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新生儿麻醉 中国医科大学附属盛京医院麻醉科吕金 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉前的准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 新生儿概念 定义 从出生到28天以内的婴儿 小儿出生时各系统器官发育尚未成熟 其生理功能尚未完善 加之刚由宫内生活转为宫外生活 面临着生活环境与方式的巨大变化 各系统都发生重要变化 因此 只有熟悉这一生理特点 才能更好地观察到在麻醉期间的各种变化 给予适当的处理 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 新生儿与麻醉有关的生理解剖特点 呼吸系统循环系统肾脏功能中枢神经系统体温调节 呼吸系统 胎儿一旦娩出 其呼吸器官必须在1 2分钟内接替胎盘功能 以保证组织的正常供氧 为此需排出肺内的液体 上呼吸道的特点 头大 颈短 鼻孔狭小 口腔被巨大的舌体占据 咽喉狭窄 声门裂高 相当于C3 4水平 会厌呈 V 型 气管插管时暴露声门比较困难 下呼吸道特点 从环状软骨到气管分叉长度 早产儿3 4cm 成熟儿3 5 5 0cm 气管内径在环状软骨处最细 为0 4 0 5cm 故在插管时导管过声门后若有阻力 不要强插 应更换小一号的气管插管 呼吸系统 气管与支气管的管腔相对较窄 软骨柔软 缺乏弹力组织 头过度前屈可导致窒息 粘膜层的血管及淋巴管丰富 纤毛运动差 故不能很好的排痰 易致呼吸道阻塞和感染 气管粘膜附着1mm厚的分泌物 可减少通气量50 胸廓接近圆形 呼吸肌不发达 肋骨几乎呈水平位 呼吸运动主要靠膈肌的升降来维持 呈腹式呼吸 呼吸系统 新陈代谢旺盛 需氧量大 在乏氧时主要靠加快呼吸频率来满足需要 呼吸中枢发育尚未成熟 易出现呼吸节律不齐 使呼吸作功增加 容易引起呼吸肌疲劳 甚至导致呼衰 颈部肌肉软弱 不能支持头部重量 故在气管插管后若固定不良 则极易出现导管脱出 扭曲和磨擦喉头造成损伤 水肿 呼吸系统 患病的新生儿为满足氧运输的需要 Hb至少需要100 120g l 为维持合适的氧分压 60 80mmHg 的SpO2应为97 98 新生儿及未成熟儿的视网膜病发病率较高 视网膜血管发育未成熟 对氧中毒非常敏感 监测吸入氧浓度非常必要 术中应吸入空气 氧气或O2 N2O的混合气体 术后也应吸入空气 氧气的混合气体 维持PO2不超过60 90mmHg SpO2不超过95 循环系统 新生儿出生后 由于卵圆孔和动脉导管闭合 体循环阻力增加 肺循环阻力降低 心室作功明显增加 尤以左心室最为明显 6周后开始逐渐达到正常水平 所以在新生儿期左心处于超负荷状态 即使正常新生儿也面临着心衰的威胁 新生儿由于心肌体积小及心肌顺应性较低 使心脏舒张期容积和心每搏排量均少 故新生儿的心搏量 CO 主要取决于心跳频率 心动过缓可导致CO降低 正常新生儿心率在120 170次 分 新生儿一般对心率增加耐受较好 麻醉时心率增加至200次 分也能耐受 无需处理 循环系统 由于新生儿相对未成熟的交感神经系统 在静息时已处于极度兴奋状态 故心脏应激能力很差 而出生后3周左右 心肌体积迅速发育 可增大至原来的3倍 从而使其适应能力改善 由于心脏每搏量少 动脉口径相对较大 管壁柔软 所以动脉压低 年龄越小动脉压越低 一般粗略计算为 年龄 2 80 收缩压 收缩压 1 3 2 3 舒张压 循环系统 由于新生儿交感神经尚未发育成熟 使其血容量对动脉压影响非常突出 所以临床上新生儿血压是反映其血容量的良好指标 新生儿如发生低氧血症 可迅速发展到严重程度并继发酸中毒 心动过缓 CO锐减 肾脏功能 新生儿的肾功能仅能维持一般的生理需要 调节和浓缩能力较差 肾的酸碱平衡调节能力差 新生儿无贮Na 能力 故Na 丢失 摄入 神经系统 新生儿能感知疼痛 如不采取适当的麻醉 将明显影响术后恢复过程 甚至发生威胁生命的并发症 体温调节 体温调节范围窄 易受周围环境影响 本身的体温调节下限为22 较大的儿童能借助寒颤反应产生热量 而新生儿的产热全靠褐色脂肪的氧化 足月新生儿的褐色脂肪占体重的5 早产儿只占1 所以新生儿应置于与皮肤温差2 4 的环境中 即为中性环境 在安静状态下腹部皮肤温度36 环境温度32 34 时 新生儿的氧耗量最少 体温调节 如果环境温度低 极易造成体温下降 硬肿呼吸循环抑制 甚而由于增加肺动脉阻力 有恢复胎儿循环导致低氧血症的危险 另外低温科使吸入麻醉药的MAC降低 组织可溶性增加 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉前的准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 麻醉前的准备 术前禁食手术室温度术前用药 术前禁食 目的 预防麻醉过程中的呕吐 返流 误吸传统禁食时间 8小时目前采用 奶 6小时糖水 4小时水 2小时由于新生儿代谢旺盛 糖原储备少 体表丧失快 所以长时间禁食水易造成脱水 低血容量 低血糖甚至代谢性酸中毒 手术室温度 最好在26 32 应以新生儿为主 而不应以术者的需要为主 同时应用电热毯 若室温达不到所需温度 应将新生儿的头及四肢用棉花包好 术前用药 由于新生儿肝细胞内线粒体不足 对药物的氧化 结合及有关的分解酶少 肝脏代谢能力低下 对药物的耐受性差 作用时间明显延长 所以一般术前不给镇静药 只给予阿托品0 1mg即可 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 麻醉中监测 无创血压呼吸及心律 心率ECGSpO2体温EtCO2 无创血压 血压是反映新生儿血容量很好的指标 呼吸及心律 心率 要用听诊器连续监听呼吸音及心音 若心率 100 120次 分 呼吸 30次 分以下 属严重抑制表现 常与麻醉过深 缺氧及低体温有关 应及时处理 ECG 可以观察是否有心律紊乱或心肌缺血改变 SpO2 早期的低氧血症不表现为心率减慢 心脏收缩无力和呼吸的变化 也无紫绀及ECG的改变 所以SpO2可提供低氧血症的早期诊断 SpO2 90 P 100次 分 表现为心排血量不足 一般正常新生儿的SpO297 98 体温 体温监测及保温措施在新生儿麻醉中极为重要 因为新生儿体表面积大 产热少 散热多 其体温易受周围环境影响 且低温可诱发呼吸抑制 心排血量下降 代谢性酸中毒 麻醉恢复延迟等 而高温可诱发抽搐 EtCO2 可根据波形判断导管是否在气管内或是否导管脱出或梗阻等 可根据EtCO2来调节呼吸参数 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 麻醉方法的选择 全麻全麻 骶管麻醉局麻 全麻 优点 可适用于全身各部位手术 镇痛完善 肌松满意 易于管理方法 清醒插管 若反映较强 可先行吸入七氟醚或易氟醚 待达到一定深度时 再行气管插管 插管时不要进行表面麻醉 术中维持可用循环紧闭 亦可用 T 管维持 全麻 维持 若用循环紧闭方法维持 则应行气体监测 一般VT10ml kg R30 40次 分 使PCO2维持在35mmHg 如果过度通气 此时气道峰压 20mmHg 则减少呼吸次数 若气道压 20mmHg 则减少通气量如果通气不足 且气道压 20mmHg 则增加潮气量 若气道压 20mmHg 则增加呼吸次数 这样就可以获得满意的通气若用 T 管维持 则应给予辅助呼吸 以免因自主呼吸不规律或呼吸肌疲劳而致通气不足 全麻 吸痰 吸痰时吸痰管的外径不应超过器官内径的1 2 1 3 送入吸痰管时不应有负压 吸痰时间不应过长 避免引起低氧血症 吸痰时应监测SpO2拔管 新生儿拔管后极易出现拔管后喉痉挛窒息 这可能与肺机能残气少 呼吸肌薄弱及代偿机制不健全有关 一定要掌握好拔管的时机 要在患儿反应不强 呼吸平稳状态下 于呼气时将导管拔出 一旦发生喉痉挛要立即重新插管 因为新生儿的呼吸中枢在缺氧的状态下可迅速转为抑制 造成呼吸及心跳停止 对呼吸抑制的患儿应在呼吸恢复致满意喉才可拔管 全麻 骶管麻醉 优点 麻醉平稳 术后镇痛效果好 适应症 下腹部以下的手术 方法 全麻后行骶管麻醉 一般骶管麻醉的用药为0 2 0 25 罗哌卡因 给药量为0 6 1ml kg 若不考虑术后镇痛的时间 则可用1 的利多卡因6 7mg kg 最多不超过8mg kg 局麻 只适用于短小且表浅的手术 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 术中输血 补液 术中输液术中输血 术中输液 新生儿水分占体重的80 水的正常生理需要最合理的计算方法是根据热量消耗计算 体重 10kg 需100Kcal kg d 4Kcal kg h 体重10 20kg 需在此基础上在10 20kg之间再加50Kcal kg d 2Kcal kg h 肌体每利用1Kcal产水0 2ml 消耗水1 2ml 结果是每Kcal净缺水1 0ml 术中输液 补液原则为4 2 1法 术中输液 由于术前禁食水 在手术之前已有液体欠缺 一般按 每小时需液量 禁食水小时数 患儿术前欠缺量其中一半量在第1小时输入 另一半量分1 2次在第2 3小时输入 术中输液 一般短小手术的补液为 1 2ml kg h中等损伤的手术的补液为 3 5ml kg h大手术的补液为 8 10ml kg h个别手术可达 15ml kg h 术中输血 应遵循在保证安全的前提下 能不输则不输 能少输则少输的原则 新生儿的总血容量少 一般给予等量输血 使其Hct及Hb维持在能耐受的最低Hct及Hb值以上 新生儿的Hct不应 35 Hb不应 100 可以粗略计算 每增加1 Hct 需全血2 5ml kg 浓缩RBC1 5ml 如果Hb为指标 则每增加1gHb 需全血6ml kg 浓缩RBC4ml kg 新生儿麻醉 新生儿概念新生儿与麻醉有关的生理解剖特点麻醉准备麻醉中监测麻醉方法的选择术中输血 补液几种常见病例的麻醉要点 几种常见病例的麻醉要点 先天性膈疝先天性食道闭锁及食管 气管瘘膈膨出及腹裂 先天性膈疝 病理生理麻醉检查及病情评估麻醉前准备麻醉要点 麻醉生理 腹腔脏器进入胸腔 其中90 为小肠 50 同时含有肝 脾 胃 膈疝影响肺的发育 加之腹腔内脏器内含有气体 加重对肺叶的压迫 使患儿出现低氧血症及高CO2 麻醉检查及病情评估 发病越早 呼吸功能受损越重 腹腔脏器进入胸腔越多 肺受压越重 纵隔移位及呼吸循环受累越重 全身可有贫血 脱水 酸中毒等 麻醉前准备 术前一定要下胃管 将胃内的积气抽出 以减少腹腔脏器对肺的压迫 呼吸困难或乏氧的患者不能用正压通气 以免加重对肺的压迫 麻醉要点 清醒插管 插管后行正压通气 吸入低浓度的麻醉药 通气过程中如发生血流动力学突然变化 应检查是否发生了气胸 一旦发生应行胸腔闭式引流 在腹腔脏器还纳后 可压迫下腔静脉 故不应开放下肢静脉 由于腹腔脏器还纳后 腹内压明显增加 使膈肌抬高而影响呼吸 所以术毕后完全清醒 呼吸平稳后才可拔管 在腹腔脏器还纳后 要慢慢胀肺 以免发生肺水肿 先天性食道闭锁及食管 气管瘘 由于呼吸道与消化道之间存在瘘管 所以易产生严重的 化学性及吸入性 肺炎 麻醉前检查要点麻醉前准备麻醉要点 麻醉前检查要点 注意畸形类型了解瘘口距隆突的距离了解肺内感染及呼吸功能受损的程度有无其他畸形 麻醉前准备 应充分