晕厥病的鉴别诊断和治疗原则(经典).ppt

晕厥的鉴别诊断和治疗原则 长沙市中心医院全科医生培训课件 第一部分 晕厥一般概念 什么是晕厥 突发 短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能 醒过来 临床症状四大特点 自发的意识丧失快速性有先兆自限性 完全恢复 与猝死的差别 Framingham研究 男性发生率为3 女性发生率为3 5 75岁以上的老年人中的发生率为6 欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者 每年有50万新发病例 晕厥 一个严重的临床问题 发生率不低 晕厥 一个严重的临床问题 占全部住院病人的1 6 占急诊病人的3 30 反复发作死亡率7 9 34 为心脏原因引起 严重者可导致猝死 一年内的死亡率为30 常见并危险 晕厥 一个严重的临床问题 晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵近50 未能明确诊断 未给予有效治疗 麻烦 费钱 晕厥原因 晕厥门诊 体位性 心律失常 心肺器质病变 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后 2药物诱发肾衰 3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征 4主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压 5 脑血管病变 神经介导 不明原因 18 56 2 20 3 1 AlboniP etal JACC2001 37 1921 1928 脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫 65yearsn 607 65yearsn 684 13 43 3 17 24 30 23 10 18 19 心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的其他 对心脏科医生的重要性 正常窦性心律58 心动过缓36 心动过速6 对电生理医生的重要性 第二部分 晕厥诊断 神经科医生 心脏科医生 初步诊断病史 体检 ECG BP实验室检查Holter Loop HUT危险性评价 诊断及评价 诊断及鉴别诊断 晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果 病史 问什么ECG 正常与否 AMI严重心动过缓及长间隙AV及束支阻滞心动过速 SVT VT WPW LQT 诊断的 金标准 在自发症状时记录到症状相关ECG可做出初步诊断 诊断及鉴别诊断 各种检查方法诊断率 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 直立倾斜试验 tilttabletest TTT 是诊断VVS的重要手段 包括被动TTT和药物激发TTT Diagnosis TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 被动TTT停用 受体阻滞剂和 受体激动剂 禁食6 8h 仰卧至少5min 迅速将倾斜台转至60 80 头高斜位 5s 观察BP HR变化 直至出现晕厥或达45min 基础TTT阴性反应 行药物激发试验 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 药物激发试验异丙肾上腺素 基础试验结果阴性 迅速恢复平卧位休息10min 静滴异丙肾上腺素 3 g min 待HR增至100 120bpm 将床倾斜至60 80 直至出现阳性反应或药物达最大浓度 5 g min 如持续10 15min无阳性反应为阴性 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 硝酸甘油 基础试验结果阴性 倾斜床维持在60 80 给病人舌下含硝酸甘油0 2mg 出现阳性反应终止试验 若持续20min无阳性反应为阴性 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 阳性标准 倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆 并伴有以下情况之一 BP下降 收缩压降低 50 或 70mmHg 心动过缓 HR 50bpm 交界区心律持续10s 窦性停搏 3s或HR下降超过倾斜位最大HR的30 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity TTT局限性 倾斜角度 持续时间及药物激发等细节问题上尚未完全统一 敏感性较低 药物激发虽能提高敏感性 但特异性降低 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity Kapoor等报道 基础TTT诱发VVS的阳性率为49 结合异丙肾上腺素静脉滴注的阳性率为66 国内结果显示 基础TTT特异性可达90 阳性率约30 50 药物激发能提高敏感性达70 但假阳性率高达50 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity TTT诱发晕厥时的血流动力学 ECG改变与临床晕厥状况是否吻合尚不肯定 TTT通常是安全的 但对反应严重患者 特别是心脏抑制型病人有一定的风险 心室颤动和猝死虽罕见 但有报道 心脏电生理检查 有用有限的评价方法对器质性心脏病更有意义SHD50 80 无SHD18 50 对心动过缓意义不大ACC AHA NASPE ClassI指征 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT 3000msorCSRT 600msHVinterval 100ms心房起搏诱发结下阻滞 脑电图 非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥 正常 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊 诊断 就诊 诊断30 3 危险程度评估 高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性 原因不明一年死亡率18 33 非心脏0 12 原因不明6 合并器质性心脏病 神经源性 预后好但反复发作 就诊反复发作性 并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 第三部分晕厥治疗 晕厥治疗 一旦明确诊断 治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥 治疗目标不清楚有争议病人教育 器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变 窦房结功能障碍 98 02 I类适应证窦房结功能不全 有症状 并有与心动过缓有关的证据 某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关 心率 40bpm 但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥 经电生理捡查发现窦房结功能不全 C IIb类 心率经常 40bpm 原为30 C 病人于清醒时有轻微症状 症状 晕厥 症状 晕厥 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 98 02 I类适应证间歇III 房室阻滞 B II II型房室阻滞 B 交替性束支阻滞 C II类适应证IIa类 晕厥不能表明由房室传导阻滞引起的 但其他可能的原因已被排除 特别是室速 B HV间期延长 100毫秒 B 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 B 症状 晕厥 症状 晕厥 ICD 适应证 98 02 I类适应证因室速 室颤引起的心脏骤停 除外暂时性 可逆性原因 A 自发性持续性室速合并器质性心脏病 B 不明原因的晕厥 合并电生理诱发出持续性VT 血流动力学不稳定 药物无效 不能耐受 B 非持续性室速 有冠脉疾病 心梗病史 合并左室功能低下 电生理检查诱发出持续性VT VF I类抗心律失常药不抑制 BA 自发性持续性室速 无器质性心脏病 其它治疗困难 C ICD 适应证 98 02 II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起 而由于其它原因不能行电生理检查 C 等待心脏移植 因室速产生严重症状 晕厥 C 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征 肥厚性心肌病 B 非持续性室速 合并冠脉疾病 心梗病史 左室功能低下者 电生理检查诱发出持续性VT VF B 不明原因晕厥 心功能低下 电生理检查诱发出室性心律失常 C ICD 适应证 98 02 II类适应证IIb不明原因晕厥 家族中有猝死史 合并RBBB ST抬高 Brugada C 晕厥合并进展型器质性心脏病 病因难定 无创 有创 C 晕厥合并进展型器质性心脏病 病因难定 无创 有创 C 第四部分 特殊类型晕厥 神经介导性晕厥Neurally MediatedReflexSyncope NMS 神经介导性晕厥 NMS 分类血管迷走性晕厥 VVS 颈动脉窦过敏综合征 CSS 场景性晕厥排尿性 咳嗽 吞咽 见血机制基本机制 不当的 过强的神经反射临床机制 心率减慢血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS 类型 心脏抑制型 混合型 类型 血管抑制型 类型 心脏抑制型 混合型 80 20 25 75 CSSandVVS神经反射分类 分型 起搏治疗 占晕厥总数的26 60 40 颈动脉窦按摩 CSM 先右后左按摩而不是阻断按摩时间5 10秒立位或卧位记录心电及血压 3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状 血管迷走性晕厥 可通过倾斜试验诊断 阳性率为50 特异性为90 异丙肾可提高诊断率低血压 心动过缓 心脏停跳75 的患者为心脏抑制型和混合型已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益 神经介导性晕厥的特点 分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12 50岁 50岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型 65 心脏抑制型 60 血管抑制型 25 混合型 20 心脏抑制型 10 血管抑制型 20 治疗宣教及药物起搏治疗常需起搏治疗 ModifiedfromMaloneyetal AHJ 1994 心律失常 病窦综合症25病窦综合症 AV阻滞10AV阻滞42房颤 AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症10 起搏治疗适应证 BritishPacingandElectrophysiologyGroup 1991 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 2002 I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥 在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒 C II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素 但有过敏心脏抑制反应 C 不明原因晕厥 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状 反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓 B IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 药物疗效 受体阻滞剂 阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用 降低心肌收缩力 减少心室机械感受器冲动的发放 还可能通过阻断中枢的血清素起作用 Treatment TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity ACEI儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang 受体调节 刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌 ACEI抑制Ang 产生 减少儿茶酚胺分泌 理论上也能够预防晕厥的发生 双异丙吡胺既可抑制心肌收缩 减弱对C纤维的刺激 还具有抗胆碱作用 可作为VVS预防药物 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 抗胆碱药物通过阻断乙酰胆碱与受体的结合 降低迷走神经张力 能够防止晕厥发生 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 起搏器治疗VVS为 类适应证人工心脏起搏器植入指南 ACC AHA NASPE TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 起搏治疗VVS多中心试验显示 对药物治疗无效的心脏抑制型VVS患者 起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失的时间 甚至防止晕厥发生 对血管减压型或混合型晕厥患者不能防止低血压发生 对晕厥先兆也无治疗价值 JACC TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity 北美VVS起搏器研究结果显示 TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy VPS 接受双腔起搏器 频率骤降反应功能 治疗的患者VVS风险较对照组显著降低 相对风险降低85 4 TheFirstClinicalCollegeofHarbinMedicalUniversity VVS国际研究 TheVasovagalSyncopeInternationalStudy VASIS 将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器 频率滞后功能 治疗组和对照组 平均随访3 7年结果显示 起搏组5 患者经历了晕厥再发作