糖尿病防治概述.ppt

糖尿病的防治概述 糖尿病定义 胰岛素分泌不足 胰岛素抵抗 以高血糖为主要特点的代谢性疾病 及 或 胰岛素绝对 相对缺乏 病因学分类 1999 WHO 病因类型和临床阶段 临床阶段正常血糖高血糖正常糖耐量糖耐量低减和 或糖尿病病因类型空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素胰岛素控制血糖生存1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型 妊娠糖尿病 WHO糖尿病诊断和分型报告 1999 2型糖尿病的自然史 20 10 0 10 20 30 AdaptedfromInternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis Minnesota 糖尿病病程 细胞功能 血浆葡萄糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 空腹 餐后 2型糖尿病的危害主要在于并发症 糖尿病视网膜病变 在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因2 心血管疾病 中风 心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3 糖尿病神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5 糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 2型糖尿病多重危险因素群聚的状态 糖尿病流行病学 总计 3 7亿 2030年糖尿病患病率在全球普遍上升 WHO Availableat www who int diabetes facts world figures en Lastaccessed January2005 中国糖尿病患病率 YangWetal PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina NEJM 2010 362 12 1090 101 我国糖尿病的流行特点 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 在18岁以上的人口中 城市糖尿病的患病率为4 5 农村为1 8 中国居民营养与健康现状 卫生部 2004 我国糖尿病的流行特点 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 儿童肥胖率已达8 1 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料 中国居民营养与健康现状 卫生部 2004 我国糖尿病的流行特点 胰岛功能可能更差 更易出现 细胞功能衰竭肥胖程度低于西方 我国T2DM患者BMI平均24kg m2 白种人超过30kg m2 糖尿病患病率急剧增加的原因 我国男性预期寿命已达71岁 女性达74岁 遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群 富裕国家华人患病率在10 以上 明显高于当地的白种人 环境因素 膳食结构改变 总热量过剩生活模式不健康 体力活动减少 肥胖 社会老龄化 2型糖尿病患病的环境危险因素 2500万年 50年 人类的进化 生活方式的改变 糖尿病已经成为重要的影响人类健康的问题 19 如何诊断糖尿病 空腹血糖 随机血糖及OGTT均可用于糖尿病的诊断 必要时在次日复查核实 诊断标准 1999 WHO NGT 糖代谢异常诊断标准 IFH 单纯性空腹高血糖症IPH 单纯性餐后高血糖症CH 复合型高血糖症 空腹和餐后均升高 IFG 空腹血糖受损IGT 糖耐量异常 糖尿病诊断程序 1型与2型DM的区别 1型2型发病机理遗传 病毒感染 遗传 环境 自身免疫胰岛素抵抗患病率约占5 以下约占90 以上起病较急缓慢起病年龄青少年多见中老年多见体重多消瘦多肥胖临床症状明显不明显酮症倾向明显不明显 有诱因慢性伴发病肾脏并发症心脑血管并发症胰岛素水平明显降低增高 或正常自身抗体可阳性阴性治疗需胰岛素口服降糖药有效 糖尿病的预防和治疗 2型糖尿病的易感因素 生产过重婴儿 四公斤或以上 的母亲 遗传 缺乏运动 体型肥胖者 年龄 外周胰岛素抵抗 糖耐量受损 早期糖尿病 晚期糖尿病 Hyperinsulinaemia 糖调节缺陷 b 细胞衰竭 AdaptedfromSaltielAR OlefskyJM Diabetes 1996 45 1661 2型糖尿病的代谢分期 代谢综合征从此时开始 是可以逆转的 治疗措施糖尿病教育饮食治疗体育锻炼药物治疗 口服药 胰岛素 病情监测 治疗原则早期治疗长期治疗综合治疗个体化 良好一般不良FBG mmol L 4 4 6 17 0P2hBG mmol L 4 4 8 010 0HbA1c 7 5BP mmHg 140 90BMI kg m2 M 1 11 1 0 94 4 糖尿病代谢控制目标 糖尿病教育 保持良好的心理状态 主动参与DM控制 在医务人员指导下长期坚持合理治疗 提高疗效 改善生活质量终身疾病 不能根治可以控制 需持之以恒 血糖控制的重要性 饮食和运动 药物治疗常识 自我血糖监测及胰岛素注射技术 低血糖识别与预防医疗保健人员和病人及其家属 饮食治疗 制订总热量 计算理想体重 kg 身高 cm 105 计算每日所需总热量 成年人 体力活动休息轻度中度重度千卡 d kg25 3030 3535 40 40 儿童 孕妇 乳母 营养不良和消瘦及伴消耗性疾病者应酌增 肥胖者酌减 使病人体重恢复至理想体重的土5 左右 三大营养物质分配 碳水化合物 约占总热量50 60 蛋白质 成人0 8 1 2g d kg理想体重 儿童 孕妇 乳母 营养不良或伴消耗性疾病者1 5 2 0g DN者0 6g 至少1 3动物蛋白质 脂肪 约占总热量的30 制订食谱 换算为食物重量 制订食谱 每日1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3 或1 7 2 7 2 7 2 7分配 饮食治疗 食物选择 运动疗法 降低体重 改善胰岛素抵抗及糖 脂代谢 促进血液循环 改善心肺功能因人而宜 循序渐进和长期坚持行走 慢跑 爬楼梯 游泳 骑自行车 跳舞 打太极拳等有氧运动每周至少5次 每次30分钟以上个体化 对1型DM病人 餐后运动 时间不宜过长 胰岛素量不宜过大 腹壁皮下注射 口服降血糖药胰岛素促分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂DPP IV胰岛素肠促胰素类似物 降糖药物分类 磺脲类药物常用制剂一代 D860二代 格列苯脲 消渴丸 每粒含0 2mg格列苯脲 格列奇特缓释片格列吡嗪及控释片格列喹酮三代 格列美脲 图片选自 享受健康人生 糖尿病细说与图解 许曼音教授等主编 作用机理 与胰岛B细胞膜上特异蛋白结合 使钾通道关闭促进胰岛素分泌适应症 饮食和运动血糖未获良好控制的2型DM 双胍等控制差或胃肠反应不耐受者 SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗禁忌症 1型DM 2型DM感染 酮症酸中毒 高渗昏迷 手术 2型DM合并严重慢性并发症或伴肝 肾功不全 妊娠 哺乳期DM患者副作用 低血糖 肥胖 有磺胺药过敏史者慎用 磺脲类药物 非磺脲类 特点 快开快闭速效餐时血糖调节剂低血糖发生较低制剂 瑞格列奈 苯甲酸衍生物那格列奈 氨基酸衍生物 37 图片选自 享受健康人生 糖尿病细说与图解 许曼音教授等主编 作用机理 减少肝糖异生及肝糖输出 促进无氧糖酵解 增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用副作用 胃肠道反应 最常见 罕见诱发乳酸性酸中毒适应证 超重或肥胖2型糖尿病 胰岛素治疗者 1型糖尿病加用双胍类有助于稳定血糖禁忌症 乳酸性酸中毒 严重缺氧 心衰 严重肝病和肾病 妊娠及哺乳制剂 二甲双胍 苯乙双胍 双胍类 图片选自 享受健康人生 糖尿病细说与图解 许曼音教授等主编 噻唑烷二酮类 作用机理 激活PPAR r核转录因子 增强胰岛素敏感性适应症 2型DM存在明显胰岛素抵抗者 可单独或与其他OHD 胰岛素联合应用禁忌症 1型DM 酮症酸中毒 心衰及肝功能受损副作用 水钠潴留致水肿 体重增加注意监测肝功常用药物 吡格列酮 图片选自 享受健康人生 糖尿病细说与图解 许曼音教授等主编 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机理 在小肠粘膜竞争性抑制淀粉酶 蔗糖酶 麦芽糖酶 延缓葡萄糖和果糖等的吸收 降低餐后血糖适应症 2型DM 1型DM 单独或与联合副作用 腹胀 排气增加 腹痛 腹泻等制剂 阿卡波糖 伏格列波糖副作用 腹胀 腹泻 排气禁忌证 肠道炎症 溃结等 慢性腹泻 肝功异常 孕期及哺乳期禁用 图片选自 享受健康人生 糖尿病细说与图解 许曼音教授等主编 胰岛素治疗适应证 1型糖尿病2型糖尿病 非酮症高渗昏迷 酮症酸中毒等急性并发症 增殖型视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 合并感染 创伤 手术 心梗及脑血管意外 肝 肾功能不全 需用糖皮质激素治疗的疾病 如SLE等 2型DM饮食及口服降糖药治疗末良好控制妊娠期及哺乳期显著消瘦全胰腺切除引起继发性糖尿病 胰岛素的种类 人胰岛素类似物 胰岛素各种制剂的特点 皮下注射作用时间 h 作用类别制剂开始高峰持续速效赖脯胰岛素 lispro 0 25 0 50 5 1 53 5门冬胰岛素 arspart 0 25 0 331 33 5短效普通胰岛素 regularinsulin 0 52 46 8中效低鱼精蛋白锌胰岛素 NPH 1 36 1218 26慢胰岛素锌混悬液 lenteinsulin 长效特慢胰岛素锌混悬液 ultraenteinsulin 3 814 2428 36精蛋白锌胰岛素注射液 PZI 甘精胰岛素 glargin 1 2无峰值24预混30R 50R0 52 1218 26注 因受胰岛素吸收 降解等多种因素影响 且个体差异大 作用时间仅供参考 人胰岛素制剂 中效 预混 短效 人胰岛素类似物制剂 速效 长效 预混 正常胰岛素分泌模式 可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配 可溶人胰岛素 可以模拟基础和餐时胰岛素分泌 但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式 预混 双相 人胰岛素30R 生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 胰岛素家族 时间 小时 相对胰岛素作用 正规胰岛素 6 10h NPH 中效低精蛋白锌胰岛素 10 20h 门冬 赖脯 赖谷胰岛素 短效 速效 4 6h 甘精胰岛素 地特胰岛素 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 长效胰岛素 16 20h LeporeMetal Diabetes 2000 49 2142 2148 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 Breakfast Lunch Dinner PlasmaInsulin U ml 理想的胰岛素治疗模式 8 00 12 00 8 00 Time 胰岛素使用方法 一般治疗和饮食治疗基础上使用单独应用与OHD联合应用 OHD 睡前注射一次中效胰岛素常规胰岛素治疗 中效或长效胰岛素早或晚餐前皮下一次注射 早 晚餐前各注射一次混合胰岛素 胰岛素 B S L HS B glargin NPH OHD 注射一次中 长效胰岛素 OHD OHD OHD 每天二次胰岛素方案 Regular NPH B S L HS 胰岛素 B 胰岛素强化治疗 三餐前短效加睡前中效胰岛素注射早 午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射连续皮下胰岛素输注 ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion CSII 模拟胰岛素分泌模式 每天多次胰岛素治疗方案 MDI 短效 NPH 二短二中 三短一中 胰岛素 B S L HS B 胰岛素 B S L HS B 短效 NPH 连续皮下胰岛素输注 CSII 胰岛素泵 胰岛素泵治疗的基本原理 基础率预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要 大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素 12am 12am 6 5 4 3 2 1 补充大剂量解决高血糖 运动时使用减量的基础率 增加基础率 防止黎明现象 胰岛素治疗副作用 低血糖反应 主要副作用 与剂量过大 运动量过大和 或 饮食失调有关体重增加过敏反应 局部和全身反应钠潴留致水肿 胰岛素治疗初期 无需特殊处理视力模糊 少见 晶体屈光改变 数周渐恢复胰岛素耐药性 肠促胰岛素 GLP 1及GIP GLP 1及GIP为体内两种主要的肠促胰素 胰高糖素样肽1 GLP 1 引起大部分的肠促胰素效应主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌作用部位 胰腺 细胞和 细胞 胃肠道 中枢神经系统及心脏等其作用是通过特异受体介导的葡萄糖依赖的促胰岛素多肽 GIP 肠促胰素效应约20 30 主要由位于十二指肠和近端空肠的K细胞合成和分泌作用部位 主要作用于胰腺 细胞 也可作用于脂肪细胞 神经前体细胞及成骨细胞等其作用是通过特异受体介导的 DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 ThorensB DiabetesMetab 1995 21 311 318 BaggioLL DruckerDJ Gastroenterology 2007 132 2131 2157 NybergJ etal JNeurosci 2005 25 1816 1825 静脉血浆葡萄糖 mg dL 时间 min C肽 nmol L 200 100 0 01 60 120 180 01 60 120 180 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 时间 min 02 02 肠促胰素效应 口服葡萄糖静脉注射葡萄糖 Mean SE N 6 p 05 01 02 glucoseinfusiontime NauckMA etal JClinEndocrinolMetab 1986 63 492 498 肠促胰岛素效应 口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较 GLP 1在人体中的效用 肠促胰岛素调节血糖的作用机制 促进饱胀感降低食欲 细胞 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 肝脏 胰高糖素水平下降减少肝糖输出 细胞 抑制餐后胰高糖素分泌 胃 帮助调节胃排空 AdaptedfromFlintA etal JClinInvest 1998 101 515 520 AdaptedfromLarssonH etal ActaPhysiolScand 1997 160 413 422 AdaptedfromNauckMA etal Diabetologia 1996 39 1546 1553 AdaptedfromDruckerDJ Diabetes 1998 47 159 169 进食促进GLP 1分泌 GLP 1为标靶改善血糖控制的方法 肠促胰岛素类似物GLP 1受体激动剂 能模拟GLP 1的糖代谢调节作用的新的肽类 艾塞那肽 利那鲁肽 延长内源性GLP 1活性的药物DPP 4抑制剂 西格列汀 胰促胰激素与血糖稳态 1 KiefferTJ HabenerJF EndocrRev 1999 20 876 913 2 Ahr nB CurrDiabRep 2003 2 365 372 3 DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 4 HolstJJ DiabetesMetabResRev 2002 18 430 441 GLP 1降低高血糖的多重作用 以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌以葡萄糖依赖的方式抑制胰高糖素分泌延缓胃排空改善 细胞功能增加 细胞的量 促进胰岛再生 动物研究 还可以减少进食量 降低体重 DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 病情监测 血糖监测手段 糖尿病血糖的衡量指标 血糖 2 6h尿糖 2 3周果糖胺 2 3月HbA1C 自我血糖监测 血糖监测7个最佳时