小儿腹泻与液体疗法PPT.ppt

病例讨论CaseDiscussion 某男 8个月 以水样便腹泻伴呕吐3天入院 每天水样便10 14次 入院时口渴 哭泪少 少尿 烦躁不安 已断奶 疾病期间 母亲喂食少量水和粥 体检 精神萎靡 嗜睡 脉搏快 眼窝 前囟凹陷 皮肤干燥 四肢末端苍白湿冷 心率130次 分 腹部软 肠鸣音亢进 实验室检查 电解质分析 Na 135mmol L K 3 4mmol L HCO3 10mmol L 大便常规 白细胞2 4 无红细胞 A 此病例的最可能诊断是什么 B 患儿是否有脱水 如果有 判断是哪种程度脱水 C 你是如何救治的 婴幼儿腹泻与液体疗法 Infantilediarrhea 目录 腹泻的定义易感因素1 2病因感染因素1 2非感染因素1 2抗生素相关性腹泻发病机理1 2 3 4 5 6 7 8临床表现 病程分类 分型1 分型2 脱水 代酸 低钾 低钙镁 常见类型肠炎特点诊断1 2 诊断思路1 2 3鉴别诊断治疗1 2 3 4 5 6病例讨论体液平衡特点液疗常用液体1 2各种混合液的临床意义液疗常用液换算方法常用混合液的成份和简易配制及计算方法注意问题 液体疗法途径口服补液盐1 2静脉补液第一天补液量液体总类选择补充累记损失 继续损失 生理需要三定分级补液法1 2 3 练习病例讨论答案 重点和难点 重点 1 腹泻病的诊断及治疗 2 婴幼儿腹泻的脱水判断 3 常用溶液成分比及其简易配制 难点 4 脱水第一天的液体疗法 腹泻的定义 小儿腹泻或称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病 以6个月 2岁发病率高 造成营养不良 生长发育落后甚至死亡 HighChildhoodMorbidity小儿高发病率 1 3billionepisodes yearin 5ychildren Diarrhea Malnutrition MajorContributortoMalnutrition导致营养不良主要原因 易感因素 一 婴幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关 婴儿胃肠道发育不够成熟 胃酸和消化酶分泌少 酶的活性较低 但营养需要相对地多 胃肠道负担重 易发生消化功能紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环系统及肝 肾功能发育均未成熟 调节机能较差 机体防御功能差 胃酸低 排空快 对胃内细菌杀灭能力若 免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA含量低 正常肠道菌群建立尚未完善 易患肠道感染 婴儿轮状病毒抗体低 罹病多 母乳中大肠杆菌抗体滴度高 特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高 所以母乳喂养儿较少发病 患病也较轻 易感因素 二 病因 感染因素 一 肠道内感染 1 病毒感染 轮状病毒 Norwalk病毒及肠腺病毒等 2 细菌感染 产毒性大肠杆菌可致水泻 沙门菌属 志贺菌属 空肠弯曲杆菌属 小肠结肠炎耶尔森氏菌 侵袭大肠杆菌 难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎 产生脓血性腹泻 3 寄生虫感染 梨形鞭毛虫 隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻 溶组织肠阿米巴引起结肠炎症 溃疡和脓血腹泻 4 其它 白色念珠菌性肠炎 感染因素 二 沙门氏菌 志贺氏菌 大肠杆菌 非感染性因素 一 1 食饵性 饮食性 腹泻病 2 症状性腹泻病 小儿患上呼吸道感染 肺炎 中耳炎等肠道外感染时 因发热及毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻 肠道外感染 3 过敏性腹泻病 主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻 4 糖原性腹泻病 患儿肠粘膜缺乏双糖酶 食用富含双糖的饮食即发生腹泻 5 其他 1 不耐受碳水化物 2 药物影响 3 其他因素 非感染性因素 二 抗生素相关性腹泻 长期较大量地应用广谱抗生素 特别是两种或以上并用时 引起腹泻的机理是 直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快 葡萄糖吸收减少 双糖酶活性降低而发生腹泻 引起肠道菌群紊乱 发病机理 一 1 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 见于肠毒素性肠炎2 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出 见于侵袭性肠炎3 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 见于病毒性肠炎4 肠道功能异常 肠道运动功能异常 非感染性腹泻但临床上不少腹泻并非由某单一机制引起 而是多种机制共同作用下发生 发病机理 一 细菌性肠炎 一 细菌肠毒素的作用 致病菌如霍乱弧菌 ETEC等粘附于肠道上皮细胞表面刷状缘的受体上 细菌在上皮细胞外繁殖 释放出毒素作用于上皮细胞而致分泌型腹泻 在肠道产生肠毒素 一是为不耐热毒素 LT 另一种为耐热毒素 不耐热毒素 LT 的作用机制 毒素激活腺苷酸环化酶 促使c AMP生成增多 导致 抑制肠粘膜细胞Na 和Cl 的吸收 大量水样便 发病机理 二 腺苷酸环化酶 病源菌 毒素 受体 发病机理 三 耐热毒素 ST 的作用机制 耐热毒素通过刺激鸟苷环化酶 使GTP转化为cGMP 细胞内cGMP增高 氯化物吸收减少 引致肠液分泌增多 能够产生两种肠毒素的ETEC菌株比只能产生一种肠毒素的菌株毒力大 导致腹泻的病情较重 病程也较长 致病菌 菌毛 肠道上皮细胞刷状缘的受体 细菌在上皮细胞上繁殖 肠毒素 不耐热毒素 LT 耐热毒素 ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 GM ATPcAMP GM GTPcGMP 肠道水分和氯化物分泌过多 并抑制钠和水的再吸收 水样泻 PathogenesisofSecretoryDiarrhea分泌型腹泻的机理 NETSECRETION X 吸收受损 水分净分泌增加 隐窝 水分持续分泌 发病机理 四 细菌性肠炎 二 侵袭性肠炎 EIEC 空肠弯曲菌 鼠伤寒沙门氏菌等引起炎性病变 表现为水肿 炎性细胞浸润 溃疡和渗出 EIEC主要病变累及结肠 空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠 鼠伤寒沙门氏菌其病变主要在回肠和结肠 亦可波及整个胃肠道 某些菌株还可同时产生肠毒素 因此 临床可见细菌性痢疾样大便 也可发生水样泻 Mechanismsofcellularinvasion细菌侵入细胞机理 发病机理 五 病毒性肠炎轮状病毒感染后 先侵犯小肠粘膜上皮细胞 由感染处向周围广泛扩展 直到侵及全部小肠 而小肠隐窝上皮细胞无病变 胃及大肠都不受染 新增生的上皮细胞不能很快分化 因而无消化吸收功能 从而大量肠液积於肠腔 而排出水样大便 主要病变见于小肠近端 以十二脂肠和空肠最严重 且可波及局部淋巴结 发病机理 六 病毒病原引起小肠粘膜和功能改变 发病机理 七 病毒性肠炎病理生理机制 绒毛萎缩 数量减少 上皮细胞不能成熟化 影响肠上皮对水 电解质和营养物质的吸收功能 刷状缘上的乳糖酶 蔗糖酶 碱性磷酸酶等减少或活性降低 影响葡萄糖的运送和水 钠吸的收 绒毛顶部新生细胞不具备吸收功能 发病机理 八 非感染性腹泻食饵性 饮食性 腹泻病过敏性腹泻病糖原性腹泻病小肠吸收面减少 病程和分类 1 急性腹泻病 AcuteDiarrheaDisease 病程在两周以内 2 迁延性腹泻病 PersistentDirrheaDisease 病程在两周至2个月 3 慢性腹泻病 ChronicDiarrheaDisease 病程在2个月以上 临床表现 病程分类 临床表现 分型一 1 轻型病例 患儿无脱水 无中毒症状 大便次数增多 每日数次到10次左右 稀便或带少量水分 淡黄或绿色 稍有酸味 有时有少量粘液或呈白色钙皂 食欲减退 溢奶 偶有低热恶心 呕吐 精神尚好 无中毒症状 2 中型与重型病例 有轻至中度脱水或轻度中毒症状多数起病急 泻水样便 量多 每次数毫升至数十毫升 次数频繁 每日十数次至数十次 常有呕吐每日1 2次至十数次 个别严重者可吐咖啡样沉渣 早期食欲减退 以后加重 严重者拒食 烦躁 口渴 少尿 精神萎靡以及发热等中毒症状 临床表现 分型二 临床表现 脱水 水 电解质及酸碱平衡紊乱症状1 脱水 1 脱水程度 2 脱水性质 轻度脱水 等渗性脱水 中度脱水 低渗性脱水 重度脱水 高渗性脱水 脱水分度 二干二凹二少二差 临床表现 代酸 代谢性酸中毒表现为精神萎靡 呼吸深快 新生儿及小婴儿呼吸改变不明显 口唇樱红 如有循环衰竭可表现为口唇紫绀 严重者可致昏迷 代酸临床表现及分度 低钾血症表现为精神萎靡 四肢无力 肌张力低下腱反射消失严重者表现为瘫痪 肠蠕动减少 故肠鸣音弱 腹胀 严重者肠痹可致肠梗阻 心音低钝 心率减慢 心律不齐 严重者心力衰心脏扩大 心电图改变多见 T波低平 ST段下移 Q T间期延长出现U波 临床表现 低钾 低钙血症佝偻病患儿 迁延性及慢性腹泻病患儿 在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥 表现为烦躁 惊跳 手足搐搦或惊厥 低镁血症少数慢性腹泻病合并营养不良患儿 其脱水酸中毒 低钾血症 低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症 表现为烦躁 震颤 惊厥 临床表现 低钙镁 常见类型肠炎的特点 侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急 腹泻頻 为粘液脓血便 常伴高热 腹痛 里急后重 有中毒症状甚至休克 镜检有浓球及WBC 轮状病毒性肠炎 秋季腹泻 多见6 24个月婴幼儿 起病急 常伴发热和上感症状 病初先呕吐后腹泻 解黄色水样便或蛋花汤样便 次数多 量多 水多 常并发脱水和酸中毒 本病为自限性疾病 病程3 8天 大便镜检少有WBC 轮状病毒检测阳性 产毒性大肠杆菌肠炎 症状与轮状病毒相似 多发生在夏季 镜检无WBC 诊断 一 在未明确病因之间 统称腹泻病 诊断依据 大便性状有改变 呈水样稀便 粘液便或脓血便 必备条件 大便次数比平时增多 诊断 二 详细询问病史查体判断脱水的程度和性质 详细了解腹泻和呕吐病史以外 还应询问病前和病期中的喂养情况 喂水量和是否含盐 小便量 最后一次排尿时间 仔细查体判断脱水程度 对重症者 应测血清钠 钾 氯化物和血气分析 出现惊厥时可测血清钙 注意必须根据病史和临床表现对水分 电解质紊乱进行分析 不可单纯根据化验结果进行补液 以便作出正确判断 诊断思路 一 无条件者的单位可根据大便性状 粪便镜检 发病年龄及流行季节估计最可能的病原 以作为用药的参考依据 此时统称为急性肠炎 冬季发病 以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎 夏季以产毒性大肠杆菌 ETEC 肠炎可能性大 如水样便腹泻不止或有频繁呕吐 迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱 诊断思路 二 如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾 此外也应考虑侵袭性细菌的感染 如大肠杆菌肠炎 EIEC 空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等 血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾 诊断思路 三 有条件的单位应进行细菌 病毒 寄生虫及原虫病原学检查 病原明确后应按病原学进行诊断 如 细菌性痢疾 霍乱 鼠伤寒伤门氏菌肠炎 致泻性大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎 轮状病毒肠炎 兰氏贾第鞭毛虫肠炎 隐孢子虫肠炎 霉菌性肠炎 阿米巴痢疾等 鉴别诊断 大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻 如轮状病毒 非侵袭性细菌 寄生虫 要与以下的疾病鉴别 生理性腹泻 小肠吸收功能所致疾病 乳糖酶缺乏 过敏性腹泻等 大便有较多的白细胞者为侵袭性细菌感染所致 如大肠杆菌肠炎 空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等 要与以下疾病鉴别 细菌性痢疾 坏死性小肠结肠炎等 治疗 一 治疗原则 调整饮食 继续饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 一 急性腹泻病的治疗 1 饮食疗法急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良 即使在霍乱 痢疾及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力在60 80 如果禁止饮食 40 患儿发生生长停顿 继续饮食很重要 2 液体治疗 详见液体疗法 治疗 二 3 药物治疗 1 控制肠道感染 水样便腹泻 约占70 多为病毒或产毒素性细菌感染 一般不用抗生素 如重症儿及免疫功能低下或伴有明显中毒症状不能用脱水解释者可酌情选用抗生素治疗 治疗 三 粘液脓血便患者 约占30 多为侵袭性细菌感染 可选用口服庆大霉素 多粘菌素E 黄连素 氯霉素 痢特灵 复方新诺明 丁胺卡那霉素 小儿慎用氟哌酸 伪膜性肠炎为难辨梭状芽胞杆菌 应立即停用已用抗生素 选灭滴灵 万古霉素等口服 霉菌性肠炎首先停用抗生素 采用制霉菌素 酮康唑或克霉唑口服 阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎采用灭滴灵口服 隐胞子虫肠炎采用大蒜素口服 治疗 四 2 微生态疗法 目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡 抵御病原菌定殖侵袭 有利于控制腹泻 3 肠黏膜保护剂 能吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能 增强肠道的屏障功能 阻止病原微生物的攻击 4 补充微量元素与维生素 锌 铁 维生素PP A B12和叶酸 有助于肠粘膜的修复 治疗 五 二 迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗积极寻找病因 针对性治疗 切忌滥用抗生素 抗生素仅适用于分离出特异病原的病例 并要根据药物敏感试验结果选择药物可采取综合治疗措施 三 预防口服疫苗 治疗 六 病例讨论CaseDiscussion 某男 8个月 以水样便腹泻伴呕吐3天入院 每天水样便10 14次 入院时口渴 哭泪少 少尿 烦躁不安 已断奶 疾病期间 母亲喂食少量水和粥 体检 精神萎靡 嗜睡 脉搏快 眼窝 前囟凹陷 皮肤干燥 四肢末端苍白湿冷 心率130次 分 腹部软 肠鸣音亢进 实验室检查 电解质分析 Na 135mmol L K 3 4mmol L HCO3 10mmol L 大便常规 白细胞2 4 无红细胞 A 此病例的最可能诊断是什么 B 患儿是否有脱水 如果有 判断是哪种程度脱水 C 你是如何救治的 液体疗法 FLUIDTHEREPY 体液平衡的特点 体液的总量和分布 体液平衡的特点 体液的电解质组成细胞外液 Na Cl HCO3 细胞内液 K Mg HPO2 新生儿在生后数日内血钾 氯 磷 和乳酸偏高 液体疗法常用液体 一 一 非电解质溶液 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 被认为是无张液体 用以补充水分和能量 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液 液体疗法时常用溶液 二 二 常用电解质溶液体液的渗透压 mOsm L 又称张力血浆的渗透压范围280 320mOsm L 即一个张力或等张 0 9 氯化钠又称为生理盐水 其渗透压为308mOsm L 1 4 碳酸氢钠为等渗碱液 其渗透压为334mOsm L 几种混合液的临床意义 2 1液 常用于纠正休克 20ml kg 次最大量 300ml 次 4 3 2液 常用于低渗性脱水 2 3 1液 常用于等渗性脱水 及高渗性脱水 1 4液 常用于高渗性脱水 生理维持液 用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液 液体疗法时常用溶液换算方法 0 9 NaCl100ml 5 GS100ml 10 NaCl9ml 等张 5 GS100ml 10 NaCl6ml 2 3张 5 GS100ml 10 NaCl4 5ml 1 2张 5 GS100ml 10 NaCl3ml 1 3张 5 GS100ml 10 NaCl2ml 1 5张 1 4 NaHCO3100ml 等张 5 GS100ml 5 NaHCO328 30ml 等张 5 GS100ml 5 NaHCO310ml 1 3张 5 GS100ml 5 NaHCO35ml 1 6张 5 GS100ml 5 NaHCO37ml 2 9张 常用混合溶液的成分和简易配制溶液种类成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KClNS 等张 1 10091 4 NB 等张 110028 302 1等张含钠液 215003047 501 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015254 3 2液 2 3张 4325002030 331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 几种混合液的计算方法 2 1液150ml处方 10 G S100ml 10 NaCl9ml 5 NaHCO315mlivgttst 4 3 2250ml处方 10 G S250ml 10 NaCl10ml 5 NaCHO315mlivgttst 2 3 1500ml处方 10 G S500ml 10 NaCl15ml 5 NaCHO325mlivgttst 1 4液500ml处方 10 G S500ml 10 NaCl10mlivgttst 生理维持液250ml处方 10 G S250ml 10 NaCl5ml 10 KCl3 5mlivgttst 几个注意的问题 一 纠酸理论数值 5 NB ml BE 负值 0 5 体重一般先给计算量的1 2 复查血气后再调整 经验值 提高血浆 HCO3 5mmol L约需5 NaHCO35ml kg 次 必要时2 4小时可重复一次 用两倍的水稀释 补钾腹泻患儿均有不同程度的低钾 10 KCI1ml 100mg正常人每日需要量为100 200mg kg 轻度低钾患儿按3 4mmol L 200 300mg kg 补充 中 重度低钾可补充4 6mmol L 300 450mg kg 补钾浓度为0 2 最高浓度不超过0 3 液体疗法途径 口服 静脉 口服补液盐 ORS 1 WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 口服补液盐 2 理论基础 小肠上皮细胞上的Na G S共载体 既有Na和两个G S结合位点 但Na和G S同时与结合为点相结合时即能运转 并增加钠和水的吸收 配方组成 见表其电解质的渗透压为220mmol L 这个配方有利于Na和水的吸收 口服方法 用于轻度 中度脱水及预防脱水 按轻度50ml kg 中度50 100ml kg于4 6小时喝完 脱水纠正后随意口服 静脉补液 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 第一天补液 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 液体种类选择 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 一 补充累积损失量 累积损失量补充 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 8张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2张 1 1 1 3张 1 2 补给 确定补液速度 于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 30ml kg d 确定补液成分 二 补充继续损失量 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张1 4液补给 确定补液速度 与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 三 补充生理需要量 三定分段补液法1 补充累积损失量速度第一批 扩容2 1液20ml kg h第二批 纠酸5 NB5ml kg15ml kg h第三批 补充累积损失量10ml kg h 应减去扩容和纠酸的量 补充累积损失量速度第一批 扩容2 1液20ml kg h第二批 纠酸5 NB5ml kg15ml kg h第三批 补充累积损失量10ml kg h 应减去扩容和纠酸的量 补充继续损失与生理需要量速度第四批 补充继续损失 2 3 1 液5ml kg h第五批 补充生理需要 生理维持液 5ml kg h病情好转 则口服 三定分段补液法2 三定分段补液法3 补钾10 KCl10ml 1g1ml 0 1g即100mg一般配制成0 2 KCl溶液 100ml液体中加入2ml的10 KCl液 不必计算KCl在溶液中的张力 不要超过0 3 KCl的浓度 补钾需4 6天 才能完全纠正细胞内缺钾 补钾的原则 纠酸不忘补钾 利尿不忘补钾 强心不忘补钾 使用胰岛素不忘补钾 使用激素不忘补钾 三定分段补液法 练习 例题 体重为10kg重度低渗脱水的患儿 第一个24小时的补液 补充累积损失量100ml kg10kg 100ml 1000ml第一批 扩容2 1液20ml kg30 60min滴完5 G S200ml 10 NaCl12ml 5 NaHCO318ml速度 第二批 纠酸5 NB5ml kg15ml kg h5 G S100ml 5 Na