CKD减少尿蛋白延缓进展的策略.ppt

慢性肾脏病减少蛋白尿 延缓肾衰发展的策略 侯凡凡第一军医大学南方医院肾内科中国人民解放军肾脏病研究所 CKD减少蛋白尿 延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征 蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素 慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重 GFR进行性减退的危险越大 蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外 肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系 AmnInternMed1995 123 754 蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素 CKD减少蛋白尿 延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征 为何大量蛋白尿加速肾功能恶化 大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重 标志 严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性 机制 非选择蛋白尿含补体成分 促使肾小管C5 9沉积蛋白尿活化肾小管上皮 使之分泌C3补体成分基因敲除的5 6肾切除大鼠只有蛋白尿 无C5 9沉积和进行性肾损害 减少蛋白尿延缓GFR降低 MDRDStudy治疗蛋白尿 降压和低蛋白饮食 4个月时 尿蛋白每减少1 0g d 随后GFR的降低减少1 0ml min yREINStudyACEI治疗3个月时 尿蛋白每减少1 0g d 随后GFR的降低减少2 0ml min y 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ESRD 5 0ml min year 3 0ml min year 2 0ml min year 1 0ml min year 1ml min yearStartingatage45 GFR ml min 1 73m2 253545556575 Age years 正常和25岁起病CKD的GFR下降率 KI2001 CKD减少蛋白尿 延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征 抗蛋白尿治疗的推荐等级 LevelA有1个以上大型高质量对照临床研究的证据LevelB有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据LevelC有观察性或实验性肾脏病研究证据 抗蛋白尿治疗的目标值 尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至 0 5g 天 AnnInternMed2001 135 73Lancet2001 357 1601 减少蛋白尿的策略 A 控制血压ACEIARB联合使用ACEI ARB若非降压需要 避免用DH CCB 阻滞剂控制蛋白质摄入 控制血压 A 血压控制的靶目标值分为常规目标 140 80mmHg 和低目标 125 75mmHg MDRD ABCD AASK 低目标使蛋白尿减少50 MDRD 常规目标蛋白尿增加2 3倍 AASK ABCD 低目标组基线蛋白尿越多者 蛋白尿减少的幅度越大 MDRD 低目标血压可以很好耐受 MDRD ABCD AASK 收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切 MDRD 控制血压 A 推荐将坐位收缩期血压 125mmHg作为目标值 降压药物治疗 推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优于ACEI和双氢吡啶CCB DH CCB 但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风 均为盐敏感状态 利尿剂刺激RAS60 的MDRD和40 的AASK病人未用利尿剂 但多数达到了血压目标值 肾脏病药物降压 起始方案 ACEI或ARB 既便BP达标 逐步加量 2 4倍起始剂量 增至可耐受的最大剂量 加用利尿剂 加用ARB 如BP不达标 逐步加量至可耐受的最大剂量 检查药物使用情况 BP测量情况 饮食情况 2 4周后BP不达标 2 4周后BP不达标 2 4周后BP不达标 2 4周后BP不达标 肾脏病药物降压 第2步方案 1 ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂2 ACEIARB 利尿剂 NDH CCB3 ACEI ARB 利尿剂 可乐宁4 ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂 检查药物使用情况 BP测量情况 饮食情况 检查是否存在继发性高血压 如肾动脉狭窄 1 ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂 DH CCB2 ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂 敏乐血定3 ACEI ARB 利尿剂 NDH CCB DH CCB4 ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂 阻滞剂5 ACEI ARB 利尿剂 阻滞剂 可乐宁 2 4周后BP不达标 2 4周后BP不达标 2 4周后BP不达标 ACEI治疗 A ACEI不仅具有肾脏保护作用 还有心脏保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用AIPRI REIN雷米普利降低死亡 中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 n 9 000 HOPE ACEI治疗 A ACEI的剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量KI2002 NEJM2002 AJKD 2002推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA2003 NEJM2002 AJKD 2002对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服JAmCollCardiol2002 ARB治疗 A 对ACEI不能耐受的病人 咳嗽 血管神经性水肿 过敏 ARB往往可以耐受KI2001ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI2000ARB对 型糖尿病具有良好肾保护作用 而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据DiabetesCare2002 KI2001 2000 ARB治疗 A ARB剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI2002 NEJM2001大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚JHypertens2001 不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 50mg100mg200mg 尿蛋白 g d 73例CRI患者 服用氯沙坦 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 氯沙坦剂量尿蛋白降至靶目标 0 5g d 50mg 天6 76 100mg 天68 92 200mg 天83 78 73例CRI患者 平均尿蛋白1 41 0 22 应用不同剂量ARB时副作用的比较 73例CRI患者 服用氯沙坦2年 ARB的剂量Val HeFTvsVALIANT Val HeFT平均最终目标剂量286mg d VALIANT平均最终目标剂量247mg d ACEI和ARB联合用药 A ACEI ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用KI2003 Lancet2003 BMJ2000ACEI ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似Lancet2003 KI2003 若非降压需要 避免用DH CCB A DH CCB降压作用强 GISEN 非随机研究 提示如BP控制良好可减少蛋白尿JASN1998RCT研究示DH CCB不能减少蛋白尿 并可能促进CKD发展ABCD 与依那普利相比 nisoldipine使蛋白尿增加3倍IDNT 伊贝沙坦降蛋白尿33 amlodipine无变化AASK amlodipine使蛋白尿增加2倍 加快肾衰进程 若非降压需要 避免用DH CCB A 避免单独使用DH CCB若为控制BP 与ARB ACEI ARB ACEI或 阻滞剂合用能减轻DH CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用Lancet2003 KI2002 NEJM2001 JAMA2003 受体阻滞剂治疗 A 倍他乐克有降蛋白尿作用 其效果与雷米普利相近AASK JAMA2003交感抑制作用可能是其机制之一JASN2001 控制蛋白质摄入量 A 蛋白质摄入量由正常水平 1 0 1 5g kgIBW d 减至0 7g kgIBW d可使蛋白尿减少50 KI2001使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI2001 KI2002蛋白尿 0 25 d时 低蛋白饮食不再使之降低 但能延缓其发展成大量蛋白尿KI2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用 含抗氧化物和NO供体 AJKD2001 KI2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI2001 减少蛋白尿的策略 B 减少蛋白尿的策略 C CKD减少蛋白尿 延缓肾衰发展的策略 蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征 RASI在CKD的应用指征 伴有蛋白尿 包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿 的CKD患者 尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI 抗蛋白尿治疗的指征 既使只有轻度蛋白尿 0 5g d 的CKD也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI2002 JAMA2003目前检测方法低估近端肾小管负荷约2 0g dAJKD2002 AmJPathol2001 RASI在CKD的应用指征 2 可针对原发病治疗的CKD应伍用RASI以加速蛋白尿的缓解 减轻肾损伤RASI对炎症性CKD IgA肾病 具有减少蛋白尿和肾保护作用BianchiS AJKD2003狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解HebertLA Nephron2003 抗蛋白尿治疗的指征 3 伴微量蛋白尿的ADPKD微量蛋白尿是PKD进展的危险因素 但尚未证实减少微量蛋白尿能延缓PKD进展JASN2002由于微量蛋白尿是CVD危险因素 故建议对PKD用LevelA抗蛋白尿治疗JASN2003 RASI在CKD的应用指征 4 先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应考虑RASI抗蛋白尿治疗 MDRD中有27例孤立肾 AnnInternMed