胺基酸的早期给予目前很多的研究显示，极度早产儿在出生后12天给予全静脉营养是安全的。至少给予11.5 g/kg/d的胺基酸，可以使得蛋白质的破坏及合成趋于平衡；超过此量，蛋白质给予愈多，就愈能增加蛋白质的储存。4. 胺基酸中毒胺基酸不耐症可能会出现hyperammo-nemia, azotemia及metabolic acidosis，目前并不清楚这些血液中生化值的改变能否真正反应出蛋白质中毒的指针；因此，需进一步发展出更准确的方法以侦测蛋白质中毒的现象。5. 能量摄取及胺基酸代谢早产儿在接受相同的蛋白质摄取量时，随着能量摄取愈多(最高可达100-120 kcal /kg/day)，蛋白质accretion速率提高。相对来说，当能量摄取低于50-60 kcal/kg/day时(尤其是低于30-50 kcal/kg/day)，蛋白质accretion rate却无法呈现等比例的增加。对于一个极度早产儿来说，胺基酸摄取量是2 g/kg/d的最低能量摄取量是50 kcal/kg/d，而胺基酸摄取量是3 g/kg/d的最低能量摄取量是60 kcal/kg/d，而这种能量需求可以用葡萄糖10 mg/kg/min来达到此需求。6. 极度早产儿蛋白质的给予方针：a.大部份极度早产儿可以在第一天早期给予静脉胺基酸滴注，以避免蛋白质分解，而最低的蛋白质摄取量是1-1.5 g/kg/d，超过此量，身体内就会出现蛋白质沉积现象。b.大部份的极度早产儿可以在第一天接受静脉滴注胺基酸2 g/kg/d，但是这种计划对于一些生命现象不稳定的新生儿须加以调整，特别是高度怀疑感染，肝衰竭或接受高剂量类固醇病人。c.蛋白质给予须逐日增加至3.7-4 g/kg/d，以达到胎儿内蛋白质储存速率。d.须有更精确的指针以侦测蛋白质中毒的现象，侦测早期给予胺基酸是否安全或有效及早期给予蛋白质对于长期生长发育的影响。二、葡葡糖葡萄糖是胎儿及新生儿早期主要的能量来源。1. 最低葡萄糖摄取量极度早产儿足以应付基本代谢需求的最低葡萄糖摄取量是6 mg/kg/min；在临床上，极度早产儿第一天给予葡萄糖，常常会出现高血糖的现象，发生率约20-85%；而高血糖的原因是因为外围组织及肝脏出现insulin resistance。临床上对于高血糖的处理方式a. 降低点滴葡萄糖滴注量，直到高血糖改善或是因降低葡萄糖浓度以致于形成低张溶液。b. 给予静脉滴注胺基酸，可增加内生性胰岛素分泌以降低葡萄糖浓度。c. 给予胰岛素治疗以降低高血糖或是藉以提高静脉滴注葡萄糖量。2. 最高葡萄糖摄取量葡萄糖给予量的上限和最大葡萄糖氧化能力(oxidative capacity)有关；超过此量，多余的葡萄糖不再供应身体内能量需求，却转化成脂肪；身体内葡萄糖转化成脂肪是一种能量不足的过程，这种过程会增加身体内能量及氧气的消耗及增加二氧化碳的产生；而增加二氧化碳的堆积，会恶化先前存在的肺部疾病。最高葡萄糖给予速率约12-13 mg /kg /min，若有同时给予脂肪，则葡萄糖给予量可降低；目前并没有好的实验室方法以侦测最大葡萄糖氧化能力，最好的指针是根据葡萄糖给予量，特别是有无法解释的二氧化碳堆积时，要考虑此可能性。3. 极度早产儿葡萄糖的给予方针a.起始葡萄糖给予量约6 mg/kg/min，只要没有出现高血糖，可以慢慢增加至10-12 mg/kg/min。b.若静脉葡萄糖滴注量少于3-4 mg/kg/min仍出现高血糖，可考虑给予滴注胰岛素0.5 Mu/kg/min；接着调整点滴葡萄糖浓度以维持血中葡萄糖浓度介于80-120 mg/Dl之间。c.最高葡萄糖滴注量应少于12-13 mg/kg/ min，及注意是否有无法解释的二氧化碳堆积现象。三、脂肪对足月新生儿来说，脂肪占身体能量的40-50 %；脂肪在脑部发育占了重要角色，因为脂肪酸对于myelin形成，神经之成长及网膜发育是不可或缺的。1. 最低脂肪摄取量给予最低脂肪摄取量的目标在于防止必须脂肪酸缺乏及应付基本能量需求；linolic及linolenic acid二者对脑部发育占有重要角色，因此避免二者的缺乏是很重要的。极度早产儿若没有在出生后72小时内给予脂肪，则可能会出现必须脂肪酸缺乏；若能给予静脉点滴滴注至少0.5-1 g/kg/d的脂肪，则可避免出现必须脂肪酸缺乏的现象。2. 最高脂肪摄取量极度早产儿最高脂肪摄取量受到二个因素影响：清除血浆中脂肪的能力及脂肪所造成的毒性。美国小儿科医学会建议最高静脉点滴滴注脂肪速率为0.25 g/kg/hr。而一般临床上给予方式是每天慢慢增加脂肪静脉滴注量，最高达3 g/kg/d。一般建议最高血浆中triglyceride浓度是小于150-200 mg/Dl；血浆中清除脂肪的能力取决于肝脏外组织微血管内皮细胞中lipoprotein lipase的活性、肝脏中微血管内皮细胞hepatic lipase活性及lecithin cholesteral acyltransferase的活性。这些酶的活性会随着出生周数减少而递减。而Lipoprotein lipase及hepatic lipase是血中清除lipoprotein triglyceride主要的酶，这二种酶的活性会因给予低剂量heparin而诱导。血浆中triglyceride提供一个合理的指针以侦测肪清除速率，极度早产儿更要密切追踪。对于怀孕周数小于26周或是极度早产儿出现脂肪不耐症时，考虑给予静脉滴注heparin。脂肪清除速率和每小时滴注脂肪的速率有关，因此把每天给予脂肪量在24小时期间滴完，此时脂肪清除速率最大；目前并没有证据显示逐日增加脂肪的滴注量可以促进脂肪清除速率。极度早产儿太早或太快给予静脉滴注脂肪，须注意可能出现的并发症及毒性，包括脂肪不耐症、增加血中游离胆红素浓度、影响肺功能、增加慢性肺病的危险性及干扰免疫功能及血小板功能。静脉滴注脂肪会分解成游离脂肪酸(FFA)，游离脂肪酸堆积后，会使得胆红素从白蛋白自结合状态中游离出来；Brans等人对800到1500克的早产儿在出生后4天内给予静脉滴注4 g/kg/d脂肪，发现在直接型及间接型胆红素的值并没有差异。目前认为FFA / albumin ratio大于5，胆红素才比较容易自白蛋中游离出来。Spear等人的研究发现增加静脉脂肪滴注量，FFP/albumia ratio会慢慢增加，但对大部分早产儿来说，滴注量小于3.25 g/kg/d并不会导致FFP / albumin ratio大于4，因此并不会造成血中非结合胆红素增加