支气管哮喘2012.ppt

河南中医学院第一临床医学院刘红军 BronchialAsthma 贝多芬1770 1827由于哮喘死于维也纳 概述 Asthmaisachronicinflammatorydisorderoftheairways 流行病学 全球1 6亿患者儿童 青壮年 老年患病率有增高趋势成人男女患病率大致相同发达国家 发展中国家城市 农村 病因 遗传因素 40 家族史患儿双亲大多存在不同程度AHR患者亲属 群体患病率亲缘关系越近 患病率越高患者病情越严重 亲属患病率也越高 吸入 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 SO2感染 病毒 细菌 寄生虫食物 鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 心得安 阿司匹林其它 冷空气 运动 化妆品 环境因素 Pathophysiology FACTORSLIMITINGAIRFLOWINACUTEANDPERSISTENTASTHMA immediateasthmaticreaction IAR 15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常lateasthmaticreaction LAT 数十小时后哮喘发作 持续时间长 可达数天 变态反应 AIRWAYINFLAMMATION 炎症学说 老观念 痉挛学说 解痉平喘治疗新观念 炎症学说发作期 快速平喘 抗炎 急则治标 缓解期 长期抗炎 平喘 缓则治本 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主治疗 糖皮质激素 Infection特异性炎症红肿热痛中性粒细胞浸润为主治疗 抗生素 神经系统 植物神经系统 受体功能 迷走神经张力 非肾上腺素能非胆碱能 NANC 神经系统神经介质 平滑肌舒张因子 平滑肌收缩因子 airwayhyperresponsiveness 概念 气道对各种刺激因子出现过强 过早的收缩反应病理 气道受变应原刺激 炎症细胞 炎症介质和细胞因子参与 气道上皮损害和上皮下神经末梢裸露 airwayhyperresponsiveness 临床意义 asthma共同病理生理表现AHR机制 家族遗传 气道炎症AHR表现 Asthma 嗜烟 上感 COPD 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2细胞 血管扩张新血管形成 血浆渗出水肿形成 中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的现代观点 病理 病理 粘膜层 杯状细胞增殖 气道内粘液栓粘膜下层 微血管通透性 细胞浸润 组织水肿 纤维化 平滑肌痉挛 肌层肥厚肺组织 肺气肿 Acuteonchronicinflammation 慢性炎症 结构改变 急性炎症发作 激素疗效反应 时间 哮喘炎症发展过程 BarnesPJ 炎症细胞 上皮损伤 支气管收缩黏膜水肿气道分泌 气道狭窄 AHR 气道可逆性 症状 哮喘 细胞增殖胞外基质 临床表现 症状 先兆 干咳 喷嚏 流涕 胸闷 夜间 凌晨发作 加重发作 发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音 重者端坐呼吸 数min发作 持续数h 数d缓解 咳嗽 大量白色泡沫痰 继之呼吸困难减轻 哮喘平息 自行缓解 支气管舒张药缓解 体征 端坐呼吸 被动坐位肺气肿征 桶状胸干性罗音 广泛哮鸣音 呼气相延长寂静胸 极重度哮喘发作时哮鸣音消失重度哮喘 发绀 奇脉 心动过速 胸腹反常运动 痰液检查 涂片镜检发现嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查 1 发作时阻塞性通气功能障碍 2 支气管激发 运动试验 3 支气管舒张试验 4 PEF变异率增加 bronchialprovocationbest 对象 通气功能在正常预计值70 以上目的 测定气道反应性方法 吸入激发剂激发剂乙酰甲胆碱 组胺 甘露糖醇 运动结果 FEV1下降 20 诊断阳性 bronchialdilationtest BDT 目的 评价气道可逆性原理 平滑肌舒张药改善气道痉挛 肺功能好转试剂 沙丁胺醇 特布他林及异丙托溴铵 bronchialdilationtest BDT 阳性标准 FEV1较实验前增加 200ml或 12 PEF较实验前增加60L min或 20 PEF变异率 目的 评价可逆性通气功能结果 24h 昼夜PEF波动 20 提示气道可逆性改变 动脉血气分析 缺氧 Pa02 哮喘发作 呼碱 PaC02 PH 7 45 轻度哮喘 呼酸 PaC02 PH 7 35 重度哮喘 代酸 HCO3 PH 7 35 危重哮喘 胸X线检查 发作期 急性肺气肿缓解期 无异常 特异性变应原检测 1 体外实验 gE测定 2 在体实验 皮肤变应原测试 吸入变应原测试 诊断 急性发作期 症状突发加重呼气流量降低程度轻重不一短期评估方法 非急性发作期 症状 不同频度 程度检查 通气功能下降长期评估对哮喘康复的指导意义更大 气胸 纵膈气肿肺不张支气管扩张间质性肺炎 肺纤维化慢支肺气肿 肺源性心脏病 并发症 一 心源性哮喘二 喘息性慢支三 支气管肺癌 鉴别诊断 治疗 治疗目标 控制症状 减少复发 避免死亡肺功能维持正常维持长期正常生活 工作和学习 2受体激动剂 药理机制 激动呼吸道平滑肌细胞 2受体激活腺苷酸环化酶细胞内cAMP 游离Ca2 与心肌细胞存在生理差异 平滑肌松弛 2肾上腺素受体激动剂 控制发作首选药物传统药物 麻黄碱 异丙肾 肾上腺素心血管副作用多 被高选择性 2激动剂代替 分类 吸入法 相关用法 首选用法 定量气雾剂 MDI 吸入 干粉吸入 持续雾化吸入相关优点 直接作用 局部浓度高 作用迅速 用量小 不良反应少 MDI 教育患者定量吸入方法贮雾瓶 儿童 重症使用spacer 雾化释出药物在瓶中停留数秒 患者从容吸入 其它吸入法 干粉吸入 较易掌握超声雾化 重症和儿童 方法简单 易于配合 如沙丁胺醇5mg 5 20ml溶液持续雾化吸入 用法用量 短效 沙丁胺醇 特布他林MDI 3 4次 日 每次1 2喷 每喷100 g 5 10min见效 维持4 6h长效 福莫特罗4 5 g 每次1喷 bid维持12h 口服法 短效制剂 沙丁胺醇 特布他林2 4 2 5mg tid15 30min起效心悸 骨骼肌震颤不良反应较多 长效制剂 缓释型及控制型维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘 注射法 指征 严重哮喘药物 沙丁胺醇0 5mg 滴速2 4 g min不良反应 易发心悸 抗胆碱药 药理机制 夜间哮喘 阻断节后迷走神经M受体 支气管平滑肌舒张 多痰患者 减少痰液分泌 异丙托溴胺 用法用量 每次25 75 gMDI tid 100 150 g min持续雾化吸入药代动力 10min起效 维持4 6h联合用药 2受体激动剂不良反应 口苦 口干感 噻托溴铵 选择性M1 M3受体拮抗剂泰乌托品持续时间24h不良反应少 茶碱类药 药理机制 平滑肌细胞内PDE抑制 cAMP 支气管平滑肌舒张刺激肾上腺分泌肾上腺素增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 药理机制 强心 利尿 扩冠兴奋呼吸中枢 呼吸肌收缩 低浓度具有抗炎和免疫调节作用 口服给药 适应症 轻 中度哮喘发作和维持治疗氨茶碱 控 缓 释型茶碱 控制夜间哮喘每日6 l0mg kg作用维持12 24小时不良反应较少 静脉给药 适应症 危重症哮喘 近24h内未用过茶碱类药物氨茶碱 负荷量4 6mg kg 注射速度不大于0 25mg kg min 维持量0 6 0 8mg kg h 总量不大于1 0g 日多索茶碱 作用与氨茶碱相同 不良反应较轻 不良反应 恶心 呕吐心动过速 心律失常 血压下降尿多呼吸中枢兴奋抽搐死亡 非适应症 发热妊娠小儿 老年肝肾功能障碍甲状腺功能亢进 注意事项 监测 安全血药浓度6 15 g ml配伍 西咪替丁 甲氰咪胍 奎诺酮类 大环内酯类药减慢茶碱排泄 糖皮质激素 局部抗炎作用药物直接作用所需剂量较少不良反应较少 吸入给药 表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 口服给药 重度持续 四级 哮喘吸入大剂量激素无效短半衰期药物 泼尼松 甲泼尼龙 静脉用药 发作严重琥珀酸氢化可的松400 1500mg d甲泼尼龙80 500mg d无激素依赖倾向者可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者症状控制后改口服给药 逐步减少用量 白三烯调节剂 减轻症状 改善肺功能 减少恶化倾向作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素减少激素剂量 提高激素疗效 其他药物 色甘酸钠 酮替酚 抗组胺药物减少口服激素剂量 急性发作期治疗 缓解气道阻塞纠正低氧血症 恢复肺功能预防恶化 复发防止并发症 治疗目的 轻度治疗 2受体激动剂 发作时吸入短效制剂 口服控释片糖皮质激素 200 500 g每日定时吸入联合用药 茶碱控释片200mg d抗胆碱药异丙托溴胺气雾剂 中度 2激动剂 规则吸入 口服长效制剂 持续雾化吸入糖皮质激素 每日吸入500 1000 g 口服联合用药 抗胆碱药吸入氨茶碱静脉注射LT拮抗剂口服 重度 危重度 2激动剂 持续雾化吸入 静脉滴注联合用药 抗胆碱药氨茶碱静脉滴注LT拮抗剂口服糖皮质激素 琥珀酸氢化可的松 甲泼尼龙 地塞米松 病情缓解后改口服 重度 危重度 维持水 电解质平衡纠正酸碱失衡 pH值 7 20时补碱氧疗 病情恶化时无创通气 机械通气预防感染 非急性发作期治疗 方案调整 第2级 轻症起步方案第3级 重症起步方案升级 哮喘未控制降级 哮喘控制3个月复诊 每3个月1次 脱敏疗法 季节前免疫法非特异性疗法 脱敏疗法 药理机制 产生免疫耐受用法用量 标化质量 standardquality SQ 单位特异性变应原 如瞒 花粉 猫毛等 疫苗 起始浓度100SQ U ml 每周皮下注射