先天单侧完全牙槽突裂患者植骨后上唇高度及鼻翼基底的改变.doc

www.CRTER.org焦建军，等. 先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后上唇高度及鼻翼基底的改变先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后上唇高度及鼻翼基底的改变焦建军，柴丛娜，靳书滨，张学强，马 超，李慧敏(邯郸市中心医院口腔颌面外科，河北省邯郸市 056001)引用本文：焦建军，柴丛娜，靳书滨，张学强，马超，李慧敏. 先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后上唇高度及鼻翼基底的改变J.中国组织工程研究，2017，21(8):1246-1250.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.08.017 ORCID: 0000-0001-7587-0615(焦建军)文章快速阅读：测量牙槽突裂植骨后上唇及鼻翼基底的改变状态焦建军，男，1970年生，河北省肥乡县人，汉族， 2007年河北医科大学毕业，主任医师，主要从事口腔颌面外科研究。中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2017)08-01246-05稿件接受：2017-01-29Jiao Jian-jun, Chief physicion, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Handan Central Hospital, Handan 056001, Hebei Province, China测量患者面部固定位置的点46例先天性单侧牙槽突裂患者行自体髂前上棘处髂骨松质骨植骨文章特点：(1)在国内首次对先天性单侧完全性牙槽嵴裂患者植骨后上唇情况进行研究；(2)比较全面的评估了先天性牙槽突裂患者植骨后对软组织的改变。比较：上唇高度、上唇投影、鼻翼基底植骨前后比例指数分析结果表明：(1)先天性单侧完全性牙槽突裂患者，其患侧鼻翼基底抬高，上唇高度延长且更加对称；(2)在先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后对软组织的观察上具有新颖性。 文题释义：牙槽突裂：与腭裂相同，它的发生是在胚胎发育期由于球状突与上颌突融合障碍所致，故牙槽突裂亦可称前腭裂。临床上可与唇裂伴发，而更多的是与完全性唇腭裂相伴发。植骨术：是用手术将骨组织移植到患者体内骨缺损、需要加强或融合的部位。由于骨来源不同，分为自体骨移植及同种骨移植，随着冷藏设备和无菌防腐技术的进步，现在用骨库储存同种异体骨。摘要背景：牙槽突裂植骨是目前常见的修复唇腭裂患者牙槽突骨缺损的方法，但是在国内，关于牙槽突裂植骨对上唇高度改变的研究报道较少。目的：测量牙槽突裂植骨后上唇及鼻翼基底的改变情况。方法：46例确诊为先天性单侧牙槽突裂的患者(平均年龄为9.85岁)，这些患者均采用自体髂骨作为供骨源，平均植入骨量为2.98 cm3。通过统一的照相方法，获得患者的正面照、侧面照及仰头鼻底照。通过对患者面部固定位置的点进行测量，对患者的上唇高度、上唇投影、鼻翼基底植骨前比例指数和植骨后比例指数进行比较。结果与结论：随访时间为6个月，结果显示，上唇高度5组测量数据均显示牙槽突裂植骨后上唇高度显著延长，但差异无显著性意义。上唇投影测量数据显示上唇投影后更加明显，但差异无显著性意义。鼻翼基底4组测量数据中，有3组数据显示牙槽突裂植骨后鼻翼基底显著抬高，且差异有显著性意义。结果提示，在单侧完全性牙槽突裂患者中，通过牙槽突裂植骨可抬高鼻翼基底及延长上唇高度。 关键词：组织构建；骨组织工程；先天性单侧完全性牙槽突裂，植骨，上唇高度，鼻翼基底，比例指数主题词：牙槽突；唇裂；骨移植；组织工程基金资助：邯郸市科技研究与发展计划项目(1323108087-5)3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Changes in upper lip height and nostril sill after alveolar bone grafting in congenital unilateral cleft lip and alveolus patientsJiao Jian-jun, Chai Cong-na, Jin Shu-bin, Zhang Xue-qiang, Ma Chao, Li Hui-min (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Handan Central Hospital, Handan 056001, Hebei Province, China)AbstractBACKGROUND: Alveolar bone grafting is known to reduce nasal asymmetry by supporting a defective alar base and a sunken nostril. However, there are no studies on details of changes in the upper lip with appropriate measurements. OBJECTIVE: To measure the change in the upper lip height and nostril sill after alveolar bone grafting. METHODS: Forty-six congenital unilateral cleft lip and alveolus (UCLA) patients (mean age 9.85 years). The patients underwent alveolar bone grafting with autogenous iliac bone grafts. The average bone graft volume was 2.98 cm3. Photographs of the frontal, lateral and basal views were obtained using standardized photographic techniques. The fixed position points on the patients faces were measured. Preoperative and postoperative upper lip height and projection, the proportion indexes of the nostril sill were compared. RESULTS AND CONCLUSION: The 6-month follow-up results showed that the height of the upper lip was increased, but no significant difference was found. The projection of the upper lip was more prominent, but there was not statistically significant difference bbetween pre- and post-operation. The nostril sill was significantly elevated in three of four distance items. In conclusion, the height of the upper lip is elongated and the nostril sill is elevated after alveolar bone grafting in UCLA patients.Subject headings: Alveolar Process; Cleft Lip; Bone Transplantation; Tissue EngineeringFunding: Research and Development Program for Science and Technology of Handan of China, No. 1323108087-5Cite this article: Jiao JJ, Chai CN, Jin SB, Zhang XQ, Ma C, Li HM. Changes in upper lip height and nostril sill after alveolar bone grafting in congenital unilateral cleft lip and alveolus patients. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2017;21(8):1246-1250.1247ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction先天性牙槽突裂是伴发于唇腭裂的一种先天性颌面部畸形，常表现为牙槽突骨的缺损，牙弓完整性丧失以及鼻翼基底部缺乏骨组织支持出现鼻翼塌陷等畸形，其手术目的是通过植骨使牙槽突恢复骨的连续性和关闭软组织间隙，也为唇和鼻底提供一个稳固的支架，使患者的面貌得到改善，因此牙槽突裂修复的重要性越来越受到人们重视。唇裂修复后常常伴有上唇过长、上唇过短以及鼻翼基底塌陷等软组织畸形。大量文献报道发现在牙槽突裂植骨修复中，植入的松质骨不仅恢复了牙槽嵴顶的位置，重建患侧梨状孔的边缘，并且部分松质骨填入梨状孔侧方后，会上抬塌陷的鼻翼基底，引起面部软组织的的改变，使患者的面部软组织畸形得到了改善1-3。但其未对患者面部畸形情况改善进行系统的数据报道。文章作者通过长期观察大量的临床病例，发现牙槽突裂植骨术后会引起患者上唇高度的改变。随后通过阅读大量文献，发现目前国内尚未有该方面的报道，国外也鲜有研究。因此本研究的目的是通过照相的方法，测量单侧完全性牙槽突裂患者植骨后对于上唇高度延长的改变情况，同时也对其鼻翼基底情况进行测量，以期为牙槽突裂植骨对患者容貌改善情况提供一定的临床依据。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 自体前后比较观察。1.2 时间及地点 病例来源于2012年6月至2013年12月邯郸市中心医院就诊的先天性单侧完全性牙槽突裂患者。 1.3 对象 病例为同期来本院就诊的先天性单侧完全性牙槽突裂患者46例。纳入标准：年龄范围为9-11岁；先天性单侧唇腭裂后，未接受过鼻唇二期整复及正颌手术；术前均未接受过正畸治疗；均选用自体髂骨进行牙槽突裂植骨。排除标准：伴有其他颌面部疾病史，如龋齿、牙周病、腭瘘、植骨坏死及暴露、伤口裂开等。本病例中平均手术年龄为9.85岁，其中男性32例，女性14例。随访时间为6个月。通过照相的方法，获得患者的正面照、侧面照及仰头鼻底位照。此次研究获得了邯郸市中心医院的认可。1.4 方法1.4.1 自体髂前上棘处髂骨松质骨植骨 植骨前1 d患者于本院门诊行常规口腔洁治，常规拍摄上颌骨三维CT以评估患侧牙槽突骨量缺失情况。常规行入院常规检查：血尿便常规、输血前九项、凝血四项、胸片及心电图。所有患者均由同一位经验丰富的外科医师进行植骨手术，所有患者均采用自体髂骨作为供骨源。手术时机：选择患者尖牙牙根已形成2/1到2/3、尖牙未萌出时行自体髂前上棘处髂骨松质骨进行植骨。所有患者要精确测量髂骨松质骨的骨量，将取好的髂骨松质骨由同一位医生放入20 mL注射器内，平均植入的骨量为(2.980.22) cm3。1.4.2 照相测量方法 参照Kim等4所使用的照相测量方法，定义了14个点，测量了11个点的距离(图1，2)，患者坐在其前方蓝色背景0.5 m处的椅子上。脸部完全放松，露出耳朵，患者双眼平视前方。镜头位于患者前方1 m处，由同一位医生获得患者的正面照、侧面照及仰头鼻底位照。所有的距离测量使用Adobe photoshop CS6，为了减少测量误差，该研究中测量者未参与手术的操作。1周后重新定点测量，共重复3次，3次所测数据间差异未见显著性意义(P 0.05)，最终数据取3次所测平均值进行统计。1.4.3 患者面部固定位置测量标志点 见图1。s：鼻翼内侧点；f：鼻翼基底中间点；m：鼻小柱点；c：口角点；a：鼻翼外侧点；n：鼻小柱中点；L：左(右)侧红唇中间点。L：人中切迹点；p：唇峰点；e：鼻根点；o：眶下缘；t：外耳道上缘；z：n-s的中点；z：n-l的中点；Q：上下唇闭合时，口唇正中点。1.4.4 患者面部测量距离 见图2。L1：p至s-n的距离；L2：s至l的距离；L3：a至c的距离；s1：m至c-c的距离；s2：f至c-c的距离; s3：s至c-c的距离；FH：o-t连线(眶耳线)。R：e-n的距离；s4：zBA图1 面部固定位置测量标志点Figure 1 The fixed position points on the patients faces图注：s为鼻翼内侧点；f：鼻翼基底中间点；m：鼻小柱点；c：口角点；a：鼻翼外侧点；n：鼻小柱中点；L：左(右)侧红唇中间点。L：人中切迹点；p：唇峰点；e：鼻根点；o：眶下缘；t：外耳道上缘；z：n-s的中点；z：n-l的中点；Q：上下唇闭合时，口唇正中点。CBADC图2 面部测量距离Figure 2 The measured distances on the patients faces图注：s为鼻翼内侧点；f：鼻翼基底中间点；m：鼻小柱点；c：口角点；a：鼻翼外侧点；n：鼻小柱中点；L：左(右)侧红唇中间点。L：人中切迹点；p：唇峰点；e：鼻根点；o：眶下缘；t：外耳道上缘；z：n-s的中点；z：n-l的中点；Q：上下唇闭合时，口唇正中点。L1：p至s-n的距离；L2：s至l的距离；L3：a至c的距离；s1：m至c-c的距离；s2：f至c-c的距离；s3：s至c-c的距离；FH：o-t连线(眶耳线)。R：e-n的距离；s4：z至xyline的距离；s5：z至xyline的距离；L4：s至红唇缘距离；L5：z至红唇缘距离。L1、L2、L3、s1、s2及s3表示健侧上唇；L1、L2、L3、s1、s2及s3表示患侧上唇。FEDCBA图3 先天性单侧牙槽突裂的患者采用自体髂骨行牙槽突裂植骨Figure 3 A congenital unilateral cleft lip and alveolus patient undergoing alveolar bone grafting with autogenous iliac bone grafts图注：A为植骨前正位照；B为植骨后正位照；C为植骨前仰头鼻底位照；D为植骨后仰头鼻底位照；E为植骨前侧位照；F为植骨后侧位照1249ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH至xyline的距离；s5：z至xyline的距离；L4：s至红唇缘距离；L5：z至红唇缘距离。L1、L2、L3、s1、s2及s3表示健侧上唇；L1、L2、L3、s1、s2及s3表示患侧上唇。1.5 主要观察指标 比较患者修复前后比例指数。1.6 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行配对t 检验。 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 纳入患者46例，治疗及随访时间为6个月，无脱落，均进入结果分析。2.2 患者植骨前比例指数和植骨后比例指数 见表1。2.2.1 上唇高度延长情况 L1/L1从0.8957增长到0.989 8，L2/L2从0.936 9增长到1.015 3，L3/L3从0.933 0增长到0.953 7，数据显示修复后比例指数较修复前比例指数增长了，但差异均无显著性意义。另外，从这些数据上显示，植骨后L1/L1，L2/L2，L3/L3比例指数较植骨前更接近于1，而1代表着对称，因此结果显示先天性单侧完全性牙槽突裂患者通过植骨手术可使上唇更加对称。另外上唇高度的延长情况也可以从侧面照中看出，L4/R从0.345 5增长到0.390 7，L5/R从0.313 8增长到0.350 8，L4/R和L5/R比较差异均无显著性意义。表1 先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨前后比例指数分析 Table 1 Proportion indexes in congenital unilateral cleft lip and alveolus patients before and after alveolar bone grafting表注：数据示先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后上唇高度延长。测量项目比例指数植骨前植骨后P上唇高度L1/l10.895 70.989 8 0.05L2/l20.936 91.015 3 0.05L3/l30.933 00.953 7 0.05L4/r0.345 50.390 7 0.05L5/r 0.313 80.350 8 0.05上唇投影S5/r0.138 10.088 3 0.05鼻翼基底S1/s10.932 70.942 0 0.05S2/s20.912 60.954 9 0.05S3/s30.934 10.973 5 0.05正面照及侧面照的数据中均显示先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后上唇高度延长了。2.2.2 上唇投影情况 由于S5/R从0.138 1减少到0.081，所以先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后上唇投影更加明显了，但是其结果也无统计学意义。2.2.3 鼻翼基底抬高情况 S1/S1从0.138 1增长到0.993，S2/S2从0.912 6增长到0.954 9，S3/S3从0.934 1增长到0.973 5，这3组测量数据均有统计学意义。因此，从仰头位视图上可以看出先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后其鼻翼基底抬高了。然而，S4/R从0.076 7减少到0.072 3，侧面照并没有体现出先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后其鼻翼基底被抬高。2.3 并发症 所有病例均无并发症出现，如感染，植骨失败或伤口裂开，无口鼻瘘出现，所有病例6个月后均再次行上颌骨三维CT检查，以确定牙槽突裂植骨是成功的。2.4 典型病例照片 患者治疗前与治疗后照片对比结果见图3。3 讨论 Discussion牙槽突裂植骨术是唇腭裂序列治疗不可缺少的组成部分，良好的植骨床的形成和植骨区无张力缝合是保证牙槽植骨成功的关键。植骨时机是植骨成功与否的重要因素，本文所有病例均无并发症出现5-9。牙槽突裂植骨手术作为唇腭裂治疗中的组成部分，尤其是牙槽突裂植骨手术可使两侧鼻翼基底更加对称10，其作用不应忽视。目前，国内尚未有文献对先天性单侧完全性牙槽突裂患者植骨后对上唇高度的影响情况进行研究的报道，因此本研究非常有意义。关于照片评价精确性问题，Farkas等11比较了照片评价与直接评价的精确性，认为是可靠的。Bearn等12报道，在一定条件下使用照相技术分析软组织是可靠的，完全符合标准的照相技术分析与实际测量分析没有显著区别。20世纪70年代Boyne和Sands提出了移植髂骨松质骨来修复牙槽突裂取得了较好的效果，自此，在混合牙列期移植髂骨的骨松质来修补牙槽突裂被广泛应用13-15。在混合牙列行牙槽突裂植骨术术后效果好，成功率高16-18。本组总共测量了5组上唇高度数据，分别从正面照及侧面照中对患者的上唇情况进行评估。同样的，也测量了4组患者的鼻翼基底数据。其结果均显示上唇高度延长，鼻翼基底被抬高。Kim等4研究结果与本研究相同。先天性牙槽突裂植骨手术将自体髂松质骨填充在缺失的牙槽骨处，使患侧体积增大，从而引起患侧上唇软组织的扩张。这种通过填充缺失骨质的手术方式对上唇的改变是微小的，通常在视觉上无法充分体现，因此牙槽突裂植骨术对患者上唇高度改变情况的报道相对较少。但是从本研究提供的照片的测量对比数据上可以清楚的看出，先天性单侧牙槽突裂患者植骨后上唇高度延长了，并且显得更为对称了。目前关于唇腭裂患者鼻畸形整复时机存在争议19-29，本组结果显示：牙槽突裂植骨可使唇腭裂患者患侧鼻翼抬高，作者认为由于牙槽突裂隙尚未修复，鼻翼基底塌陷未能得到充填，没有正常的鼻翼基底参考标准，其远期必然出现新的畸形30，因此早期修复唇裂的同时不建议行鼻畸形整复。本文中唇腭裂患者行一期唇裂修复时，均采用旋转推进式术式，此方法的缺点之一是：唇裂修复后患侧唇高常嫌不足。结果显示，牙槽突裂植骨后可使患侧上唇延长。进一步弥补了该术式的不足。而有些术式修复后又常常出现患侧上唇过长现象。牙槽突裂植骨后又进一步延长了上唇高度。结果提示：临床医生对牙槽突裂植骨后对面部软组织的影响引起重视。牙槽突裂植骨后使患侧上唇高度延长，作者认为其原因之一为：牙槽突裂植骨手术充分松解了裂隙处唇侧的粘骨膜瓣及患侧上唇鼻底处瘢痕组织，从而使患侧上唇高度延长。另一个原因为牙槽突裂植骨将部分髂松质骨植入鼻翼基底，重建了梨状孔边缘，结果鼻翼基底被抬高，相应的上唇的高度也就延长了。综上所述：先天性单侧完全性牙槽突裂患者通过牙槽突裂植骨后，其患侧鼻翼基底抬高，上唇高度延长且更加对称。研究结果显示牙槽突裂植骨手术作用不容忽视，这将为下一步的鼻唇畸形整复手术奠定基础。致谢：感谢北京大学口腔医院马莲教授在实验设计以及在讨论写作、修改过程中给予的耐心指导和无私帮助。感谢中心医院口腔科全体医生在资料收集中给予的无私帮助。作者贡献：试验设计评估、审校为焦建军，试验实施及成文为柴丛娜，资料收集为全体作者，共同对文章负责。利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。伦理问题：试验方案已经患者和家属知情同意。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：文章第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。开放获取声明：这是一篇开放获取文章，文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。根据知识共享许可协议“署名-非商业性使用-相同方式共享3.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其它任何合法用途。4 参考文献 References1 Bergland O,Semb G,Abyholm FE.Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment.Cleft Palate J.1986;23:175-205.2 Craven C,Cole P,Hollier Jr L,et al.Ensueing success in alveolar bone grafting:athree-dimensional approach.J Craniofac Surg.2007;18:855-859.3 Schultz RC.Free periosteal graft repair of maxillary clefts in adolescents,Plast Reconstr Surg 1984;73:556-565.4 Kim SW,Park SO,Choi TH,et al.Change in upper lip height and nostril sill after alveolar bone grafting in unilateral cleft lip alveolus pationts. 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