潘志杰_支气管扩张

浙江大学医学院附属第一医院呼吸科潘志杰 支气管扩张症的诊治 主要内容 病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 目的和要求 熟悉支气管扩张的病因 发病机制 和病理 掌握支气管扩张的定义 临床表现及支气管扩张的诊断与鉴别诊断 影象学特点 掌握支气管扩张的治疗及大咯血的处理 支气管扩张定义 是指支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁组织破坏 管腔形成不可逆性扩张 变形 支气管扩张症 Brochiectasis是由于各种原因引起支气管树病理性 永久性扩张 导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病 临床上表现为持续或反复地咳嗽 咯痰 有时伴有咯血 症状反复发作 可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病 支气管扩张症 支扩症 自1819年首次由法国学者Laennec描述 流行病学 常见病or少见病 Derek等的调查结果显示 美国18 34岁人群支扩症的发病率为4 2 10万 Ringshausen等报道德国支扩症的患病率约为67 10万 年龄 75岁人群的患病率更高 达228 10万 英国Quint等报道 男性中支扩症的患病率自2004年的350 5 10万增加至2013年的566 1 10万 女性支扩症的患病率自2004年的301 2 10万增至2013年的485 5 10万 美国2000 2007年的一项纵向研究结果显示 支扩症的患病率以每年8 7 的速率增长 其中65岁以上亚洲人群的患病率分别是白人的2 5倍和黑人的3 9倍 这表明亚洲人可能更易患支扩症 支扩症大国 在亚洲乃至中国 目前仍缺乏大样本多中心的研究数据 有学者认为在亚洲国家非囊性纤维化支扩症的患病率可能远高于欧洲国家 Kwak等曾对韩国1409名23 86岁的成人进行胸部CT检查 发现支扩症的患病率为9 1 即9100 10万 男性多于女性 11 5 vs7 9 患病率随年龄增加而升高 周玉民等通过初步问卷调查发现 中国的支扩症发病率可能高达1 0 即100 10万 但依据临床表现诊断支扩症有可能显著低估了实际的患病率 尽管如此 按照1 的患病率和我国目前的人口总数推算 我国现有支扩症患者1000万 2000万 我国是个毫不夸张的 支扩症大国 病因 细菌真菌分枝杆菌病毒 原发性继发性 抗胰蛋白酶缺乏纤毛缺陷囊性纤维化 淋巴管性气管支气管性血管性 气道阻塞毒性物质吸入炎症性肠病移植 病因的转变 针对不能明确病因的支扩症患者 进行详尽的病因学检查对诊断和治疗都非常重要 不能简单的冠以 特发性支扩症 病因诊断在成人支扩症中十分重要 国内的回顾性研究结果表明 46 70 的支扩症患者找不到明确病因 在已知病因中肺炎和肺结核最常见 过去认为 麻疹 百日咳 结核等传染性疾病是支扩症的主要病因 但随着社会的进步 儿童疫苗和抗结核治疗的规范和普及 我国有关病因调查研究结果显示 在过去的50年 我国儿童支扩症的主要病因已经转向细菌性 支原体性以及病毒性肺炎转变 支气管扩张和慢性气道炎症 研究结果显示 有29 69 的慢阻肺患者胸部CT检查发现支气管扩张 这类患者的肺功能往往比一般患者更差 慢阻肺全球创议 GOLD 正式将支扩症列为慢阻肺的合并症之一 支扩症与支气管哮喘并存的支扩症患者 其症状表现更复杂 急性加重更常见 且预后更差 支扩症和非结核分枝杆菌之间也存在着千丝万缕的联系 Mirsaeidi等研究发现近30 的支扩症患者存在非结核分枝杆菌的感染 发病机制 支气管 肺感染支气管器质性阻塞支气管外部的牵拉作用先天及遗传因素 支气管器质性阻塞 支气管肺感染 viciouscircle hypothesis 首先是分泌物阻塞气道导致管腔扩大 其次支气管壁增厚 肺泡及周围间质组织破坏形成纤维化和肺气肿 支气管外部的牵拉作用 肺组织的慢性感染或结核病灶愈合后的纤维组织牵拉 也可形成支气管扩张 先天及遗传因素 原发性纤毛失动症 卡特金纳综合征 囊性纤维化 发病机制 机械梗阻结构改变 病变好发部位 多发生于 级支气管 感染后性扩张多见于下叶 左下叶支气管细长且受心脏血管的压迫 故左下多于右下 舌叶开口接近下叶背段 易受下叶感染的影响 故左下叶与舌叶的支扩常同时存在 右中叶支气管较细长 周围有内 外 前三组淋巴结围绕 易引起肺不张及继发感染 反复发作也可发生支气管扩张 病理改变 支气管弹力组织 肌层以及软骨等陆续遭受破坏 由纤维组织代替 管腔逐渐扩张 有柱状扩张 囊状扩张和不规则扩张三种类型 镜下可见支气管炎症和纤维化 支气管壁溃疡 鳞状上皮化生和黏液腺增生 相邻肺组织也可见纤维化 肺气肿 支气管肺炎和肺萎陷 支气管动脉和肺动脉的终未支常有扩张与吻合 有的毛细血管扩张形成血管瘤 导致病人常有咯血 临床表现 一 症状 慢性起病 常有反复发作的呼吸道感染 早期轻度可完全无症状 随着病情加重出现咳嗽 咳大量脓痰和反复咯血等症状 部分患者平时无症状 主要表现为反复咯血 故又称干性支气管扩张 典型三联征 慢性咳嗽 大量脓痰 反复咯血 慢性咳嗽 咳痰 多为阵发性 痰量可达100一400ml 咳痰多在体位改变时 痰呈黄色脓样 厌氧菌感染则有臭味 痰液于玻璃瓶中分四层 上层为泡沫 下悬脓性成分 中层为混浊粘液 下层为坏死组织沉淀物 反复咯血 多数患者有反复咯血 血量不等 可为痰中带血或小量咯血 亦可表现为大咯血 原因是支气管表层的肉芽组织创面小血管或管壁扩张的小血管破裂出血所致 干性支气管扩张则以咯血为唯一症状 平时咳嗽但咳痰不明显 反复肺部感染 其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈 常由上呼吸道感染向下蔓延 感染重时 出现发热 咳嗽加剧 痰量增多 胸闷 胸痛等症状 反复继发感染 则可引起全身中毒症状 如发热 盗汗 食欲下降 消瘦 贫血等 儿童可影响发育 临床体征 早期支气管扩张可无异常体征 病变严重或继发感染 病变部位可听到固定而持久的局限性湿啰音 痰咳出后湿啰音仅可暂时减少或消失 合并有肺炎时 可有肺炎体征 合并并发症 肺纤维化 胸膜增厚与肺气肿 时可出现相应的体征 慢性患者可有发绀 杵状指 趾 全身营养状况也较差 杵状指 趾 辅助检查 影像学检查 胸片 早期轻症患者 无特殊发现 或仅有肺纹理增粗增多 疾病后期 胸片显示不规则环状透光阴影 或呈蜂窝状 及卷发影 甚至有液平面 有时可见肺段或肺叶不张 常规X线胸片检查诊断支气管扩张的敏感度较低 临床上很容易漏诊或误诊为 慢性支气管炎 等疾病 高度怀疑支扩症患者 当成人出现下述临床表现时均应进行临床评估除外支气管扩张 持续排痰性咳嗽 且年龄较轻 症状持续多年 无吸烟史 每天均有咯痰 咯血或痰中有铜绿假单胞菌定植 无法解释的咯血或无痰性咳嗽 慢性阻塞性肺疾病 患者治疗反应不佳 下呼吸道感染不易恢复 反复急性加重或无吸烟史者 肺部CT HRCT 对于支扩具有确诊价值 可明确支扩累及的部位 范围和病变性质 柱状支扩 管壁增厚 并延伸至肺的周边 囊状支扩 囊状扩张表现为支气管显著扩张 成串或成簇囊样病变 可含气液面 可见印戒征 肺不张或肺容积缩小的表现 CT征象 支气管内径与其伴行动脉直径对比超过正常比值 0 62 0 13 即为支气管扩张 印戒征 支气管呈柱状或囊状扩张所致的 双轨征 或 串珠 状改变 气道壁增厚 支气管内径 80 外径 黏液阻塞树枝发芽征马赛克征 双轨征 支气管造影 支气管碘油或碘水造影术可确诊 肺功能检查 所有患者均建议每年行肺通气功能检查 FEV1 用力肺活量 呼气峰流速 免疫缺陷或原发性纤毛运动障碍患者每年至少复查4次 阻塞性通气功能障碍较为多见 80 患者 弥散功能也可出现进行性下降 合并气流阻塞的患者应行舒张试验 以评价用药后肺功能的改善情况 40 患者可以出现舒张试验阳性 33 76 的患者合并气道高反应性 支气管镜检查 支气管扩张症患者不需常规进行支气管镜检查 病变局限者可行支气管镜检查除外异物堵塞 多次痰培养阴性 治疗反应不佳或怀疑非典型分枝杆菌感染时可经支气管镜获取下呼吸道分泌物 其他检查 血常规痰微生物检查血清炎症指标血清免疫球蛋白血清蛋白电泳血气分析其他 诊断流程 询问病史和体格检查 胸部线X片和CT检查 支气管扩张症 诊断依据 慢性咳嗽大量脓痰反复咯血肺部感染等病史 固定持久的局限性湿啰音 线 CT检查等影像学表现 临床症状 肺部体征 影像检查 鉴别诊断 慢性支气管炎肺脓肿肺结核支气管肺癌先天性支气管囊肿 病情评估 包括肺功能 影像学 死亡风险 急性加重风险及生活质量等 目前常用的是改良Reiff影像学评分 主要评估支气管扩张的严重度 柱状型 1分 静脉曲张型 2分 囊状型 3分 及范围 舌叶作为单独一个肺叶 共6个肺叶 最高分为18分 最低分为0分 支扩症严重程度指数 bronchiectasisseverityindex BSI BSI包括年龄 体重指数 BMI FEV1占预计值 既往2年住院次数 既往12个月急性加重次数 改良英国MRC呼吸困难指数 细菌定植情况 影像学表现8个变量 每一变量中针对不同分层所得分值不同 根据总得分可分为3级 0 4分为轻度 住院和死亡的风险较低 5 8分为中度 住院和死亡的风险为中等 9分为重度 住院和死亡的风险较高 FACED评分系统 来自西班牙的Martinez Garcia等推导并证实了用于支扩症的预后评价 该评分系统包括5个变量 分别是FEV1占预计值 F 年龄 A 铜绿假单胞菌定植 C 影像学表现 E 及改良英国MRC呼吸困难指数 D 治疗目的 确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展 维持或改善肺功能 减少急性加重 减少日间症状以改善生活质量 治疗 内科治疗 治疗原发疾病控制感染促进痰液引流外科治疗 手术切除 内科治疗 一般治疗 合理休息 避免受凉 戒烟 预防呼吸道感染 加强营养支持 病因治疗 合并基础疾病应积极治疗 如合并体液免疫者可定期输注免疫球蛋白 抗菌药物治疗 患者出现急性加重合并局部症状恶化 咳嗽 痰量增加或性质改变 脓痰增加和 或 喘息 气急 咯血 和 或 出现发热等全身症状时应考虑应用抗菌药物 急性加重一般是由定植菌群引起 最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌 应当定期评估患者支气管细菌定植状况 根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物 支扩症急性加重的抗菌药物选择 控制感染 合理应用抗生素经验性选择目标性治疗静脉用药口服用药以控制感染来确定疗程长短全身中毒症状消失 痰量及脓性成分减少 肺部湿啰音减少或消失 祛除痰液 支气管扩张症患者气道内持续存在化脓性炎症 主动促进痰液排出 保持气道通畅是患者长期治疗的重要环节 可单独或联合应用体位引流 振动拍击 主动呼吸训练 雾化吸入盐水 胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出 每日1 2次 每次持续时间不应超过20 30min 祛除痰液 急性加重期可酌情调整持续时间和频度 也可配合使用祛痰药物 如氯化铵 溴己新 盐酸氨溴索 乙酰半胱氨酸 羧甲司坦等或吸入高渗药物如高张盐水 支气管扩张剂 受体激动剂选择性 短效 沙丁胺醇 特布他林长效 福莫特罗 沙美特罗 班布特罗 丙卡特罗等非选择性 肾上腺素和异丙肾上腺素等茶碱类氨茶碱 二羟丙茶碱等M受体阻断药异丙托溴铵 氧阿托品等 抗炎治疗 慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制 吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症 减少痰量 改善生活质量 铜绿假单胞菌定植者改善更为明显 但对肺功能及急性加重次数并无影响 大环内酯类药物也有抗炎的作用 尚需有效证据支持 咯血的处理 咯血的处置要注意镇静 止血 患侧卧位 预防和抢救因咯血所致的窒息 少量咯血时 多以安慰患者 消除紧张 卧床休息为主 可用氨基己酸 氨甲苯酸 酚磺乙胺 卡络磺钠等药物止血 大咯血时加用垂体后叶素止血 必要时予以支气管动脉栓塞 大咯血时要特别注意患者体位 外科治疗 手术适应证包括 1 积极药物治疗仍然难以控制症状 2 大咯血危及生命或经药物 介入治疗无效者 3 局限支气管扩张 术后至少能保留10个肺段 手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张 痰培养出铜绿假单胞菌 切除术后残余病变及非局限性病变 其他对症治疗 氧疗 对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗无创通气 合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可改善生活质量 缩短住院时间康复训