甲状腺增生 结核.doc

甲状腺、甲状腺囊肿、甲状腺瘤、甲状腺结节、桥本氏病、甲状腺炎、甲状腺肿大（）甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。当你发现颈部增粗或有肿块时，即使没有什么不适的症状，也应想到是否发生了甲状腺肿大或其他甲状腺疾病。此时应及时去医院就诊。甲状腺相关疾病知识：甲状腺、甲状腺肿大 甲状腺囊肿、甲状腺瘤、桥本氏病、甲状腺炎、（）甲状腺增生 甲状腺增生实际上就是非毒性甲状腺肿，亦称单纯性甲状腺肿，是由于甲状腺素分泌不足，促使TSH分泌增多引起的甲状腺肿大。根据地理分布可分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿以远离海岸的内陆山区和半山区多见，人群中约有10以上的人患有该病，其发病人数是散发性的10倍以上。 病因和发病机制：地方性甲状腺肿的主要病因是缺碘，由于饮水及土壤中缺碘，人体碘摄入不足，导致甲状腺素的合成减少，出现轻度的甲状腺功能低下，通过反馈机制使垂体TSH分泌增多，使甲状腺滤泡上皮细胞增生肥大，因而甲状腺肿大，同时摄取碘的功能增强，提高甲状腺合成分泌甲状腺素的能力，使血中甲状腺素恢复到正常水平，这时增生的上皮逐渐复旧到正常。如果长期持续缺碘，一方面滤泡上皮持续增生，另一方面所合成的甲状腺球蛋白不能充分碘化，不能被上皮细胞吸收利用，从而堆积在滤泡内，使滤泡腔显著扩大，这样使甲状腺进一步肿大。 机体对碘或甲状腺素需求量的增加（例如青春期、妊娠期、授乳期），使机体内甲状腺素相对缺乏，也可招致甲状腺肿。此外有些物质可使甲状腺素合成过程的某个环节发生障碍，也是引起甲状腺肿的附加因素。如长期摄入大量钙，不仅影响碘在肠的吸收，还能使滤泡上皮的细胞膜钙离子增加，抑制甲状腺素的分泌。氟、硼、硅也有类似作用。某些食品如卷心菜、甘蓝、芹菜中含有硫氰酸盐或有机氯酸盐，能够妨碍碘向甲状腺集聚，硫脲能影响一碘酪氨酸向二碘酪氨酸转化，磺胺类药能妨碍酪氨酸的缩合等。 分期 ：散发性甲状腺肿在女性显著多于男性，其病因不太清楚，除上述因素外，有的与遗传因素有关。 按其发展过程，分为3个时期。 1.增生期甲状腺呈弥漫性肿大，表面光滑。镜下滤泡上皮增生肥大，呈立方形或柱状，保持小滤泡新生，胶质含量少，间质充血。甲状腺功能无明显变化。此期可称为弥漫性增生性甲状腺肿。 2.胶质贮积期长期缺碘使滤泡上皮反复增生、复旧，少数滤泡上皮仍呈现增生肥大，保持小型滤泡增生状态，但大部份滤泡显著扩大，内积多量浓厚的胶质，上皮细胞受压变扁平。肉眼见甲状腺弥漫肿大，可达200300g（正常2040g），表面光滑，无结节形成，质地较软，切面呈淡褐色，半透明胶冻状。此期可称为弥漫性胶样甲状腺肿（diffuse colloid goiter）。 3.结节期随着病程的发展，由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致，乃形成不规则的结节。镜下与上一期基本相同，只是有的滤泡过度扩大，直径可达300400m以上，使滤泡大小差别更大，有的地方亦有滤泡上皮增生，有的增生呈乳头状，可发生癌变。肉眼观甲状腺更加肿大，有许多结节，数量及大小不一，大者直径可达数厘米，结节境界清楚，但无包膜或包膜不完整，这是和腺瘤明显不同之处。常发生出血坏死及囊性变，出血和坏死灶可被机化而导致纤维化。 肿大的甲状腺可向胸骨下伸延，患者可有颈部压迫感和吞咽困难。甲状腺功能一般仍无明显变化，但少数可有毒性甲状腺肿的症状。 病理生理：甲状腺增生虽可由多种原因引起，但有其共同的发病机制：主要由于一种或多种因素阻碍甲状腺激素合成，甲状腺激素分泌减少，导致促甲状腺激素（TSH）分泌增加，从而引起甲状腺代偿性增生肥大，使其分泌的甲状腺激素能满足机体的需要。但不少单纯性甲状腺肿患者，血清TSH并不增加。这可能是由于在甲状腺内缺碘或甲状腺激素合成发生障碍时。甲状腺组织对TSH的反应性增强，所以TSH虽不增高，仍能刺激甲状腺增生肥大。同时血清T3/T4比值增加，T3相对增多，代谢率仍能保持正常。但如基本病变较严重，上述代偿机制不能弥补甲状腺激素合成之不足，可发展为甲状腺功能减退。 病理：甲状腺增生的组织病理改革取决于原发疾病的严重程度与病程的长短。疾病早期，甲状腺滤泡上皮细胞常呈增生、肥大、血管丰富。甲状腺呈均匀、弥漫性增大，但仍维持原来的轮廓。随着病程的延长，病变反复加重与缓解，滤泡充满胶质，滤泡细胞呈扁平状。以后，甲状腺组织出现不规则增生与再生，形成结节，表现为多结节性甲状腺肿，并可出现自主性功能，也可出现结节内出血或钙化。 甲状腺增生是甲状腺腺体变大,具体是由于碘不足使甲状腺激素分泌不足,机体使下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素量上升,促使垂体分泌过量促甲状腺激素,促使无法分泌甲状腺激素的甲状腺细胞增多,体积变大,造成增生. 碘是合成甲状腺激素的原料,使得合成的甲状腺激素减少，血液中甲状腺激素的浓度下降，导致甲状腺激素对垂体和下丘脑的抑制减弱，使垂体和下丘脑分泌促甲状腺激素和促甲状腺激素释放激素分泌增加，对甲状腺的促进作用加强，使甲状腺增生肿大。这种过程是一种正反馈。 过程是这样：缺碘甲状腺激素下丘脑促甲状腺激素释放激素垂体促甲状腺激素甲状腺增生肿大 诊断检查：甲状腺增生的诊断主要根据患者有甲状腺肿大而临床或实验室检查甲状腺功能基本正常。地方性甲状腺肿地区的流行病史有助于本病人的诊断。单纯性甲状腺肿应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎作鉴别，因后者也可仅表现为甲状腺肿大，但甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体常明显增高，可资鉴别。单纯性甲状腺肿出现结节时，特别当结节内出血，迅速增大，扫描现实冷结节，可误诊为甲状腺癌，应加以鉴别。必要时可作甲状腺针刺活检。 甲状腺增生患者血常规有轻度贫血或正常。甲状腺功能多为正常水平。如为缺碘引发可有尿碘降低。血清蛋白结合碘（PBI）降低。血浆中的TSH水平可出现正常或有不同程度的增高。结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿患者的血清TSH水平可低于正常，部分TRH兴奋试验其TSH反应较低，T3抑制试验不受抑制，多有自主性调节趋势的功能变化。TGA及TMA阳性时，应考虑桥本病的可能，应作病理穿刺及细胞学检查，明确诊断。 单纯性甲状腺肿的诊断是根据患者有弥漫性甲状腺肿，或结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿，而无临床甲亢或甲减症状，实验室检查多无甲状腺功能变化，或有PBI及尿碘降低，或有吸131率升高等。患者来自地方性甲状腺肿流行区或来自非流行区的甲状腺肿的青春期、妊娠期及哺乳期妇女和其他青少年好发年龄组，应考虑本病。 治疗方案： 1、生理性甲状臃肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。 2、对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。常用剂量为3060mg，每日一疗程。 3、有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术治疗： （1）因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者； （2）胸骨后甲状腺肿； （3）巨大甲状藤肿影响生活和工作者； （4）结节性甲状脓肿继发功能亢进者； （5）结节性甲状腺肿疑有恶变者。 4、忌食花椰菜、芥菜；宜食海带、紫菜。 5、对于缺碘所致者，要补充碘剂，在地方性甲状腺流行地区可采用碘盐防治。 6、40岁以上特别是结节性甲状腺肿患者，应避免食太多含碘物质，以免发生碘甲状腺功能亢进症。 7、患者应在适宜的环境中休息，环境要安静，空气要新鲜，并做一些适度的活动，不受寒冷，感染和创伤，避免精神刺激。 巴东谭峰源撰!甲状腺结核目录流行病学甲状腺结核是在临床上罕见的结核病，1857年Lehrt进行尸体解剖时发现此病，此后陆续有报道，但至今无大宗的病例报道。在美国Mayo医院11年的2075次甲状腺手术中，发现甲状腺结核21例(占0.1%)，国内报道为0.4%0.76%。本病多见于2050岁的青年及中年病人，儿童亦可发病，男女比例约为1314。 病因甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富，淋巴稠密，组织含氧量高，一般不利于结核杆菌的生长繁殖。但也有人认为甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性，甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时才会发病 近年研究认为，人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加，HIV阳性病人合并结核感染时，其肺外结核的患病率可达到45%75%。Barner认为，有7%的全身播散性结核可累及甲状腺。原发性甲状腺结核，系指结核病灶局部于甲状腺，而身体其他部位并无结核病灶。 发病机制1.感染途径甲状腺结核的发生，多数伴有肺结核病，但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染，大都为粟粒性结核，故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染，早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织。 2.病理类型甲状腺结核的病理类型主要有3种： (1)急性粟粒型：该型少见，是全身性结核血源播散的一部分，甲状腺腺体密布大小一致、分布均匀的圆形、粟粒大小的灰白色的结核结节。 (2)干酪型：甲状腺结核结节呈干酪样变、坏死、形成寒性脓肿，甲状腺组织纤维化形成脓肿壁，且可与周围组织发生粘连触诊时有囊性感有时可溃破成为窦道。 (3)增生型：甲状腺呈结节状肿大，质地较硬，病变由散在的大小不一的增生性结核肉芽肿构成，其周围有纤维组织增生。 临床表现大多数起病缓慢，病史长、症状不显著，多有甲状腺外结核但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。 1.全身症状 甲状腺结核可有结核中毒症状，主要表现为低热或弛张型高热，较少伴寒战；病人感乏力和食欲减退盗汗消瘦等。 2.局部症状与体征 不同类型的甲状腺结核，局部症状和体征略有不同。 (1)粟粒型：为全身性结核的一部分，起病急，身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。生前无法发现大多数在病解时证实，故临床上无单独诊断意义之表现。 (2)干酪型：临床比较多见。甲状腺肿大出现无痛性包块，其时间也由1个月至10余年不等，大多为孤立性结节，表面不光滑，边界不清，能随吞咽上下活动。如寒性脓肿形成时，包块出现张力，轻度触痛，重者与周围组织或器官粘合成块，固定不动。 (3)弥漫纤维型：甲状腺明显肿大，表面不光滑，呈现高低不平，呈结节状，质地硬，与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似；重者与周围组织或器官甚至皮肤黏着，易误诊为甲状腺癌。 诊断甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。 1.初步诊断的依据 即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据： (1)结核中毒症状：如盗汗食欲减低体重减轻。 (2)既往有结核病史：如淋巴结核、结核性胸膜炎肺结核钙化灶、肾结核、骨结核等。 (3)有时可表现为甲亢或甲减。 Wegelin认为，在甲状腺结核的急性期，大量的胶质被正常的甲状组织合成、分泌而造成甲亢故有甲状腺硬结合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。 2.确诊依据 现在认为，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：在甲状腺组织中找到结核杆菌；甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成；甲状腺组织以外有原发结核病灶。前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实 吴壮宏曾治疗1例甲状腺结核的病人有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断。Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查才证实为甲状腺结核。 鉴别诊断： 甲状腺结核临床表现缺乏特异性，加之既往无结核病史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊。临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有： 1.亚急性甲状腺炎 本病好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成病程较长。核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别。用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。 2.慢性甲状腺炎 主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎，特别是后者可表现硬实的甲状腺结节，不易与增生型甲状腺结核鉴别。 3.甲状腺腺瘤或甲状腺癌 甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见。相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核而被误诊为癌肿，Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为甲状腺囊肿并出血高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为甲状腺瘤4例，甲状腺癌1例，急性化脓性甲状腺炎1例。 检查实验室检查： 1.血常规 甲状腺结核病人的血红蛋白可轻度或中度降低，白细胞计数多为正常 2.红细胞沉降率 甲状腺结核活动期，红细胞沉降率增快。 3.结核菌素试验 与前臂皮内注射110000旧结核菌素0.1ml于24、48、72h各观察1次，呈强阳性以上反应；或取结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内，于24、48、72h各观察1次呈阳性以上反应。 4.甲状腺功能检查 T3、T4、FT3、FT4测定正常或偏低。 5.细针吸细胞学检查(FNAC) 目前认为，细针吸细胞学检查(FNAC)是最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。 Mondal(1995)对11565例甲状腺病变进行FNAC检查发现甲状腺结核或结核性甲状腺炎18例，18例中女12例，男6例，其中4例正在治疗肺结核，而没有其他任何结核病灶所有病人的甲状腺有硬结，放射性碘扫描均有密度明显减弱的斑块。细胞学检查发现上皮细胞坏死、郎汉斯巨细胞抗酸杆菌染色阴性12例抗酸杆菌培养11例阳性，抗酸杆菌培养1例阴性，可能与用抗结核药物治疗肺结核有关。因此，如怀疑有甲状腺结核的可能时进行FNAC是有效的诊断方法目前大多主张在B超引导下进行穿刺，并向结节的多个方向取材。 6.组织切片病理检查 可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。 其它辅助检查： 1.甲状腺B超检查 能确定结节的部位大小，囊性或实质性，但不能确定肿物的性质。 2.核素扫描 在甲状腺的核素扫描图上，甲状腺结核的结节可表现为无功能的冷结节，但应注意，甲状腺囊肿、腺瘤内出血、甲状腺癌等甲状腺疾病也都可以表现冷结节。 治疗1.非手术治疗 (1)全身治疗：全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白高热量高维生素的饮食及药物，以改善患者全身状况。 (2)药物治疗：甲状腺结核一经确诊即可