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三龙中学心理咨询个案记录表求助者姓名性别年龄政治面貌性格血型籍贯爱好特长所在班级联系方式健康状况外在表现表现出的问题求助者自述既往生活史与当前生活情况生理心理社会因素既往健康状况与治疗史促使因素先前因素社会文化因素分析、评估与咨询方案咨询目标咨询步骤咨询手段咨询过程咨询结果三龙初级中学学生心理咨询记录表 学年 学期辅导日期年 月 日辅导时间: 至 : 来访学生姓名性 别年 龄班级主诉问题:来访者问题归类:(在后面空格中打)同伴交往与矛盾考试焦虑自我概念挫折与自卑学习问题个性缺陷学生干部苦恼师生矛盾情绪问题青春期的困惑就业升学其 它辅导要点:辅导效果自评好( ) 较好 ( ) 一般( )总结与反思: 辅导教师: 三龙初级中学学生心理健康指导中心 制大丰市三龙中学中学心理咨询记录表来访日期: 来访时间:姓名: 性别: 年龄: 是否住校: 班级: 家庭地址: 联系电话: 家庭成员姓名年龄文化程度工作单位备注父 亲母 亲其他亲人咨询原因初步印象诊断意见1.学习困难2.情绪障碍3.行为问题心理测量4.青春期问题日期项目结果5.人际关系6.其他问题目前问题的历史
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