新一代ARB傲坦-高血压优化治疗的新选择.ppt

新一代ARB奥美沙坦高血压优化治疗的新选择 血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因 TheWorldHealthReport2002 62 的脑血管病 49 的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关 2007ESH ESC欧洲高血压指南 2009ESH ESC指南再评价 2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO CKD血压管理指南 2012加拿大高血压指南 为了优化血压管理 近年来各国指南推陈出新 2011NICE高血压指南 2013ESH ESC高血压指南 2014JNC8 血压达标仍是心脑血管获益的根本途径联合用药是血压达标的重要手段关注24小时血压达标 更多降低高危时段心血管事件风险 随指南更新 高血压治疗策略更加优化 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427 万变不离其宗 指南强调血压达标的重要性 JNC 8再次强调 高血压治疗的最重要目标是达到并维持目标血压 高血压降压治疗显著减少终点事件147项随机临床试验的荟萃分析 LawMR etal BMJ 2009 338 b1665 下降10mmHg收缩压和 或者5mmHg舒张压 治疗组更好 安慰剂组更好 31个国家 942个试验中心 随机 双盲 平行对照试验 p 0 05vs不达标患者达标指收缩压 140mmHg 治疗6个月内 JuliusS etal Lancet 2004 363 9426 2022 31 WeberMA etal Lancet 2004 363 2049 51 VALUE研究显示 降压6个月内心血管事件风险血压达标患者显著低于未达标患者 降压达标仍是心脑血管获益的根本途径 大多数高血压患者目标血压为140 90mmHg 140 90mmHg高血压患者达标的基本要求 ESC ESH联合主席Mancia指出 基于众多研究表明血压高于140 90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关 因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理 统一降压目标值更利于简化血压管理 体现了对群体血压达标的重视 ESH ESC2013 降压治疗的策略和药物选择 G Manciaetal JournalofHypertension2013 31 1281 1357 ARB可以作为高血压治疗的起始治疗药物 JNC8 Manciaetal JHypertens2013 31 1281 1357 新指南再次扩大了ARB的适用人群 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 JNC JNC8 RedonJ FabiaMJ JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2009Sep 10 3 147 56 众多头对头研究显示奥美沙坦降压幅度超越其他ARB 收缩压降幅 mmHg OLM 奥美沙坦LOS 氯沙坦VAL 缬沙坦IRB 厄贝沙坦CAN 坎地沙坦 更强降压 Oparil研究8周 OLM20 LOS50 VAL80 IRB150 Stumpe研究12周 OLM10 LOS50 Brunner研究8周 OLM20 CAN8 Liau研究12周 OLM20 LOS50 Giles研究8周 OLM40 LOS100 VAL160 奥美沙坦降压幅度与氨氯地平相当 安慰剂 n 54 OLM20mg n 171 氨氯地平5mg n 172 24 hrABPM DBP mmHg SBP mmHg 安慰剂 n 54 24 hrABPM OLM20mg n 171 氨氯地平5mg n 172 DBP SBP ChrysantSGetal JHumHypertens 2003 17 6 425 432 12 3 7 7 7 0 更强降压 P 0 05vs 安慰剂 NS奥美沙坦vs 氨氯地平平均基线血压 154 95 96mmHg 众多头对头研究显示奥美沙坦降压达标率超越其他ARB 血压达标患者 140 90 诊室BP 140 90 诊室BP 130 80 24 hABPM 125 80 24 hABPM BP目标值 Smithetal 2 Brunneretal 3 Gilesetal 4 Opariletal 1 OLM20 LOS50 VAL80 IRB150 OLM20 CAN8 OLM20 40 LOS50 100 VAL80 160 OLM20 LOS50 VAL80 IRB150 Opariletal AmJHypertens2005 18 287 94Smithetal AmJCardiovascDrugs2005 5 41 50Brunneretal ClinDrugInvest2006 26 185 93Gilesetal JClinHypertens2007 9 187 95 p 0 05 p 0 01 p 0 001vsOLM 更高达标 更高达标 奥美沙坦治疗8周降压达标率超越氨氯地平 安慰剂 n 54 OLM20mg n 171 氨氯地平5mg n 172 ABPMSBP 130mmHg ChrysantSGetal JHumHypertens 2003 17 6 425 432 7 7 7 0 P 0 001vs 安慰剂 P 0 001vs 氨氯地平 P 0 02vs 安慰剂 P 0 01vs 氨氯地平 P 0 003vs 安慰剂平均基线血压 154 95 96mmHg 安慰剂 n 54 OLM20mg n 171 氨氯地平5mg n 172 ABPMDBP 85mmHg 7 7 7 0 第8周血压控制率 第8周血压控制率 随指南更新 高血压治疗策略更加优化 血压达标仍是心脑血管获益的根本途径联合用药是血压达标的重要手段关注24小时血压达标 更多降低高危时段心血管事件风险 众多大型临床研究证实 降压达标常需两种或以上降压药物联合 1 UKProspectiveDiabetesStudyGroup BMJ 1998 317 703 713 2 EstacioRO etal AmJCardiol 1998 82 9R 14R 3 LazarusJM etal Hypertension 1997 29 641 650 4 HanssonL etal Lancet 1998 351 1755 1762 5 KusekJW etal ControlClinTrials 1996 16 40S 46S 6 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 851 860 7 ALLHAT JAMA 2002 288 2998 3007 降压达标已进入优化联合治疗时代 真实世界临床数据显示以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高 以ARB为基础的联合方案组 血压达标率 以非ARB为基础的联合方案组 P 0 004 0 PetrellaR etal ClinTher 2011 33 9 1190 1203 一项回顾性分析 纳入17万加拿大高血压患者数据旨在比较ARBvs非ARB治疗方案的降压疗效 Manciaetal JHypertens2013 31 1281 1357 ARB HCTZ及ARB CCB联合方案是新指南推荐的优选方案之一 优选方案 ARB HCTZ ARB CCB ACEI HCTZ ACEI CCB 利尿剂 CCB 不推荐组合 ARB ACEI ARB HCTZ及ARB CCB复方制剂的成分差别仅在ARB 氢氯噻嗪 氯沙坦钾 厄贝沙坦 缬沙坦 奥美沙坦酯 其他 替米沙坦 氨氯地平 氯沙坦钾 厄贝沙坦 缬沙坦 奥美沙坦酯 其他 替米沙坦 缬沙坦160 12 5 厄贝沙坦300 12 5 奥美沙坦20 12 5 缬沙坦160 25 厄贝沙坦300 25 奥美沙坦20 25 奥美沙坦 HCZT联合治疗的降压幅度优于其他ARB HCTZ Rametal JClinHypertens2004 6 569 77 深色为SBP 浅色为DBP 更强降压 Izzoetal JClinHypertens2011 13 873 80 奥美沙坦联合HCTZ降压幅度优于氨氯地平联合HCTZ 更强降压 130 85 第8周 第16周 第24周 130 85 130 85 140 90 140 90 140 90 N 198 DBP DBP DBP SBP SBP SBP 10 7 16 1 18 2 17 7 29 3 33 7 40 30 20 10 0 35 2 69 3 87 7 58 7 83 2 93 3 20 40 60 80 100 BP改变 mmHg BP达标的患者 BP目标 Neuteletal JClinHypertens2004 6 168 74 以奥美沙坦为基础的联合方案血压达标率高 BP降低 SBP 更高达标 随指南更新 高血压治疗策略更加优化 血压达标仍是心脑血管获益的根本途径联合用药是血压达标的重要手段关注24小时血压达标 更多降低高危时段心血管事件风险 高血压患者的24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 24小时平均血压 诊室血压 清晨血压 夜间血压 杓型 日间血压 自测血压 血压变异 ThomasG etal NEnglJMed2006 354 2368 74 血压存在24小时节律变化 24小时血压 清晨和夜间等高危时段血压与心血管事件关系密切 1 ChristianFoerch etal Circulation 2008 118 284 290 2 SegaR FacchettiR BombelliM etal Circulation 2005 111 14 1777 83 前瞻性研究证实 清晨是卒中高发时段 一天中的时间点 清晨时段 该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究 记录了44251例患者2000年至2005年间发生卒中的时间点该图所示为研究基线时 不同时间点卒中发生的变化 2011NICE指南 2011加拿大高血压指南 Clinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults NICEclinicalguideline127http www theheart org article 1267237 doRabiDM etal CanJCardiol 2011 27 4 415 433 若诊室血压 140 90mmHg 须行ABPM以确诊高血压 2011年 NICE和加拿大指南均推荐ABPM和HBPM用作高血压诊断的依据 近年来 ABPM在高血压管理中的地位得到提升 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 新指南再次强调ABPM在高血压管理中的重要性 14 12 10 8 6 4 2 0 10 8 6 4 2 0 DSBP mmHg DDBP mmHg 按初始BP 患者数 年龄 性别和剂量校正 安慰剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 依普罗沙坦 安慰剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 依普罗沙坦 Fabiaetal JHypertension2007 25 1327 1336 荟萃分析显示 奥美沙坦24小时降压幅度超越其他六种ARB 更平稳降压 对35项监测了24小时动态血压的ARB研究进行的系统回顾 涉及的ARB类药物及剂量 坎地沙坦8 16mg d 依普罗沙坦600 900mg d 厄贝沙坦150 300mg d 氯沙坦50 100mg d 奥美沙坦20 40mg d 替米沙坦40 80mg d 缬沙坦80 160mg d用24h血压评价ARB降压作用的强弱及其影响因素 观测每种药物对诊室 24h 日间 夜间及服药后24h最后4 6h血压的影响 Fabiaetal JHypertension2007 25 1327 1336 荟萃分析显示 奥美沙坦在24小时的最后4小时内降压幅度超越其他六种ARB 舒张压变化 mmHg 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 依普罗沙坦 P 0 04 P 0 02 0 2 4 18 6 8 10 12 14 16 0 2 4 6 8 10 12 14 收缩压变化 mmHg 奥美沙坦 氯沙坦 安慰剂 更平稳降压 荟萃分析显示 奥美沙坦在24小时的最后4小时内降压达标率更高 各ARB在24小时的最后4小时内的ABPM达标率 140 90mmHg p 0 05VS奥美沙坦 p 0 001VS奥美沙坦 RedonJ FabiaMJ JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2009Sep 10 3 147 56 目标达成率 OLM LOS 更平稳降压 在安全性方面 一项基于13万人的荟萃分析显示 奥美沙坦在ARB同类药物中停药率最低 ManciaG etal JHypertens2011 29 1012 1018 标化停药率 100患者 月 奥美沙坦不仅拥有卓越的降压达标优势 且还提供了独特的血管保护作用 VIOS 奥美沙坦减轻血管重塑 最终的BP 阿替洛尔组 125 78mmHg最终的BP 奥美沙坦组 120 78mmHg N 11 N 22 N 27 阿替洛尔 奥美沙坦 血管壁厚度 管腔直径 p 0 001 11 0 16 0 15 5 14 9 11 1 10 0 12 0 14 0 16 0 18 0 基线 第1周 第52周 第1周 第52周 Smithetal JAmSocHyper20082 165 72 MORE研