眼科急症处理基本原则.ppt

眼科常见急症基本处理原则 眼科常见急症 1 眼外伤2 非眼外伤 当我们走到急诊的时候我们应该想到什么 千万不要被眼科急症的表象而忽略了全身情况的评估 1 患者全身状态如何 生命体征 血压 血氧 呼吸 心跳 意识状态 清醒 昏迷 醉酒 躁狂 2 是否合并全身损伤 脑外科 普外科 骨科 心胸外科 耳鼻喉科 口腔科3 是否合并全身病 冠心病 脑梗 脑出血 哮喘 高血压 糖尿病 肝病 肿瘤4 过敏史 抗生素 哮喘 感冒药 非甾体类消炎药 5 全身状态总体评估体健 体弱 衰竭 濒危 当我们走到急诊的时候我们应该观察什么 当我们走到急诊的时候我们应该观察什么 患者及家属的状态高风险患者群体 1 涉及第三方的外伤2 涉及第三方医疗机构的疾病3 患者为儿童4 患者或家属醉酒5 患者或家属为无业青年 青春期少年 6 患者或家属为不良社会人员7 患者或家属不讲道理 情绪激动 TakeCare 对待患者及家属的态度 顺势而为 态度和蔼坚守原则 立场坚定注意言辞 明哲保身 总而言之 态度和蔼立场坚定 眼外伤 眼睑外伤眼眶外伤机械性眼外伤 眼球钝挫伤眼球破裂伤非机械性眼外伤热烧伤化学伤辐射伤 眼外伤处理时首先要注意的问题 视力如何 是否合并视神经挫伤 是否合并眼球破裂或者钝挫伤 是否有泪小管的断裂 是否有异物 眼睑 眼内 眶内 注意 所有外伤病人一定要查视力如果不配合写出原因 并要写出瞳孔状态 眼睑外伤 处理前应该想到什么 千万不要被眼睑外伤的表象忽略了对重要组织的检查 1 是否合并眼球的外伤 2 是否有异物的残留 3 是否有泪小管断裂 4 是否有提上睑肌的损伤 5 是否有眶壁骨折 重要的检查不能忘 视力 瞳孔 眼眶CT 泪小管断裂 最明显的体征 下泪小点移位如无法确定可行下泪小点探查 向患者交待住院治疗原因及治疗效果 睑板全层裂伤 首先缝合对齐睑缘 以灰线为界 垂直褥式缝合 其次在睫毛和灰线之间垂直褥式缝合 前两针对齐睑缘后 睑缘后唇间断缝合 前三针不打死结 松开后缝合睑板 注意不要把线头漏到结膜面睑板缝合完成后再把这三针打结固定 睑缘要轻度外翻 前三针线要留长 损伤提上睑肌的皮肤裂伤 上睑的深部裂伤可以切断提上睑肌的腱膜或肌肉而引起上睑下垂 处理 暴露组织 嘱患者做开眼睑动作 找到提上睑肌 分层缝合 其他眼睑皮肤裂伤应注意的问题 术前交待 美观 伤疤 上睑活动度 异物残留 感染等1 清创很重要2 是否有异物残留 病史最重要眼眶CT为辅助术前交待要讲清 术中清创要仔细3 是否有皮肤缺损 要做皮瓣4 儿童缝合要考虑伤口对合牢固 5 粗糙或较硬的皮肤 如眉弓 可考虑用4 0锋线6 较深的伤口要严格分层缝合 必要时要放入引流条 特殊外伤 狗咬伤 人被患狂犬病的动物咬伤 抓伤或经粘膜感染均可引起狂犬病 狂犬病毒进入人体 沿周围传入神经而到达中枢神经系统 因此头 颈部 上肢等处咬伤和创口面积大而深者发病机会多 狗咬伤 2010年卫生部 狂犬病暴露预防处置工作规范 1 若无生命危险或器官损伤 如眼球破裂伤 时 一期不缝合伤口 2 伤口要及时处理 20 肥皂水冲洗15分钟 生理盐水冲洗 碘伏或酒精消毒3 伤口不缝合 不包扎 4 涉及眼球外伤生理盐水冲洗即可 5 如必须要缝合 则伤口处浸润注射抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白 2小时后再缝合 6 嘱患者接种狂犬病疫苗7 不要忘了破伤风和抗生素 眼眶外伤 是否有视神经挫伤 是否有球后出血 眼球活动度如何 是否有复视 是否合并眶骨折 是否有眶内异物 视神经挫伤 颅脑外伤中占2 5 外伤受力点在前额部 眉骨 及颞部要加小心 昏迷或者不清醒的病人 以及儿童 尤其要注意 对于此类患者病历要记录 1 视力 不配合 2 瞳孔 瞳孔散大 也可不散大 直接消失 间接灵敏 RAPD 3 眼眶CT 4 考虑诊断 视神经挫伤 5 全身情况允许建议激素冲击 营养神经治疗 6 清醒后复查 7 向患者家属交待病情 重要的检查 RAPD 眶内出血 眼睑肿胀 眼球突出 疼痛 眼球运动障碍 视力丧失查眼眶CT少量 加压包扎 冷敷 一定要让患者家属不间断的检查有无光感 止血药物 甘露醇 激素大量 手术 穿刺抽吸 切开引流 眼眶骨折 如病史支持 即使外观无明显变化也应查眼眶CT明确诊断 检查 视力 瞳孔大小 活动度 上睑活动度 眼球活动度 是否有复视 处理 1 向患者交待为什么眼眶骨折不需要一期处理 需要手术的情况 眼球运动障碍 复视 眼球内陷 2 冷敷3 可给与激素减轻水肿 也可给与抗生素预防感染 请眼眶病专家会诊 眶内异物及眼睑异物 1 病史很重要2 必要时要请脑外科及其他相关科室协同诊断 协同手术 3 眼眶CT有时对植物性异物 塑料 有机玻璃不敏感 必要时MRI 眶内异物及眼睑异物 眶内异物及眼睑异物 处理 1 植物异物要取出 且向患者交待感染的可能性和严重性 2 小的金属异物 未在敏感部位 可不取出 但铜的异物要取出 3 塑料 砂石 玻璃如无炎症且未造成功能障碍可不取出 但一定要向患者解释 4 不配合的儿童一定要注意结膜囊内的异物 结合病史查眼眶CT 5 眼睑皮肤伤口的异物一定要结合病史仔细处理 眼球钝挫伤 注意 是眼球钝挫伤 还是破裂伤 致伤物很重要 1 仔细检查角膜 角巩膜缘 巩膜是否有破裂2 大量结膜下深红色出血时应高度怀疑 必要时探查 眼球钝挫伤 1 有无前房积血 是否有虹膜根部离断 是否有房角损伤2 眼压 是否增高 还是降低3 晶体有无半脱位还是全脱位4 眼后段是否有损伤处理 对症处理 止血 消炎 降眼压 注意 早期外伤既不散瞳也不缩瞳 眼球穿通伤 眼球破裂伤 1 检查时一定不要加压2 小的角膜穿通口易漏诊 所以一定要结合病史并观察前房炎症反应 高度怀疑者应查眼眶CT除外异物 3 巩膜小的穿通伤易被结膜下出血掩盖 要仔细检查 4 儿童检查要仔细轻柔 眼眶CT很重要 角膜异物 1 是否是角膜穿通伤 如果深层异物建议住院 2 异物种类 植物 栗子刺 玉米穗金属玻璃3 取异物要量力而行 4 植物异物是否给予预防用药 化学伤 1 问清病史 烧伤物酸性还是碱性 2 充分冲洗 要翻开眼睑冲 3 向患者交待严重后果 尤其碱烧伤 4 处理 维生素C 散瞳 抗炎 局部激素要斟酌 预防感染 组织修复特殊 502胶水 充分冲洗 局部抗感染 辐射伤 电光性眼炎有使用电焊的病史 局部润滑眼药 预防感染 非眼外伤 1 视力下降2 眼红3 眼痛4 其它 视力下降 较缓慢视力下降RD 视神经炎视力下降伴反复RAO TIA突然视力下降RAO 眼底出血 视力下降 1 仔细询问病史 视物不清时间 诱因 是否合并眼痛 是否视物变形 是否视物遮挡 是否有缓解 是否合并全身病 2 要仔细查视力 年轻人包括近视力检查3 散瞳前要检查瞳孔 视神经炎 4 小瞳孔下眼底检查若无法判断 则测眼压 散瞳详查眼底 视网膜动脉阻塞 是否有全身病是否伴有全身症状一般视力较差 直接瞳孔光反射迟钝诊断明确 住院治疗诊断不明确 预防性治疗 球后6 542 舌下硝酸甘油 口服醋甲唑胺 查造影 请神经内科会诊 TIA 注意血压的控制 视神经炎 1 视力明显下降2 一般不伴有眼底改变3 RAPD最重要 可鉴别单眼伪盲 色觉检查简单便捷4 能够明确诊断 给予激素不能够明确诊断 给予神经营养药物并和患者交待 同意后也可给予激素5 进一步检查 VEP 视野 造影 MRI 视力下降 如无法找到视力下降原因 向患者解释原因 如夜班辅助检查不充分等 并建议第二日门诊详查 RAO的患者一定提高警惕 不要漏诊 眼红 要考虑 是结膜炎 还是虹膜炎 1 仔细询问病史 有无分泌物 2 详查视力3 仔细检查眼前房 KP 房闪 浮游物 瞳孔 并记录 结膜炎也要记录前房检查 结膜炎 问清病史给予抗生素滴眼液 儿童要给托百士 孕妇要慎重 要求其复查 虹膜睫状体炎 问清病史 是否有免疫风湿病 测视力 眼压对症治疗 典必殊 普拉洛芬 散瞳 降眼压门诊进一步检查 FFA B超等 并请免疫风湿科会诊 眼痛 所有眼痛 以及神经科转诊的头痛 都要查眼压 眼压高 青光眼眼压不高 视疲劳 虹膜炎 巩膜炎 神经内科疾病 急性闭角型青光眼 1 毛果云香碱很重要 2 马来酸噻吗洛尔要慎重 哮喘 COPD 心脏病 如心动过缓 房室传导阻滞 心衰 3 甘露醇要看情况 老年人 肾病病人 4 苏为坦没必要 5 全身止痛药物不是必须6 球后注射麻药的益处和风险7 穿刺的重要性与风险 其它类型青光眼 外伤 NVG及其它继发性青光眼在处理原发病的同时 止痛也非常重要 止痛一般选择球后注射 其它 眶蜂窝织炎1 全身评估 仔细 谨慎 儿童 儿童眼球突出的最常见病因 生命体征评估全身病 糖尿病 长期激素 肝脓肿 肾病 诱因和原发灶 败血症 牙周炎 鼻窦炎 累及其它组织器官 海绵窦血栓 败血症 2 眼科情况 眼球突出 视力 眼球活动 3 眼眶CT4 鉴别 炎性假瘤5 处理 抗生素 酌情使用激素 病历本书写 1 过敏物2 生命体征3 视力 必要时查近视力 4 主诉5 既往病史 尽量详细 病历本书写 6 查体 全身 大致评估 意识状态眼科 眼睑 活动度 泪小点 眼球 活动度 角膜 结膜 巩膜 有无裂伤 前房 房闪 浮游物 积血 瞳孔 昏迷的病人很重要 晶体 眼底 病历本书写 7 诊断 不明确打问号 8 处理 关于病情的谈话 要让家属签字 一定强调需要进一步检查的项目 并写清明日门诊复查 相关科室会诊9 检查项目 眼眶CT在眼外伤中非常重要 所有需要入院 尤其是手术 的病人都应在急诊查心电图 需要全身使用激素的病人要查胸片 糖尿病及老年病人要查随机血糖 抽血验尿结果要仔细阅读 如何看辅助检查 心电图胸片血常规凝血常规术前四项尿常规 凝血常规 1 凝血酶原时间 PT 反应外源凝血途径 高于正常值3s有意义增高主要见于 口服抗凝药 如华法林钠 肝功能损伤 DIC2 部分凝血酶原时间 APTT 反应内源性凝血途径 高于正常值10s有意义增高见于 1 单纯APTT升高有出血倾向的男性 应该考虑是否有血友病的可能 应进一步追问家族史以及完善内源性凝血因子活性 2 DIC 3 肝功能损害 4 肝素抗凝物质存在3 血浆纤维蛋白原 升高主要见于高凝状态 肾病 感染 妊娠 等 降低主要见于 肝功能损伤 DIC 某些恶性血液系统疾病 遗传性纤维蛋白原减少等 以上常规检查 出现明显异常 第一完善病史 追问是不是有特殊用药史 如华法林 肝素 低分子肝素 是否进行血液透析 是否有长期慢性腹泻影响Vk吸收 及家族史 第二 复查DIC常规 血常规 有无血小板下降 肝肾功能 第三 请血液内科会诊 血常规 具体看一下三个值 白细胞计数 WBC 血红蛋白 HB 血小板计数 PLT 1 WBC 1 升高常见于 急性感染 应激状态 急性失血 若轻度升高无其他两系改变 可复查 积极抗感染寻找感染灶 若白细胞升高明显 伴Hb PLT升高或下降 应行白细胞人工分类及请血液内科会诊除外血液系统疾病 2 下降 常见于某些药物 感染 结缔组织病血液系统损害 血液系统疾病 肝硬化脾亢等 仔细追问病史有无特殊用药 如抗甲状腺药物 近期有无感冒 有无免疫风湿系统临床表现等 应对措施 a 复查白细胞释放试验 抽血前让患者少活动 或给予肾上腺素1mg或DEX5mg b 中性粒细胞绝对值大于1 5 109 L时 不用急于升白细胞 c 粒细胞减少或缺乏时 应积极调整抗生素使用 d 请血液内科会诊 血常规 2 血红蛋白 Hb 升高常见于 失水状态 慢性阻塞性肺病 慢性骨髓增殖性肿瘤 久居高原生理性升高等 应积极排查病因 下降常见于 各种造血要素缺乏所致贫血 失血性贫血 血液系统疾病 肝硬化脾亢 慢性病贫血 溶血性贫血等 对策 a 当贫血症状严重 或Hb小于70g L时 可输注红细胞支持 b 请血液内科会诊以协助诊治 血常规 3 血小板 PLT 升高常见于 感染 应激 脾切除术后 血液系统疾病等 轻度升高可定期复查 若明显升高请血液科会诊了解病因 同时无禁忌可给予抗血小板凝聚药物 下降常见于 药物 感染 ITP 恶性血液系统疾病 DIC 结缔组织病等 策略 a 仔细询问病史 有无血小板减少病史 病毒感染 特殊用药等 b 初发的无出血倾向男性血小板减少 复查血小板形态 必要时更换抗凝剂复查除外假性血小板减少 c 血小板低于20 109 L 或有明确出血倾向 或严重DIC发生时 输注血小板以支持 d 及时请血液内科会诊 心电图 按起搏位点将心律失常分为 1窦性心律失常 2房性心律失常 3室上性心律失常 4室性心律失常5传导阻滞1窦性心律失常 窦性心动过速 一般为代偿性的增快 需要积极寻找增快的因素 是否低氧 补液不足或过量窦性心动过缓 如心率110次 分 可给与静脉西地兰处理房颤 一般心室率大于 110次 分 可给与静脉西地兰处理 心电图 3室上性心律失常 如果患者有室上速发作 需要静脉应用盐酸普罗帕酮转复4室性心律失常室性早搏 单独的室早 可以观察 如室早形成二联律 三联律 需要静脉应用美西律或胺碘酮室性心动过速 需要应用胺碘酮转复或如有血流动力学障碍电复律室颤 一般会有血流动力学障碍 需要电除颤和心肺复苏5传导阻滞房室传导阻滞 一度房室传导阻滞可以观察二度房室传导阻滞 需要判定是否需要安装起搏器三度房室传导阻滞 必须起搏器右束支传导阻滞 新发的一定要除外肺栓塞 以前就有可以观察左束支传导阻滞 新发的一定要除外心肌缺血 其它Tips 1 饮酒患者不要马上使用抗生素 具体使用时间 2 饮酒患