肝外胆管结石.ppt

肝外胆管结石主讲人 陈宇鹏 肝外胆管结石 可原发于胆管系统 也可从胆囊排出至胆管的 大多数胆管结石病人都有在进油脂食后 体位改变后胆绞痛 这是因为结石在胆管内向下移动 刺激胆管痉挛 同时阻塞胆汁流过所致 腹痛多发生在剑突下和右上腹部 阵发性剧烈刀割样绞痛 常向右后肩背部放射 同时有恶心 呕吐等消化道症状 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道 继续阻塞胆管 将会导致胆管内的炎症感染 同时胆管内压升高 胆道内的细菌将会逆行扩散 致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中 再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状 如寒战和高热等等 如果胆道被结石完全阻塞 则既有可能发生急性化脓性胆管炎 这是一种非常危险的疾病 如果治疗不及时 将会导致患者在短期内死亡 由于胆汁不能流入肠道 从而会在梗阻1 2日后出现黄疸 尿色变黄 便色变迁发白 这种梗阻性黄疸如长期未愈 会带来慢性胆汁淤积性肝硬变 最终还会出现门静脉高压症 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解 这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张 使嵌塞的结石能够有所松动 或是排入肠道 但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因 如胆道感染 胆道狭窄 胆道畸形等等 在不久上述症状仍复发 患者的剑突下和右上腹部深压痛 有时又上腹部也会触及肿大的胆囊 一般平时无症状或仅有上腹不适 当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现 即腹痛 寒战高热和黄疸 称夏科 Charcot 三联症 1 腹痛 右上腹或剑突下阵发性绞痛 向右肩 背放射 伴恶心 呕吐 常因进食油腻和体位改变而诱发 2 寒战高热 占2 3 发生于腹痛之后 与胆道感染 毒素或细菌入血有关 3 黄疸 腹痛 寒战高热后1 2日出现黄疸 4 重者出现神志改变或休克 为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现 需急诊手术 5 查体示剑突下 右上腹压痛 肝区叩痛 有时可触及肿大的胆囊 6 B超 CT显示肝总管或胆总管结石 肝功示直胆红素升高 1 发病年龄普遍为30 50岁 但如今很多20多岁的人很会患此病 2 上腹部疼痛 可能为典型胆绞痛或持续性胀痛 有的病人疼痛不明显 而寒战发热非常厉害 周期发作 3 可有长期的胆道病史 或伴有寒战发热 黄疸的急性胆管炎史 4 患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适 常放射至背 肩部 5 一侧肝管梗阻时 可无黄疸或黄疸甚轻 6 合并有重症胆管炎时 全身情况比较严重 且急性发作后恢复较慢 7 检查时 肝区压痛和叩击痛明显 肝脏呈不对称性肿大并有压痛 8 全身状况受影响明显 90 病人有低蛋白血症 1 3病人有明显贫血 9 晚期有肝 脾肿大及门脉高压表现 肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种 原发性占大多数 指原发于胆管系统内的结石 多数为胆色素结石或混合性结石 继发性指胆囊内结石排至胆管内的 多数为胆固醇结石 感染是导致结石形成的首要因素 感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎 差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌 感染细菌主要是来源于肠道 常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌 大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B 葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶 能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着 胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件 只有在胆汁滞留的条件下 胆汁中的成分才能沉积并形成结石 引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形 在梗阻的远端胆管内压力升高 胆管扩张 胆流缓慢 有利于结石的形成 此外 胆汁中的粘蛋白 酸性粘多糖 免疫球蛋白等大分子物质 炎性渗出物 脱落的上皮细胞 细菌 寄生虫 胆汁中的金属离子等 均参与结石的形成 合理调整饮食结构 积极预防抗感染治疗 早期发现 早期治疗 1 实验室检查 血清胆红素升高 尿中胆红素升高 尿胆原降低或消失 粪中尿胆原降低 2 B型超声检查见胆管扩张 胆管内见结石影像 肝外胆管结石主要采用外科手术治疗 原则是 1 尽可能在手术中取尽结石 2 去除感染的病灶 3 保证手术后胆管引流通畅 手术方法采用胆总管探查 切开取石和引流术 如伴有胆囊结石和胆囊炎变 情况允许时可同时行胆囊切除术 常遇到的情况有三种 上下端均通畅 无其他病变 放置T管引流即可 上端通畅 下端有炎变狭窄等梗阻病变 如无法用手术解除时 则可适用胆管肠道内引流术 常用胆管空肠Roux en Y吻合术 如病人年老体弱 病情又严重时 亦可行胆总管十二指肠吻合术 下端通畅 而上端有梗阻因素 此时常为肝内胆管结石 则应按肝内胆管结石处理 如发现胆管内为泥沙样结石 胆管扩张 亦可在第一次