罗马标准4变化.pptx

功能性胃肠病的罗马IV标准简介 神经胃肠病学的研究进展使我们对于FGIDs的认识发生观念上的突破 FGIDs现在被认为是一类独立的临床疾病 DrossmanDA Gastroenterology2006 130 1377 FGIDs的相关病理机制观念的转变 最初的观念罗马 标准罗马 标准 功能异常无器质性 动力异常ENS 动力异常内脏高敏感性粘膜炎症 免疫功能CNS ENS调节 罗马 标准 FGIDs发病机制 心理社会因素 内脏感觉异常 肠道顺应性异常 脊髓信息处理异常 炎症 其他因素 肠道动力异常 胸痛 腹痛 消化不良 排便习惯改变 心理因素 身心应激与FGIDs发病机制 胃肠神经免疫系统肥大细胞 精神心理因素身心应激 胃肠敏感性 CNS ENSSP VIP CCKNOS 5 HT FGIDs 功能性胃肠病 FGIDs 的重大事件第一个事件 30年前医学模式的转变 从300年来的单一疾病模式转为生物 心理 医学模式 第二个事件 在过去20年检查手段显著增加 能够定量分析FGIDs 第三个事件 在过去10年开发并应用新的药物治疗FGIDs 罗马诊断标准在疾病分类和传播新知识方面起着重要作用 IBS诊断 1 FGID分类1990 1994Rome1书 1992 1995Rome1 1999RomeIIGut增刊 2000RomeII书 2006RomeIII 功能性胃肠病的罗马标准演变 2016Rome FGIDs罗马 分类 ROME 2006DDW 罗马 2006成人6类 F 功能性肛门直肠病 7 F1 功能性大便失禁F2 功能性肛门直肠疼痛F3 功能性排便障碍 E1 胆囊功能障碍E2 胆道SO功能障碍E3 胰管SO功能障碍 C1 肠易激综合征C2 功能性腹胀C3 功能性便秘C4 功能性腹泻C5 非特异性功能性肠病 E 胆囊和SO功能障碍 3 B1 功能性消化不良 餐后不适 上腹痛B2 功能性嗳气症 吞气症非特异性B3 功能性恶心和呕吐症 特发性 功能性 周期性B4 成人反刍综合征 A1 功能性烧心A2 功能性食管源性胸痛A3 功能性吞咽困难A4 癔球症 B 功能性胃十二指肠病 8 D 功能性腹痛综合征 1 C 功能性肠病 5 A 功能性食管病 4 罗马IV标准的变化 目前人们对功能性胃肠病 FGIDs 的认识由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑 肠互动等多方面的异常 现在许多人仍认为FGIDs是诊断不太确凿的疾病 患者会因为有这些症状而倍感羞耻 为消除这种偏见 在即将出版的罗马 标准中 功能性胃肠病又被称之为肠 脑互动异常 disordersofgut braininteraction 新的定义强调其症状产生与动力紊乱 内脏高敏感性 黏膜和免疫功能的改变 肠道菌群的改变以及中枢神经系统 CNS 处理功能异常有关 罗马IV标准的变化 基于此观点 在罗马 诊断标准中 删去了每章标题疾病中 功能性 一词 一些疾病不再冠以 功能性 一词 或修改为更体现疾病发病机制和该新观点的疾病名 用 中枢介导的腹痛综合征 CAPS 代替罗马 中的 功能性腹痛综合征 修改为用 食管疾病 代替罗马 中的 功能性食管疾病 用 大便失禁 代替罗马 中的 功能性大便失禁 罗马IV标准的变化 在食管疾病中增加了反流高敏感 refluxhypersensitivity 这一疾病 用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围 但他们对生理性反流很敏感 因此出现烧心症状 以与功能性烧心甚或非糜烂性反流病 NERD 相鉴别 罗马IV标准的变化 强调将IBS 功能性便秘 功能性腹泻 功能性腹胀 膨胀不再作为特定的疾病来看待 其有着与病理生理机制特征相联系的症状谱 只是在临床上表现出来的症状数目 频度和严重度有差异 如便秘型IBS IBS C 和功能性便秘的诊断可能因腹痛程度的变化而转换 IBS的亚型也可能随着粪便性状发生变化而改变 罗马IV标准的变化 在胃十二指肠疾病中增加了大麻素呕吐综合征 cannabinoidhyperemesissyndrome CHS 在中枢介导的胃肠道疼痛病 罗马 的功能性腹痛综合征 中增加了麻醉剂肠道综合征 narcoticbowelsyndrome 阿片引起的胃肠道高敏感 opioid inducedgastrointestinalhyperalgesia 在肠道疾病中增加了阿片引起的便秘 OIC 罗马IV标准的变化 在IBS的诊断标准中 罗马 删去了腹部不适这一症状 将诊断的症状阈值调整为 近3个月内平均发作至少1日 周 将 腹痛 腹部不适在排便后改善 修改为 腹痛和排便相关 在分型标准中 将主导型粪便的判断调整为按 有不正常排便 至少1次 的天数中的粪便性状计算 罗马IV标准的变化举例 成人便秘 一 基础篇 便秘型IBS IBS C 和功能性便秘 FC 均为功能性疾病 即无法通过常规诊断技术发现其形态学 代谢 神经方面的异常 二者的主要区别是IBS C存在腹痛症状 并可随排便缓解 而FC无此症状 但并非绝对 病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同 IBS常为结肠高敏感 FC常为直肠低敏感 基于二者相似之处较多 罗马IV标准将二者合并讨论 罗马IV标准的变化举例 成人便秘 二 诊断篇 FC根据病理生理机制不同可分为三类 功能性排便障碍 结肠慢传输 SCT 结肠正常传输 NCT 球囊排出试验 肛门直肠测压 测定结肠传输时间等检查技术有助于排便异常的诊断分型 区分功能性便秘不同类型的临床意义在于其治疗方案不尽相同 生物反馈治疗对排便功能异常及结肠慢传输的效果较好 对非排便障碍者 结肠传输时间延长有助于选择更少侵入性的治疗方法 SCT者对纤维素 通便药反应差 而骶神经根调节以及次全结肠切除术 回结肠吻合可获良效 罗马IV标准的变化举例 成人便秘 二 诊断篇 症状相关的病史采集 细致的查体有助于排除肠内肠外器质性疾病 如有报警症状需安排相关检查 血细胞计数有助于判断有无贫血 感染 其他检查 如电解质 甲状腺激素 钙 生化等 既无诊断价值 费用效益性差 因此除非可疑异常不进行上述检查 腹平片 钡灌肠的作用有待验证 也没有证据表明结肠镜在便秘临床诊断方面的价值 因此 指南均不推荐上述检查 如有报警症状 结肠镜检查最为必要 罗马IV标准的变化举例 成人便秘 三 治疗篇 1 强调治疗依从性 患者的依从性是各种专业治疗的基础 不仅是指药物 而且包括饮食及生活方式的改变 建立良好的医患互信关系至关重要 此外 护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 2 有氧运动 规律的有氧运动可改善便秘 提高全结肠 直肠传输时间 也可改善腹胀 有报道在IBS中改善症状与大便性状 还能改善引起IBS的焦虑 抑郁 中度规律的运动无临床限制 但最佳强度及维持时间仍需设计 对FC及IBS C患者推荐进行规律的有氧运动 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 3 液体摄入 多数指南都推荐饮水及高纤维食物 但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘 由于缺乏证据 只在轻度便秘患者中 推荐饮水配合高纤维饮食 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 4 膳食纤维 多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘 推荐量为25g 30g 日 然而该方法在改善便秘同时并不能改善IBS腹痛腹胀症状 甚至会加重 也有荟萃分析表明 可溶性纤维有益于便秘 而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂 此外 在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者 高纤维膳食不但无效还会加重腹痛 腹胀症状 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 5 饮食疗法 将近2 3的IBS患者认为其症状是由某类特殊食物诱发 麦胶及乳糖是研究较多的成份 它们虽与便秘无关 但与IBS的腹痛腹胀症状有关 由食物吸收不良理论外推 现有人提倡IBS患者使用低寡聚糖 双糖 单糖及发酵多元醇饮食 FODMAP饮食 但其效果的研究结果不一致 该饮食也有引起营养不良的风险 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 6 纤维素添加剂 是一类复杂的不消化的碳水化合物 到达结肠时不分解形成粪块 部分可被微生物分解产气 可加快结肠传输 改善pH值及微生态 通透性及炎症 对其效果 目前的荟萃分析很难得出一致结论 一般认为可改善便秘 尤其是可溶性纤维 主要风险是引起腹胀 在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护 因有嵌顿梗阻的可能 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 7 渗透性通便药 多数研究表明该类药物可改善便秘及便质 但难缓解腹痛 腹胀症状 常见副作用为腹痛 腹胀 腹泻 安全性高 可用于老年 孕妇 哺乳者及肝肾功能衰竭者 聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖 故后者不推荐用于IBS C患者 目前是治疗FC的一线用药 但对IBS C作用有限 其中 聚乙二醇由于效果更佳 安全性更高 因此是首选药物 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 8 刺激性通便药 包括二苯甲烷类 酚肽 比沙可 及蒽醌类 番泻叶 芦荟 通过促进结肠内水电解质分泌起效 对照研究证实在改善便秘方面有效 副作用较常见 老年人 心衰 使用利尿剂及激素者慎用 对腹痛 腹胀症状无改善 甚至可能加重 因此也限用于IBS C 安全性次于渗透性通便药 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 9 益生菌 根据相关系统综述 益生菌在改善IBS相关症状方面作用尚不肯定 对FC的研究更不足 该类药物虽然无明显副作用及使用限制 由于缺乏有效的依据 目前无法推荐其在IBS C及FC中的使用 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 10 抗生素 利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收 专用于肠道杀菌 根据相关研究 利福昔明可减轻无便秘的IBS患者腹痛 腹胀 肠胀气等症状 有一项研究提示其有潜在的治疗IBS C价值 对FC的作用尚无研究 与安慰剂相比无更严重副作用 目前资料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS C 但可能会减轻腹痛腹胀症状 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 11 解痉剂 由于平滑肌收缩与IBS症状有关 腹痛 因此解痉剂被经验性用于IBS 共分3类 钙通道阻滞剂 奥替溴铵 匹维溴铵 平滑肌松驰剂 美贝维林 抗胆碱药 东茛菪 西托溴铵 研究表明在改善IBS症状方面优于安慰剂 对便秘无效 比较各种药物效果的研究很少 副作用发生较多 尤其是抗胆碱药物 有心梗 高血压史的老年人应慎用 孕妇及哺乳期不推荐使用 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 12 普卢卡必利 系高选择性5 HT4受体激动剂 可促进肠道蠕动及分泌 临床试验及相关系统综述表明 该药可改善便秘症状 大便性状 并提高生活质量 对老年顽固性便秘也有作用 在假性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值 因其具有高度特异性 因此心脏安全性好 该药可有效治疗其他药物无效的FC 也能改善腹痛腹胀症状 用于老年顽固性便秘时建议使用半量 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 13 肛门直肠生物反馈治疗 BFB BFB是一种对不协同性排便患者的再训练方法 对患者肛门 直肠生理运动进行监测 再将结果反馈给患者 训练其正确的方式 有研究比较BFB与假BFB 标准疗法 通便药与安定的疗效 发现在改善便秘方面BFB不同程度优于以上方法 有一项研究表明BFB对腹痛效果优于通便药 没有BFB对腹胀疗效的研究 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 14 抗抑郁药 按照作用机制分3类 1 三环类 TACs 如 阿米替林 调节中枢神经系统痛觉 具有改善IBS患者腹痛 腹胀及大便性状的作用 但有便秘的副作用 不能用于IBS C及FC的治疗 心脏病 神经系统 泌尿系统疾患及肝功能不全者应谨慎使用 2 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 如 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 依他普兰 降低内脏敏感性 增加舒适感 耐受性好 副作用一般较轻 3 5 羟色胺 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 如 度洛西汀 文拉法辛 阻滞5 羟色胺及去甲肾上腺素受体 改善痛觉 推荐使用SSRIs 避免TACs 但其使用应安排在其他疗法无效时 以及合并心理异常需要药物干预者 如果有效 疗程应持续6个月以上 现有资料不足以推荐FC患者使用该类药物 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 15 心理治疗 一些研究表明IBS患者中心理压力与胃肠道症状间存在关联性 心理治疗可能降低压力 改善内脏感受阈 从而改善腹痛及内脏习惯 对FC无效 其中认知 行为疗法 催眠疗法 面谈 电话多组分等方法被证明有效 没有副作用的报道 主要缺陷是需要患者配合 费用较昂贵 罗马IV标准的变化 三 治疗篇 16 针灸疗法