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中国加速康复外科围手术期管理专家共识 2016 中国加速康复外科专家组 一 前言 ERAS概述二 中国加速康复外科围手术期管理专家共识三 抗炎症反应临床治疗 主要内容 ERAS 一个崭新的理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 加速康复外科 ERAS 指为使患者快速康复 在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施 以减轻患者心理和生理的创伤应激反应 从而减少并发症 缩短住院时间 降低再入院风险及死亡风险 同时降低医疗费用 术后快速康复 功能状态 禁食 卧床休息 营养 镇痛 运动 手术 丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth1997 78 606 17 减少创伤及应激 ERAS理念的核心 病理生理学的核心原则 减少创伤及应激 BrJAnaesth1997 78 606 17 更全面地重视微创理念 激素 创伤 炎症反应 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 图1减轻应激反应的干预措施 ERAS能为我们带来什么 ERAS 缩短患者住院时间 ERAS可缩短住院时间2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险达47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者再入院风险 ERAS可降低患者再入院风险20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS 降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 对ERAS依从性越高 患者获益越大 ArchSurg 2011 146 5 571 577 出现症状 30天并发症患病率 再次入院vs患者ERAS依从性 P 0 05 注 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 百分比 依从性 症状30天并发症患病率再入院 一 ERAS概述二 中国加速康复外科围手术期管理专家共识三 抗炎症反应临床治疗 主要内容 ERAS在中国加速康复外科围手术期管理专家共识 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 2016 背景 ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中 正在逐步形成中国特色的ERAS路径 目的 在普通外科 麻醉科 胸心外科 神经外科等领域进一步规范并促进多学科综合诊疗模式ERAS理念在国内临床实践中的应用 共识 主要内容 一前言二术前准备三呼吸系统管理及并发症防治四麻醉管理的优化五疼痛治疗六减少手术应激七术后相关问题处理原则八营养支持九出院标准及随访十结语 二 术前准备 2 1术前宣教 EARS成功与否独立预后因素 术前宣教 医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期期治疗的相关知识及促进康复的各种建议 2 2营养筛查 术前营养支持 优先选择经口营养或肠内营养根据患者个体情况设定每日营养目标 2 3禁食及口服碳水化合物 术前2小时 术前6小时 手术 禁食清流质 禁食固体饮食 2 4预防性应用抗菌药物 切口性质是预防应用抗菌药物重要依据 1 清洁手术 类切口 不需预防用抗菌药物 2 清洁 污染手术 类切口 污染手术 类切口 需要使用抗菌药物 3 手术范围大 时间长 污染机会多 手术涉及重要器官 异物植入 器官移植等可预防使用 4 手术切皮前30 60分钟单剂量使用 术中超3小时应及时补充单次剂量抗菌药物 2 5预防性抗血栓治疗 静脉血栓栓塞症危险因素 恶性肿瘤 复杂性手术 化疗 长时间卧床推荐 中 高危患者 Caprini评分 3分 术前2 12h开始预防性抗血栓治疗 并持续用药至出院或术后14天 三呼吸系统管理及并发症防治 呼吸系统管理是EARS重要环节并贯穿围手术期全程 四麻醉管理的优化 麻醉贯穿术前准备 术中处理及术后康复等整个围术期多个环节 在EARS实施中具有举足轻重作用 4 1麻醉前评估和处理 4 2麻醉选择 4 3麻醉管理 五疼痛治疗 疼痛是患者术后主要应激因素之一 疼痛治疗是ERAS非常重要环节 目标包括 良好镇痛效果 较小不良反应和并发症 维持良好器官功能 有利患者术后康复 较高性价比 六减少手术应激 应激是神经内分泌系统对疾病对医疗行为的刺激所产生的反应 可以影响多器官和多系统 包括促进分解代谢 降低免疫功能 导致血栓形成 抑制胃肠道功能 加重心血管和呼吸系统负担 甚至诱发器官功能不全 减少手术应激是EARS理念的核心原则 也是患者术后康复得以加速基础 手术创伤 低温 不适当的液体治疗 术后疼痛及患者长期不活动等引起应激反应是发生术后并发症的重要病理生理基础 减少手术应激基本原则 精准 微创及损伤控制 应激反应 七术后相关问题处理原则 八营养支持 九出院标准及随访 十结束语 EARS实施是一项系统工程 涉及诊疗活动的各个环节 提倡建立有外科医师 麻醉师 护士 理疗师 甚至心理专家共同参与的规范化管理团队 制定明确 标准化目标 既要遵循循证医学 也要尊重医院特别是患者客观实际 坚持个体化原则 以使患者最大获益 一 ERAS概述二 中国加速康复外科围手术期管理专家共识三 抗炎症反应临床治疗 主要内容 临床上用于减轻炎症反应的常见手段 1 牟德芹 中华医院感染学杂志 2012 22 3 523 4 2 康维明 等 中华临床医师杂志 2011 5 12 3409 13 3 SchoutenO etal JVascSurg 2006 44 2 419 24 4 高洁 等 国际眼科杂志 2010 10 11 2133 6 5 周琎 等 江苏医药 2009 35 5 529 30 6 乌司他丁抑制SIRS MODS作用研究进展 他汀类药物可延长脓毒症小鼠的存活时间 他汀类药物在脓毒症 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征等疾病的临床应用中可获益但目前缺乏大规模的前瞻性研究 他汀类药物对危重病人的副作用仍然不好界定 是否适用于重症监护病房和大规模应用 还不能得出最终结论 脓毒症后他汀类与安慰剂对比的生存曲线和平均存活时间 6小时后 他汀类药物治疗脓毒症小鼠平均存活时间长于未经处理的老鼠 P 0 05 小鼠存活率 小鼠存活时间 小时 安慰剂辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀 MarcW Merx etal Circulation2005 他汀类药物减轻移植后急性排斥反应及淋巴细胞性支气管炎 32只做左肺移植的大鼠 随机分为对照组和他汀治疗组 他汀治疗组小鼠肺移植术后第一天腹腔注射他汀类药物 持续用药到术后14天 分别在术后14d和21d对两组移植的肺组织做免疫组化检测 根据ISHLT标准判断移植排斥反应 结果发现他汀治疗组术后14d和21d的移植排斥反应及淋巴细胞性支气管炎均比对照组显著更低 P 0 001 注 ISHLT 国际心肺移植协会 P 0 001 P 0 001 YijiangLietal EuropeanJournalofCardio thoracicSurgery 2006 结直肠手术患者围术期应用辛伐他汀 降低炎症因子水平 但SIRS及术后并发症未显著改善 一项前瞻性双盲随机安慰剂对照研究 来自3个中心132名行择期结直肠癌切除手术患者 1 1随机分成辛伐他汀治疗组和安慰剂对照组 结果显示 与安慰剂组相比 治疗组术后炎症介质IL 6 IL 8 TNF 水平显著降低 但两组术后SIRS发生率及30天并发症无显著差异 SinghPPetal JAmCollSurg 2016Apr13 S1072 7515 16 30061 8 P 0 05 NSAIDs显著降低术后炎症因子IL 6和TNF 浓度 34例择期膝关节置换手术患者随机分两组 治疗组15人 术前1hr口服cox2抑制剂25mg 对照组19人 口服安慰剂 分别于术前 术后2h 6h 12h 24h和48h检测患者血液炎症因子浓度术后两组患者血液炎症因子浓度增高 但在术后6h 治疗组患者血液炎症因子IL 6及TNF a的浓度比对照组显著更低 治疗组vs对照组 P 0 05 YiFengetal TheJournalofPain 2008 45 52 rofecoxib COX 2抑制药 Circulation123 2226 2235 2011 大宗病例临床注册研究 心梗患者无论长期还是短期服用NSAIDs 均增加死亡风险 一项在1997年至2006年 纳入83677例年龄 30岁首次确认心肌梗死 其后续使用NSAID药物的患者 采用多变量时间分层Cox比例风险模型分析NSAID治疗持续时间死亡和MI复发风险的调查显示 无论长期还是短期服用NSAIDs 均增加死亡的风险 糖皮质激素可减少术后炎症因子的释放 LucaAldrighettietal LiverTranspl2006 12 941 949 前瞻性RCT研究显示 术前500mg甲强龙可降低肝脏手术术后炎症反应水平 糖皮质激素减少创伤患者院内获得性肺炎及机械通气时间 JAMA March23 30 2011 Vol305 No 12 随机对照临床研究 150名创伤患者 1 1的比例随机分为糖皮质激素治疗组和对照组 结果显示糖皮质激素治疗减少院内获得性肺炎的发生 降低机械通气时间 PeterC Minnecietal AnnInternMed Jul2004 141 47 56 META分析 糖皮质激素治疗脓毒症患者治疗获益不确定 对1988 2003年13个糖皮质激素应用于脓毒症治疗的随机对照临床研究进行荟萃分析 如上图显示 糖皮质激素的研究虽然很多 但是疗效并不确定 CRASH1研究 糖皮质激素增加死亡风险 不推荐作为脑部创伤患者的常规用药 Lancet 2005Jun4 10 365 9475 1957 9 一项研究糖皮质激素对脑损伤后死亡和残疾影响的随机 安慰剂对照研究 10008例Glasgow昏迷量表 14分 损伤在8h内的成年脑损伤患者随机分为糖皮质激素组 甲基强的松龙 和安慰剂组 结果显示糖皮质激素治疗组患者的死亡风险高于安慰剂组患者 乌司他丁治疗与降低术后SIRS发生率相关 手术纳入48例行肝切除术患者 随机分为四组 每组12例 对照组 术前不进行输血 不给予UTI治疗 UTI组 BT UTI BT组 BT UTI BT UTI组 BT UTI 探究乌司他丁 术前输血对于行肝切除术患者围术期并发症 SIRS 的发生以及IL 6 IL 8 TNF 浓度的影响 术前输血显著增加术后SIRS的发生乌司他丁显著减少因术前输血引起的SIRS ShuH etal BloodTransfus 2014Jan 12Suppl1 s109 18 肝切除术患者围术期应用乌司他丁减少术后肝功能障碍的发生 白蛋白减少量 g L P 0 001 血氨值 60 mol L发生率 P 0 05 研究纳入176例行肝切除术患者 随机分为治疗组 n 86 和对照组 n 90 治疗组给予乌司他丁150000Ubid 共治疗3d 对照组给予生理盐水 研究旨在探究乌司他丁对行肝切除术患者围术期肝功能和临床预后的有效性及作用机制 术后并发症包括 手术并发症 肺部感染 腹腔感染 深静脉血栓形成 胆瘘等 与术后肝功能障碍 肝腹水 白蛋白减少 血氨值 60 mol L 术后并发症结果 两组手术并发症无显著差异 治疗组术后肝功能障碍发生情况显著低于对照组 YangH etal AmJSurg 2011Aug 202 2 151 7 前瞻性随机对照研究结果显示 围手术期给予广谱水解酶抑制剂乌司他丁能减少肝切除术后并发症 缩短患者住院时间乌司他丁应用于大范围的肝切除术中及术后 可有效发挥对抗过度炎症反应 保护肝脏及全身其他器官的作用 2014肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识 多个指南 共识推荐乌司他丁用于围术期抗炎治疗 相关基础和临床研究表明适当的免疫调理干预能够改善脓毒症患者预后推荐意见 可以适当使用免疫调节药物 如静脉注射乌司他丁 级 2015脓毒症患者围术期管理的专家共识 围术期预防性地应用能抑制炎性介质的药物 乌司