中医药治疗心系疾病汇讲

中医药治疗心系疾病汇讲第9卷第24期?总第128期2Ol1年l2月?下半月刊寸哼厦为现代远程教育ICHIUESEMEDICINEMODERNDISTANCEEDUCAONOFCHfNA中医药治疗心系疾病汇讲杨建宇1,2,3朱庆文,王暴魁,李杨1,2,3苏玲,王成祥,关键词:心悸;怔仲;胸痹;中医药疗法;心系疾病;心肌梗死;心力衰竭;心律失常;肺心病;扩张型心肌病;活血化瘀;汇讲dol:10.3969/j.issn.16722779.2011.24.048文章编号:1672-2779(2011).24.0065.14中医药诊疗心系疾病有独特的特色和确切的疗效,尤其是中西医结合疗法的临床应用,深受中西医临床医师的喜爱,得到广泛地推广.又易被患者及其家属的认可.为了使广大中医,中西医结合同仁更好地了解和熟知中医药诊疗心系疾病的特色和方法,特汇讲如下,希望有益于中医心系疾病临床疗效的提高.1活血化瘀是中医药治疗心系疾病的基础治则辨证治疗是中医药临床治疗的总纲,随着新中国建国以来,中医药科技发展的进步,中西医药对活血化瘀的研究获得了最新的进展,取得了骄人的成绩,引起了中医药治疗原则的大改变,活血化瘀已经成为治疗原则,广泛应用在中医药临床用药之实践中,凡是关于难病,久治不愈之病,疼痛症,几乎都要用些活血化瘀的药物,以取得疗效.尤其是心系疾病,中医药临床更离不开活血化瘀.下面以中医药诊疗急性心肌梗死为例,略述活血化瘀在心系疾病中应用的基本情况.1.1活血化瘀是中医药辨证治疗心肌梗死的基本治疗原则急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死.在临床上常表现为胸痛,急性循环功能障碍以及反映心肌损伤,缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变.临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛,急性循环功能障碍,心律失常,心功能衰竭,发热,白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变.急性心肌梗死的发病机理很复杂,以上焦心阳虚衰为本,寒凝,痰阻,气滞,血瘀等多因素共同作用而病作.心居阳位,属手少阴经脉,其主要生理功能之一是主血脉.心主血脉的功能基于心阳起着温煦和推动血液基金项目:国家中医药管理局全国名老中医孙光荣教授中和学术经验传承工作室项目作者单位:1中国中医药现代远程教育杂志社(北京100031)2北京中医药大学全国名老中医孙光荣教授中和学术经验传承工作室(北京100029)3北京知医堂中医专科复兴门门诊(北京100031)4北京中医药大学基础学院(北京100029)5北京中医药大学东方医院(北京100078)6北京中医药大学东直门医院(北京100700)运行的作用.一旦久病耗损,或禀赋素虚,或年高脏气虚弱,均可导致心阳虚衰,进而影响心主血脉的功能.患者多数年龄偏大,素体心阳虚衰,易感寒邪,阳虚寒凝则不能蒸化津液,形成痰浊,痰浊内盛影响气机运行,可致气滞血瘀,进而形成心脉痹阻.本病初为因虚致实,继为因实致虚,终为本虚标实之证.急性心肌梗死患者常见心痛,胸闷,心悸,汗出,肢冷,面苍白,大便溏薄,小便清长,严重者则出现昏厥,舌淡苔白,脉沉细弱,或结代.其临床表现极似伤寒论少阴病的寒化证,即恶寒,蜷卧,小便清长,手足厥逆,下利清谷,脉微细等.经方治疗急性心肌梗死有独特的优势.一般的治疗方向是以回阳救逆为主,针对不同的兼证给予方药的加减.辨证论治是中医治疗疾病的指导原则,根据急性心肌梗死的临床表现,大致可将急性心肌梗死分为以下几类:心气脱,心液外越:突发胸痛,冷汗淋漓,脉象微细.治则:补气通阳.方用生脉饮加减.生脉饮1J中有人参,麦冬,五味子,人参参益气生津,扶正培元,麦冬甘寒养阴生津,五味子酸甘化阴以养心阴,共奏益气养阴之功,诸药合用,使气阴得复,心脉通利.心阳脱,阴不敛阳:胸痛欲死畏寒肢冷大汗淋漓.治则:振奋心阳,温经固脱.方用参附汤加减.参附汤有人参和附子组成的,具有补气温养的作用【2】.心阳暴脱,水气凌心:咳吐痰涎,不能平卧.治则:温阳化饮.方用真武汤加减.真武汤具有强心和扩张外周血管,改善全身血液循环作用,能显着提高心衰的心肌收缩力,改善缺血心肌的血氧供应,促进血液循环.对心肌耗氧量和传导系统无明显影响3】.程全周【4还认为缓解期可依据胸痹心痛辨证,继续巩固治疗.董泉珍L5J将急性心肌梗死分为以下几型,分别给予不同的方药:气不足型,选方以补心丹,生脉散加减;痰浊闭阻型,选方以二陈汤,温胆汤,瓜萎薤白半夏汤;心阴虚损型,选补心丹,生脉散;气滞心胸型,选方以柴胡疏肝散;寒凝心脉型,选方以瓜蒌薤白桂枝汤;心阳衰脱型选方以参附汤,生脉散,四逆汤加减.朱明军【6】辨证治疗急性心梗:心血瘀阻者用血府逐瘀汤加减;痰浊痹阻者用瓜萎薤白半夏汤合冠心II号方,兼痰热者用黄连温胆汤或小陷胸汤加味;气阴亏虚者用生脉散合保元汤加减;心阳欲脱者用参附龙牡现代DSTANGED远UCAl程墩ONOFC第9卷第24期?总第128期2011年12月?下半月刊汤加大剂量山萸肉.杜国锋l治疗胸痹,分为心血痹阻型,方用血府逐瘀汤加减;痰浊雍塞型,方用温胆汤加减:寒凝心脉型,方用当归四逆汤加减;心肾阳虚型,方选真武汤合瓜萎薤白半夏汤加减;心脾两虚型,方选归脾汤合生脉散加减;心肝失调型,方选越鞠丸合甘麦大枣汤加减.根据不同的证型,给予不同的治疗原则和治疗方法,又根据不同的治则有相应的经方来治疗急性心肌梗死.以下就是不同的治疗原则下的不同经方:1.2活血化瘀的基本方法方居正f8以活血化瘀的治疗原则,给予急性心肌梗死的患者血府逐瘀汤,在服药后降低血清前胶原蛋tIII,抑制血管炎症反应,促使梗死血管再通,从而加强急性心肌梗死疗效,防止心脏重构.宋小平9】用干姜附子和血府逐瘀汤加减治疗急性心肌梗死,其认为”邪在心则病心痛”,脏腑阴阳失调,胸阳痹阻,心血不畅,气滞血瘀,阻滞脉络,心脉不通而发心痛.血府逐瘀汤和干姜附子能活血化瘀,温经通阳,加入行气解郁的药,以达到气行瘀祛,清除淤血,使心血畅通之目的.1.2.1益气活血王洪涛10】认为急性心肌梗塞后心功能低下状态应属中医心水范畴,证属气阴两虚为主,或兼以瘀血,或痰浊未尽.方中人参黄芪补气助阳,麦冬黄精滋阴,五味子敛气固阴,丹参活血行瘀,陈皮化痰祛浊,各司其职,共奏益气养阴,活血行痕,化痰祛浊之功效.冷建春11采用益气活血的治则治疗急性心肌梗死,认为益气活血方药有改善心肌供血,清除氧自由基,抗脂质过氧化反应,促进冠脉侧枝循环建立,改善心室重构等多方面的作用.另外,人参山楂饮可使受损的心脏自主神经功能得到很大程度的改善,可减少患者恶性心律失常的发生,有利于患者预后.苗仲艳1】认为急性心肌梗死属于中医络病范畴,其发生多与饮食不当,寒邪内侵,情志失调等因素有关.用益气活血化瘀药治疗,均可扩张冠脉,缩小梗塞范围,加强纤溶作用,改善微循环,其自拟芪归汤补气活血,方中重用黄芪补气固表,助之当归以生血,血得气而速生;辅以地龙,川I芎,红花,桃仁,共奏补气升血,活血化瘀之功疗效显着.李志英【13指出气虚血瘀型胸痹证心痛病与补阳还五汤证同属一个病机,有异病同治之妙.方中黄芪,党参益气补中养心;桃仁,红花活血化瘀,通络止痛;川芎走血分以行血中之气,为血中之气药.李龙H】认为胸痹病属本虚标实之证,病机主要为气虚血瘀,痹阻脉络,不通则痛.治宜益气活血化瘀为法,标本兼顾,补通兼施.其心宁丸是补中益气汤的衍变方.方中红参,黄芪为补气之要药,红参其性温热,能峻补心气,温补心阳,黄芪甘温补气升阳,可益元气而补三焦;二是黄芪可补胸中大气;三是黄芪可调营卫.蒋伟【1】治疗胸痹,益气温肾,活血祛瘀,化痰散结诸药综合运用,而重在气.其认为胸痹除心脏本身病变外,尚涉及全身各系统,使之发生病理改变.本方既注重心脏本身病变特点,亦从整体入手,照顾到全身各器官的病理变化.孙淑美16也以益气通瘀为治疗原则,治疗胸痹.姜荣钦【17以益气活血,芳香温通为主,并注重祛除血脉之邪毒.王金梁】8】引发急性心肌梗死的气虚,痰浊,血瘀的形成与脾有莫大的关系:脾者,后天之本,气血生化之源,与胃一起成为一身气机的枢纽.在治疗上,补是通的基础,若一味求通,必然会损伤正气.脾健则痰湿白化,湿化则气和血调.固护气血生化之源,而强心之气血,使心脏鼓动有力,脉道充盈,又能使宗气充足,助心行血,配合活血药,治疗心肌梗死事半功倍.1.2.2解毒通络杨倩宇【l9】提出胸痹心痛的发病机理是在”阳微”即本虚的基础上,在”阴弦”即外界的各种致病因素作用下合而发病,以至”脉不通”,从而发展成“心痹”.热毒蕴结,损伤心络是急性心肌梗死发病率增多的一大诱因,运用小陷胸汤加减,以清热解毒,通络散结为法予以治疗,解毒通络散结,使热毒清,闭结散,脉络畅而诸症皆除.痰湿从阳化热,阻塞气机,表现为痰热奎盛与阳明腑实俱急的急性心肌梗死,童安荣20曾用小陷胸汤泄浊豁痰,小承气汤理气泄热,并佐以活血化瘀之品以通络止痛.1.2.3化痰行气张振华【2】治疗急性心肌梗死从痰论治,其将心肌梗死的证型分为痰浊痹阻,痰浊痹阻,痰热郁阻,临证以化痰为主,根据不同的变证配以清热,温阳,祛瘀等药物,方多在温胆汤,二陈汤,瓜萎薤白半夏汤等经方上加减.陈一江【2】认为瓜蒌薤白白酒汤,瓜萎薤自桂枝汤和瓜萎薤自半夏汤是治疗胸痹的经典方.三方均以瓜萎薤白为基本组成,通过化痰行气,通阳散结而达宽胸,祛瘀的目的,或以活血化瘀药代替白酒,加减治疗心肌梗塞,其疗效明显.李红英【1认为脂质代谢紊乱引起的高脂血症是心脑血管缺血性疾病的促进因素或危险因子,胸痹乃属痰瘀交阻之标实突出者,故治疗以益气化痰,活血通痹为主,根据病情变化,适时兼顾本虚,方用血府逐瘀汤合瓜萎薤白半夏汤加减.焦晓民【24】认为急性心肌梗死的病机为痰血互结,痰阻络瘀,治疗采用宽胸化痰,活瘀通络之法.临床使用经方瓜萎薤白半夏汤与血府逐瘀汤加减.1.2.4温阳活血罗陆一】采用桂附地黄汤加减治疗胸痹,在六味地黄丸的基础上加减,滋阴温肾,水火兼补,壮水之主,益火之源,以消阴翳,使心肾得养,肾气复来,命门之火复燃,则阳气充盈,寒凝尽祛,心脉宣通,胸阳宽畅则胸痹心痛可愈矣.或用胶艾四物汤治疗胸痹,是方温补脾肾,活血通脉,使脾得健运,肾气复来,气血充盈,经脉畅通,则胸痹心悸得消,病可愈矣.程永】自拟温经通脉汤由当归四逆汤加减而成,其功用为养血散寒,温经通脉.方中桂枝,细辛温散寒邪,通阳止痛;当归,芍药养血活血,芍药与甘草相配,有缓急止痛之功,配伍人参,黄芪,附子大补元气,温补真阳;丹参,川芎,郁金,红花,水蛭活血养血,通经止痛.全方共奏益气温阳,散寒活血之效.另外:赵宪平【2】用参麦注射液治疗急性心肌梗死,第9卷第24期?总第128期2011年12月?下半月刊健现DISfAN代CED远UCAT程擞IONOFC息其认为参麦注射液可强心升压,增加冠脉血流,改善心肌缺氧状态和微循环,保护心肌细胞,减少再灌注心肌损伤,降低并清除自由基,降低血粘度,防止再灌注心律失.罗畅然28J用生脉饮治疗急性心肌梗死.生脉注射液能够增加冠脉血流量和心肌营养血流量,改善心肌缺血,调整心肌代谢,降低心肌耗氧量和耗能量,提高耐低氧能力29-30;还能够降低血液黏度和血小板聚集,减少纤维蛋白原,促进纤溶过程,抑制血栓形成,改善血液流变学,改善微循环3”.现代医学治疗急性心肌梗死无非是采用硝酸酯类,抗血小板制剂,抗凝治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,调脂药物等药物治疗32-33】,仍然是绝大多数的主要治疗手段.中医治疗则是在辨证论治的基础上给予相应的活血中药治疗,有相当的优势.中医认为急性心肌梗死是基于上焦心阳虚衰,本虚标实的病机,治疗上可循少阴病寒化证的治疗思路,以回阳救逆为主,而针对寒凝,痰阻,气滞,血瘀,不忘治标给予相应的治疗.另外,中医药治疗心梗并发心律失常具有肯定的疗效,而且从整体调控入手,通过多种作用途径,治疗心律失常及与其同时存在的心功能减退和心肌缺血等,具有对机体功能的双向调节作用3钔.中药治疗将使病人更大获益,经方则是中医药发展的基础,也是治疗急性心肌梗死的新方向,新趋势.2中医药辨证论治心律失常2.1中医药治疗心律失常的基本方法中医药治疗心律失常的基本方法仍然是在辨证论治的基础上,综合运用各种方药.以下通过以中医治疗室性心律失常为例,来说明中医药治疗心律失常的基本方法.2.1.1辨证论治室性心律失常指起源于心室的心律紊乱,是常见的心律失常,包括室性早搏(室早),室性心动过速(室速),心室颤动(室颤)等.室速,尤其是合并器质性心脏病的室速通常是可导致室颤,猝死等严重后果的心律失常,要及时明确诊断,判断室速的原因,诱因及对预后的影响并及时处理.老年人群中室性心律失常的发生情况,就象器质性心脏病一样随年龄而增加.研究35发现年长儿及成人以室性心律失常占多数,新生儿以室上性心律失常较多见.经方治疗为治疗室性心律失常提供了新的方向和思路.室性心律失常属于中医”心悸”,”胸痹”的范畴.心悸病位在心,和肝,脾,肾,肺关系密切,病机多为心阳不振,心血不足.崔梅梅【6认为心气赖脾胃化生的宗气资助,心血赖脾胃化生的营气充养,脾胃与心之间的经脉相通,如果脾胃虚损,可导致心气心血不足;脾胃运化失常,产生痰浊寒饮,可循经上逆,注入心中,从而痹阻心阳,阻滞心气,发为胸痹,心悸;痰饮上逆,损伤心阳,因此心律失常从脾胃论治.明广奇提出【”】心悸多为心气不足,心阳不振,阴寒凝滞,心神失养,搏动紊乱而致.因此,心气不足,气滞血瘀为其基本病机,心气心阳虚为本,气滞血瘀为标,治应以温阳益气为大法.顾佳3s指出若.肾中的元阴,元阳,心肾水火不济,阴阳不平衡,则阴血不足或阳气虚衰,从而”水衰火旺,心胸躁动”.而脉的节律均匀,和缓从容,谓之有神,是由于胃气不衰和肾气充沛,肾气不足易致脉象异常,如脉歇止,系肾气不足,脉沉细是元阳虚衰.另外,心律失常患者往往有头晕耳鸣,畏寒肢冷,腰膝酸软等肾阴虚的症状.尹克春39认为室性心律失常病因是以痰邪为主,痰邪的形成多为脾,.肾,肺及三焦的气化功能失调,水液代谢障碍所致.痰浊,血瘀,气滞是冠心病室性心律失常的主要病机.于真健4Uj认为早搏病机不外乎虚实两端,虚者气虚为本,实者痰瘀作祟为标,病位在心,而关乎五脏.贾秀丽等4l,rj认为早搏病机乃心气阴亏虚,痰湿瘀血阻络,心脉失养致心脉之气不相顺接所致,属本虚标实之证.心悸辨证分为心血不足,心阳不振,心阴亏虚,心脉瘀阻,心虚胆怯,水饮凌心等证型,临证根据不同的证型给予相应的治疗.梁玉梅40将室性早搏的病机分为三类:气阴两虚,痰瘀痹阻,心虚胆怯.根据不同的证型,给予不同的方药.气阴两虚治以益气养阴,养心安神,方用炙甘草汤加味;痰瘀痹阻治以祛痰化瘀,宁心安神,方用桃仁红花煎合温胆汤加减;心虚胆怯治以养心安神,镇惊定志,方用安神定志丸.要全保43将心律失常分为3型:肝郁脾虚,胆怯心悸;阴虚火结,心肾不交;卫虚邪侵,心阴受损.施申将早搏分为气虚血瘀型治以益气活血化瘀为主;痰湿闭阻型治以理气化痰,宁心定悸为法;心脾两虚型治以健脾宁心,益气养血为法.岑永庄45将心律失常分为心脉瘀阻型,痰浊内阻型,阴寒凝滞型,心气虚型,心血虚型,心阴虚型,心阳虚型,心阴阳两虚型.2.1.2临床经方使用经方单用:炙甘草汤用于治疗气阴两虚之心悸.伤寒论?辨太阳病脉证并治:”伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”.因此,凡遇心律失常,脉率不齐的病症,多运用炙甘草汤.治宜滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸.方中重用生地黄滋阴养血为君,补气养血,配伍炙甘草,人参,大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;阿胶,麦冬,麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药.佐以桂枝,生姜辛行温通,温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜,桂则滋而不腻.用法中加清酒煎服,以清酒辛热,可温通血脉,以行药力,是为使药.诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心动悸,脉结代,皆得其平.王宏利46指出现代中药药理证明炙甘草汤有抗早搏作用,可用于心律失常.陈一江认为炙甘草汤是医圣张仲景提出的首个治疗心律失常的名方.邵兵】发现,气血两虚是早搏发生的基本病机,故治疗以益气养血为主.炙甘草汤主要是养阴益血,复脉通阳.邢健东9】临床证实加味炙甘草汤有抗室性早搏作用,与莫雷西嗪的疗效相当,长期应用比较安全.温胆汤用于治疗痰火扰心之心悸.枳实破气消积,化痰除痞;竹茹清化热痰,除烦止呕;生姜,大枣,甘草均为使药,益脾和胃而协调诸药.全方配伍,清热痰,.C蓬INEM为ODERN现代DISTANCED远LICAT程iONO教FCH育INA,第9卷第24期?总第128期20I1年l2月?下半月刊畅气机,使受痰热内扰之胆胃得以清宁而和.潘小0】用温胆汤治疗心悸,认为痰热内扰之心系病证均可用温胆汤加味治疗,胆心在病因病机,经络,解剖关系上都有密切相关,痰热内扰所引心系症证运用化痰和胆之温胆汤化裁治疗颇有疗效.生脉饮具益气敛阴之功,郭亚平5】认为室早的病理基础是本虚标实,本虚多为阴阳两虚,标实乃血瘀,痰浊,寒凝,故治以益气,养阴,温阳为主,辅以祛瘀,化痰,散寒,生脉饮配合淫羊藿温通心,肾阳气之效,治疗频发室性早搏,疗效甚佳.天王补心丹滋阴补肾,养心安神,方中生地黄,元参,麦冬,天冬滋阴清热,宁心除烦;当归,丹参补血养心;人参,茯苓补益心气,益气安神;人参,麦冬,五味子为生脉散,脉即血也,血生于气:肺主一身之气,又为心之华盖,天气下降,地气上腾,气足血旺:远志,枣仁,柏子仁养心安神;桔梗清肺利膈,载药上浮而归于心,故以为使;朱砂,色赤入心,寒而泻热,重镇宁神,任仲军5】用其治疗顽固性室性早搏.经方合用:临床可见使用生脉散合丹参饮加减治疗冠心病心律失常.生脉散中西洋参益气生津,扶正培元,麦冬甘寒养阴生津,五味子酸甘化阴以养心阴,丹参饮中丹参活血化瘀,檀香砂仁行气宽中,佐以当归,鸡血藤补血活血通络,补而不滞,Jll芎为血中之气药,通达气血,白芍养血敛阴,共奏益气养阴,活血通络之功,诸药合用,使气阴得复,心脉通利,故对气阴两虚一证可收桴鼓之功.谢曼运用生脉散合丹参饮加味治疗冠心病,疗效明显.参附合桂甘龙牡汤治疗由于心阳虚衰,脉络淤阻,心血不足,神失所养而致的频发室早,治宜温补心阳,养血活血,宁神复脉.周艳萍【】l临床收效甚佳.炙甘草汤,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,酸枣仁汤三方合用治疗室性早搏,孟素云5】认为炙甘草功能通阳复脉,滋阴养血,原治”伤寒”,”脉结代,心动悸”,桂枝甘草龙骨牡蛎汤能补益心阳,镇潜安神,原治”火遂下之,因烧针而烦躁者”之心,宁心安神,以治”虚劳虚烦不得眠”.生脉散合四物汤中以党参,绞股蓝补益气血,提高人体免疫力;莲心麦冬滋阴润燥,清心除烦;五味子益气生津,宁心安神通脉;当归活血逐瘀,通经定燥;川芎行气活血;生白芍养血敛阴;熟地黄滋阴补血,强心;丹参活血逐瘀;干蟾皮具有强心作用.邹仁妹【5】认为诸药合用,以气行则血行,敛心阴以益心气,补气血而通心脉之目的.2.1.3临床时方应用(自拟方或经方临床衍变)临床治疗室性心律失常时,常会在经方的基础上,辨证使用经方,沿用经方的思路,改用自拟方或是中成药,疗效不变.李崇义L57J运用自拟方护源汤治疗心悸,护心维护心脏君主之职的正常发挥,则阴阳平调,五脏六腑安和,心悸怔忡消除,其组方原则为益气,温阳,滋阴复脉,活血化瘀,安神定惊,为”生脉散”和”桂枝甘草龙骨牡蛎汤”加减而成,其临床疗效显着.罗陆一【58】运用四逆汤治疗冠心病室性早搏.病患平素性情过极,情志不遂,致肝郁气滞,气机不畅,瘀血内生,气滞血瘀,心脉瘀阻,心失所养,而心悸心烦,全方疏肝解郁,理气活血,祛瘀通络,使心脉通畅,心胸得养,则胸痹,心悸可愈.吴玉玲【59】自拟益气复脉汤治疗室性早搏,其方以炙甘草汤和桂枝甘草牡蛎汤为基础,方中黄芪,党参补气生阳;龙骨,牡蛎重镇宁心,丹参,三七活血通络,麦冬,五味子滋心阴,桂枝,炙甘草温心阳,是方以补为主,益心气,复血脉.稳心颗粒是临床上治疗心律失常等心血管疾病常用中成药.中药稳心颗粒中含有党参,三七,黄精,甘松等药物.药理证明稳心颗粒具有改善心肌缺血,提高冠脉血流量,降低血黏度,抑制血小板,降低心肌氧耗量,提高心输出量,改善心功能的作用党参,三七,黄精,具有活血化瘀,宁心复脉之功效,能有效改善微循环,提高氧的利用率,提高冠脉血流量,降低心肌氧耗量;甘松中含有”缬草酮”,可抑制钠离子内流,促进钾离子外流,降低心肌细胞的自律性,并阻断折返激动,可有效地控制心律失常.稳心颗粒对一些心律失常均能在一定时间内,使之减轻甚至消失,而且药物对心脏毒副作用也很小,可以长期服用6o-65】.除了稳心颗粒以外,贺兴波66报道了定悸胶囊治疗室性心律失常.定悸胶囊是以保元汤和桂枝甘草牡蛎汤结合临床化裁而来.全方以补气温阳,安神定悸,佐以活血通络为原则,调理机体平衡.其研究证明在改善心悸,乏力等症状方面优于心律平.室性心律失常是临床常见的心律失常,常合并器质性心脏病而发作.临床使用西药胺碘酮671作为室性心律失常的首选药,但是,长期服用胺碘酮有诸多副作用,不宜使用时间过长,因此,中医药成为了研究治疗室性心律失常的新方向,而经方作为中医药的基石,研究经方防治室性心律失常临床意义重大.目前临床各医家辨证论治,在炙甘草汤,温胆汤,生脉散等经方的基础上加减使用,发挥了经方的举足轻重的治疗优势,临床疗效显着,同时,现代中药药理也证明了中药多靶点治疗心律失常的优点.研究经方治疗室性心律失常,发挥经方优势是现代临床中医学的发展方向,也为现代中医学提供了新的研究途径.2.2中医药治疗心律失常的常用经方心律失常(cardiacarrhythrnia)指心律起源部位,心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常.按心律失常时心率的快慢,心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常.缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常,房室交界性心率,心室自主心律,传导阻滞(包括窦房传导阻滞,心房内传导阻滞,房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病.一心律失常属于中医的心悸,怔忡的范畴,运用中医药经方是临床治疗缓慢性心律失常的趋势之一.心律失常病位在心,病本在肾,心肾阳虚是本病的病理基础.元阳衰惫,心阳不振,气虚瘀痰,水湿邪丛生为其主要病机.心阳不振,命门火衰,温运推动无力,血行迟滞,第9卷第24期?总第128期2O11年12月?下半月刊痰瘀互阻,故见胸闷痛,心悸,头晕,黑朦,昏厥,脉迟缓或结代等症.治疗多以温阳补气,振奋心阳,祛瘀化痰为治则,经方多选用麻黄细辛附子汤,四逆汤,桂枝加龙骨牡蛎汤,参附汤等.2.2.1麻黄细辛附子汤缓慢性心律失常临床常见表现为头昏乏力,胸闷,心慌气短,脉沉缓或沉迟,与中医学伤寒论中少阴病之”脉微细,但欲寐”,”脉沉者”的症状相符.麻黄细辛附子汤是张仲景伤寒论中主治”少阴病兼太阳两感证”的方剂,方中有麻黄,细辛,附子,用于少阴病,始得之,反发热,脉沉细的阳虚病证,特别是以肾阳虚,是方虽仲景为素体阳虚,复感风寒之证而设,但方中附子辛热,温肾助阳,虽为臣药,但是温里以振奋阳气,既可以助阳解表,又可以温肾以助心阳,细辛归肺,肾二经,芳香气浓,性善走窜,通彻表里,可鼓动肾中真阳之气,协附子温里,使在里之阳气得以维护.王居新【酏】治疗心肾阳虚型缓慢性心律失常,采用麻黄细辛附子汤合四君子汤加减温阳益气,活血通络.陈明【6】治疗缓慢性心律失常以温阳复脉为法,麻黄细辛附子汤临床上治疗缓慢性心律失常有很好的效果.吴保川70以麻黄附子细辛汤加味治疗病态窦房结综合征,疗效明显.曾令渠71认为细辛气味辛温雄烈为君,行善走窜,通彻表里,既能祛风善寒,又可鼓动肾中真阳之气,协附子温里.麻黄细辛附子汤温经散寒通阳,可用此方异病同治,治疗的范围不止于少阴病复感风寒.柴瑞震7】指出细辛配附子温阳通肾,以治少阴病证.2.2.2四逆汤四逆汤是张仲景伤寒论的经方,是治疗少阴虚寒证的代表方剂,为脾肾阳虚,阴寒内盛的”脉微细,但欲寐”所设,具有回阳救逆的功效,四逆汤由附子,干姜,甘草组成,方中君药附子为补益命门真火第一要药,温阳逐寒;臣药干姜温中散寒,附子,干姜相配温阳散寒力胜;使药甘草益气补中,三药合用,对心,肾,脾阳气虚衰,阴寒内盛之症效专力宏.真阳虚脱,亡阳厥逆是四逆汤的主治证,因此四逆汤临床用来治疗胸痹(真心痛),厥证,脱证,喘息,心悸,水肿等.于长江【73】治疗缓慢型心律失常以壮心肾之阳为主,以生全身之阳,阳气充足,血脉运行正常,采用生脉四逆汤,全方具有益气壮阳,养心回脉之功而奏效.茯苓四逆汤属于四逆汤方证类,茯苓四逆汤74J用于烦躁不宁,厥逆下利,形寒畏冷,脉微细.姚耿圳【1巧】指出茯苓四逆汤证虽以治水邪为主证,但其本要视其人真阳耗伤之程度.若真阳虚损极为严重者,则阴寒内盛而凝滞,水邪虽欲肆虐怎奈无残阳之助总难挣扎出寒性之束缚,故而只有潜伏欲动之势存在.真武汤亦属于四逆汤之类,韩旭等【76用真武汤治疗心力衰竭,中阳不足的虚证,临床可见心悸,怔忡等症状,他指出附子具有回阳救逆,补火助阳的功效,现代药理提出附子具有抗炎作用,强心作用,能抗心肌缺血,缺氧,增加冠脉流量,扩张血管作用,抗心律失常作用,抗凝,抗血栓作用.尚留选【17临床选用真武汤和桂枝汤治疗心肾阳虚的冠心病心律失常.2.2.3桂枝加龙骨牡蛎汤桂枝加龙骨牡蛎汤是为虚寒证候而设的,桂枝温心阳,通血脉;芍药养血敛阴和营,配桂枝温补而不伤阴;桂枝大枣益气通阳复脉;龙骨,牡蛎镇心安神.全方补气温阳通脉安神.现代药理证明桂枝具有较强的强心功能,可促进心功能,提高窦房结的兴奋性,改善血液循环.骆新生78运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心悸,其认为桂枝,甘草,芍药,生姜,红枣以益阴通阳;龙骨,牡蛎以安神定悸;人参,附子以温阳益气.心为君火,命门为相火,君相相资,滋肾阴,抑阳火,肾水升,心火降,心肾相交,阴阳协调,心悸则愈.李清贤f】将其应用于由阴损及阳,阴阳两虚,阳失阴之涵养,浮而不敛,阴失阳之固摄,走而不守的心悸(室性心律紊乱).孙秀风8o以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗窦性心动过缓,疗效显着.汤小虎81提出桂枝具有温通经脉,温助五脏之阳气.张鹏【8】提出桂枝汤调和阴阳,加龙骨牡蛎潜镇摄纳,如阳能固摄,阴能内守,则精不致外泄.本方为温阳摄阴名方,后世颇为推崇.桂枝汤外证得之可调和营卫以固表,内证得之则交通阴阳而守中.柴瑞震t】认为桂枝具有温通的作用,火逆复下,因烧针而现烦躁证,治以助心阳,止烦躁,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,取桂枝以温通心阳.徐江雁8报道了冯化驯教授使用桂枝龙骨牡蛎汤治疗心阳不振的心律失常,治以温补心阳,安神定志.2.2.4参附汤人参和附子并用,具有大补大温的作用,能益气,回阳,固脱.人参能益气温阳,调补一身元气;附子温阳散寒,有回阳救逆的功能,二者合用回阳救逆,益气固脱,可治疗阳气不足而致的缓慢性心律失常.郑国钦等ss-s7l认为缓慢性心律失常因久病体虚,损伤心阳,阳不胜阴,气虚血瘀,心阳不振,心气不足所致,参附汤具有”回阳救逆,益气固脱”之功,诸药合用使气复阳回,寒散瘀通,其病自有回复之机.霍根红【8sJ研究参附强心胶囊,具有益阴助阳,化瘀通脉,利水消肿作用,附子,人参,黄芪温阳益气为君药,三药合用大补元气,使心气振奋而五脏六腑有源,补益心气才能缓解矛盾的根本.栗平89】研究证明参附汤具有延长动物耐缺氧时间,保护心肌,抗心律失常,抗脂质过氧化,调节免疫功能,改善血液流变学,兴奋垂体一肾上腺皮质功能等作用.柴瑞震【0】提出附子治疗亡阳之证,为温里回阳,救逆固脱之要药,亦为附子的第一要义,用于四肢厥逆,冷汗自出,脉微欲脱之亡阳证.2.2.5炙甘草汤窦性心动过缓多发于素体阳虚,气虚血少,心失所养,心气不振,不足以鼓动血行而引起脉结或代,心悸气短心动过缓,炙甘草汤组方意在通阳,重用生地黄,麦冬,阿胶大补阴血,以期血脉充盈,心阳振奋则脉结代可除.炙甘草能够治疗各种心律失常;大枣以补脾生血,合人参益气补脾养心,助气血生化之源,生地黄,阿胶,麦冬,麻仁甘润滋阴以养血补心,润肺生津,治疗心慌,心律失常,桂枝,生姜温通心阳而行血脉,附子温经助阳,细辛通彻表里,麻黄辛温散寒解毒,麻黄,附子可以增强心肌收缩力,增加心输出量,加速心律的作用;小剂量寸观代DISTAHCED远UCAT径擞IOtlOFC煮第9卷第24期?总第128期2O11年12月?下半月刊细辛对心脏有兴奋作用,诸药合用具有助阳解毒,滋阴养血,益气复脉之功效.金鑫认为炙甘草汤气血阴阳兼顾,全方益心气,养心血,振心阳,复血脉之功,则阴阳得平,脉复而心悸自安.于永杰9】认为炙甘草汤主证”脉结代,心动悸”,现代医学各种原因所致心律不齐之证千余年来屡试不爽,见有气虚血亏符合炙甘草汤证者均可应用.郑伟指出炙甘草汤中甘草既可温通阳气,畅行经脉而复脉,又可益气温阳进而化生阴血以养心止动悸,人参,桂枝,酒益气助阳,通经脉;麦冬,地黄,麻子仁,大枣专为滋心阴,养心血,两组相配,气血并补,阴阳同调,共同辅助君药益气养血,通阳复脉;重用滋阴养血药,少用益气通阳药,阴本主静,无力自动,必借阳药主动者以推之,使结代之脉去,动悸之证止.方建安【0】采用炙甘草汤加味治疗冠心病心律失常,疗效确切.除了以上经方之外,现代医家根据不同证型的缓慢性心律失常,在经方基础上延伸,制定了不同的方药.张d,-t】运用宁心宝胶囊治疗缓慢型心律失常;郭锋96温肾助阳法论治缓慢型心律失常,有效率达93.3%;黄庆伟9运用的补气安心汤治疗心律失常,其组方为炙甘草汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减而成.有使用黄连阿胶汤治疗病毒性心肌炎后心律失常效果显着98-99】.经方为仲景之方,与时方相对而言,自成一派,特点是配伍严谨,方小而精.司国民【0】提出现代科学的研究若能充实于经方之中,就可以更全面了解经方,应用经方.中药药理的现代研究,证实某种药物的特殊功能,可加入经方中进行体验,相应扩展了经方的用途,提高经方的疗效.中医经方是中医学宝库中的一颗明珠,对现代临床有着较高的应用价值,经方防治缓慢性心律失常是心血管系统疾病的新方向,新趋势之一.3中医药辨证论治扩张型心肌病心肌病(DDM)是一种由于心脏下部分腔室(即心室)的结构改变和心肌壁功能受损所导致心脏功能进行性障碍的病变.临床表现为0脏扩大,心律失常,栓塞及心力衰竭等.病因一般与病毒感染,自身免疫反应,遗传,药物中毒和代谢异常等有关按病理可分为扩张型心肌病,肥厚型心肌病和限制型心肌病等.临床常见扩张型心肌病,肥厚型心肌病两类.扩张型心肌病是以左心室(多数)或右心室有明显扩大,且均伴有不同程度的心肌肥厚,心室收缩功能减退,以心脏扩大,心力衰竭,心律失常,栓塞为基本特征.肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征.扩张型心肌病在临床上表现为胸闷或痛,气短心悸,动则加剧,面色苍白,神疲乏力等症状,属于中医”胸痹”,”真心痛”,”心悸”等的范畴,经方治疗心肌病是中医治疗心肌病的重要方法.我们倾向把心肌病按病程长短,病势发展分为以下4个证型:热毒侵心型,阳虚气脱型,气阴两虚型,气虚血瘀型.根据不同的证型治以不同的方药.3.1热毒侵心型发病初期见发热身痛,鼻塞流涕,咽痒喉痛,咳嗽咯痰或腹痛泄泻,肌痛肢楚,继之心悸惕动,胸闷气短,舌质红,舌苔薄黄或腻,脉细数或结代.治宜清热解毒,滋养心阴.曹洪欣1叭】认为热毒侵心的病机为外邪侵袭,肺卫失宣.表现出咽赤,咽痛,咳嗽,痰黄,鼻塞,黄涕,发热等肺卫表证,腹泻,恶心,呕吐等证为湿热蕴脾之征.心悸,气短,胸闷等则由邪毒侵心所致,乏力,舌苔黄干为热毒耗气伤阴之象,治疗则以清热解毒为主,用方为竹叶石膏汤加减.张晓星1】认为扩张型心肌病多由六淫所致,淫邪常使肺卫不固,卫气减弱而不能御邪于腠理之外,内传心系而导致心络受损.刘旺m】于艮道了竹叶石膏汤治疗心系疾病,包括病毒性心肌炎,心肌损伤,感染性心内膜炎,早搏等疾病.3.2阳虚气脱水泛型病程进展一段时间后心肌病表现起病急骤,气喘心悸,倚息不得卧,口唇青紫,烦躁不安,自汗不止,四肢厥冷,脉微欲绝,舌质淡白等症状的阳虚气脱.对证治疗,应选用温补阳气的方药,如四逆汤,参附汤,桂枝汤类.郭子光【1叫】认为扩张性心脏病”气虚”是其基本病机,当从少阴辨治,重在分清寒化与热化二证.若从寒化,一般以四逆加人参汤,防己茯苓汤合方加减治疗.张道亮1】认为治疗扩张型心肌病以扶助正气为主,同时祛邪,其中利水为祛邪大法之一.补益脾肾,温阳利水,可用真武汤合五苓散加减;命门火衰,水凌心肺,应立即用参附汤加减以回阳救逆.刘煜【m旨出:表里皆寒,阴盛阳衰,脾肾阳虚,阴寒内盛,甚则阴盛格阳,面赤足冷之虚阳欲脱之象,急宜回阳救逆,引火归原,方用四逆汤,通脉四逆汤,白通汤;心肾