视神经脊髓炎护理查房 PPT课件.ppt

ICU二区护理查房 视神经脊髓炎 1 2 病史 1 患者女性 15岁 病程4年 2 2012年12月及2013年5月曾于中山大学附属第一医院诊断为 视神经脊髓炎 予以丙种球蛋白及激素治疗后好转 2014年5月因双下肢无力住我院 诊断为 视神经脊髓炎 予以丙种球蛋白及激素治疗后好转 2014年7月因双下肢痉挛于我院治疗 诊断 视神经脊髓炎 给予对症处理后症状缓解 3 2015年11月26日因肢体麻木4年 双下肢乏力1年 加重伴咳嗽 气促2天 入住我院神经内科二区 11月27日因呼吸困难转入我科 4 既往否认高血压病 糖尿病及冠心病史 否认外伤 手术及输血史 无药物及食物过敏史 无传染病病史及其密切接触史 预防接种史不详 3 体格检查 入科查体 T36 9 R22次 分 HR105次 分 BP145 89mmHg SPO299 神志昏迷 双瞳孔等大等圆直径约3mm 对光反射灵敏 双肺呼吸音弱 无啰音 心率105次 分 律齐 各瓣膜区无杂音 腹平软 肠鸣音弱 四肢无水肿 四肢肌力0级 肌张力低 4 辅助检查 1 中山大学附属第一医院2013年1月11日头颈胸段MRI示延髓至胸1椎体水平脊髓内异常信号 考虑炎症性病变可能性大 2 中山大学附属第一医院2013年5月15日水通道蛋白阳性 IgG指数44 7 视听体感诱发电位示刺激左上肢正中神经诱发的N9 N13峰间潜伏期延长 左侧视觉诱发电位P100波峰潜伏期明显延长 波幅降低 右侧视觉诱发电位P100波峰潜伏期延长 波峰降低 右上肢体感诱发电位 双下肢体感诱发电位 双侧脑干听觉诱发电位正常 视野检查示双眼生理盲点扩大 光敏感度部分下降 3 2015年11月26日入住我院神经内科二区 血常规示白细胞计数15 27 10 9 L 中性粒细胞绝对值12 07 10 9 L 中性粒细胞百分比79 血小板计数473 109 L 心肌酶学 肾功能 电解质 凝血四项未见明显异常 肺部CT示 1 双肺下叶少许慢性炎症 2 双侧胸膜增厚 心电图示窦性心动过速 不完全性右束支传导阻滞 11月27日MRI示颈髓及胸髓改变 可符合视神经脊髓炎改变 5 诊疗经过 2015 11 27 患者因呼吸困难于上午9时40分转入ICU二区 入科后血气分析示严重呼吸性酸中毒 考虑呼吸衰竭 于上午11时30分给予气管插管呼吸机支持 2015 11 28 患者因有呼吸机麻痹 且插管不能耐受 予气管切开 继续呼吸机支持 2015 11 29 患者呼吸无力需呼吸机支持 且呼吸机支持下血氧难以达到正常 右肺呼吸音粗 左肺呼吸音略低 双肺可闻及干湿啰音 给予痰培养 调整呼吸机参数 2015 11 30 予以纤维支气管镜肺泡灌洗术 2015 12 01 患者病情相对平稳 自主呼吸存在 但仍不能脱机 治疗上继续给予激素冲击 6 诊疗经过 2015 12 02 患者病情相对平稳 自主呼吸存在 但仍不能脱机 治疗上今日将甲强龙改为240毫克 三天后改用120毫克 其余治疗同前 2015 12 05 患者神志清楚 有自主呼吸 自主呼吸较弱 仍需呼吸机辅助呼吸 痰较前稍减少 可进口进食少量半流质食物 2015 12 07 患者神志清楚 肺部情况较前好转 给与间断脱机 2015 12 11 痰培养回报示 铜绿假单胞菌生长 系多重耐药菌 但对舒普深敏感 2015 12 14 治疗上今日加用乙哌立松降低肌张力 7 诊疗经过 2015 12 20 患者病情相对稳定 今日给予脱机改氧气吸入 食欲良好 2015 12 22 患者已脱机二天 无呼吸困难 无发热 食欲良好 转回普通病房继续治疗 8 护理诊断 1 低效型呼吸型态2 感知紊乱3 清理呼吸道无效4 体温过高5 皮肤完整性受损的危险6 躯体移动障碍7 语言沟通障碍8 生活自理缺陷9 潜在并发症 导管相关性感染 下肢深静脉血栓形成 肢体失用综合症 10 营养失调 低于机体需要 9 护理措施 1 低效型呼吸型态 与肺部感染有关 定时吸痰 保持呼吸道通畅 观测有无缺氧表现 2 感知紊乱 与脊髓病变 四肢感觉减退有关 加强生活护理 慎用热水袋和冰袋 关心体贴病人 多与病人沟通缓解紧张情绪 病情稳定可及早进行肢体锻炼及感觉训练 排便困难 予以按摩腹部 鼻饲后抬高床头 促进消化 或遵医嘱用药 3 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠 增多有关 听诊肺部呼吸音是否正常 定时翻身拍背吸痰 遵医嘱给与雾化吸入 记录痰的量及性状 10 护理措施 4 体温过高 与感染有关 遵医嘱予以降温药物 冷敷时注意皮肤颜色 避免冻伤 多喂水 5 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及多管道 导联线有关 使用气垫床 避免皮肤受压 保持床单干净 整洁 注意患者皮肤褶皱部位 保持皮肤干燥 加强营养 6 躯体移动障碍 与脊髓病变 肢体瘫痪有关 协助生活护理 定期翻身 保持肢体功能位 温水擦浴 促进血液循环 清淡饮食 保持大便通畅 上好床栏 必要时使用约束带 11 护理措施 7 语言沟通障碍 耐心解释 语速要慢 多关心尊重病人 借助笔 卡 表情 手势等进一步沟通 保持安静 避免外来干扰 8 生活自理缺陷 了解并提供病人需要 保持病房安静整洁 合理休息 温湿度适宜 进行操作时注意保暖 9 潜在并发症导管相关性感染 遵从无菌原则 规范操作 加强翻身拍背吸痰 抬高床头 肢体失用综合症 病情稳定后及早行康复治疗 避免患肢过冷或过热刺激 轴式翻身可刺激全身的的反应及活动 12 护理措施 下肢静脉血栓形成 抬高肢体20 30cm 利于静脉回流 保护下肢血管 避免下肢血管穿刺输液 10 营养失调 鼻饲鱼汤等营养丰富 易消化 含纤维素多的食物 遵医嘱予以补充电解质及微量元素 13 定义 是视神经和脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变 Devic在1894年复习了16例病例及其本人遇到的一例死亡病例 提出NMO具体的临床特征为1 急性或亚急性起病的单眼或双眼失明 2 其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎 14 病因及发病机制 NMO病因及发病机制不清 西方人MS以脑干病损为主 东方人MS以视神经和脊髓损害最常见 可能与遗传素质及种族差异有关 15 临床表现 发病年龄为5 60岁 以21 41岁最多 男女均可发病 急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎 ON 是本病特征性表现 在短时间内连续出现 导致截瘫和失明 病情进展迅速 可有缓解 复发 16 临床表现 视神经炎急性起病可数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失 某些患者在视力丧失前一两天感觉眶内疼痛 眼球运动或按压时明显 眼底改变为视神经乳头炎和球后视神经炎 亚急性起病1 2个月达到高峰 少数慢性起病 数月内稳步进展 进行性加重 17 临床表现 急性横贯性脊髓炎是脊髓的急性进展性炎性脱髓鞘病变 已经证实 多为MS表现 呈单相性或慢性多相复发型 虽然称之为横贯性 但临床常见的脊髓体征是不对称和不完全性的 多呈现播散性脊髓炎 临床表现不完全横贯性 脊髓半离断或上升性脊髓炎 其特征是快速进展的 数小时或数天 下肢轻瘫 双侧Babinski征 感觉平面和括约肌功能障碍等 约1 3复发型急性脊髓炎常伴有Lhermitte征 阵发性强直性痉挛和神经根痛 单相病程患者神经根痛很少发生 未见Lhermitte征和强直性痉挛 18 实验室检查 1 CSF细胞数增多 5 mm 见于73 单相病程和82 复发型患者 显示CSF MNC增多较MS显著 CSF蛋白复发型显著高于单相病程患者 2 复发型患者脊髓MRI检查 发现脊髓纵向融合病变超过3个或以上脊柱节段的发生率 约为88 通常为6 10个节段 脊髓肿胀和钆 gadolinium 强化也较常见 19 诊断及鉴别诊断 1 诊断典型病例不难诊断 但仅有一次孤立发作且仅有一个部位症状则诊断困难 但随着后来的临床进展可证实 MRI显示的视神经和脊髓病灶 视觉诱发电位 CSF IgG指数增高及寡克隆带等可提供重要的诊断证据 20 鉴别诊断 1 早期眼症状易于单纯性球后视神经炎混淆 后者多损害单眼 NMO常为两眼先后受累 并有脊髓病损 有明显缓解 复发 目前还不清楚 是否单独发生的不伴有脱髓鞘疾病其他证据的ON就是一种限制性多发性硬化 2 多发性硬化可表现为NMO的临床模式 CSF及MRI检查对二者很有鉴别意义 Csf MNC 大于50 mm 或中性粒细胞增多常见于NMO 少见于MS 寡克隆带见于多发性硬化 少见于NMO 3 亚急性发病多见于小儿 先有腹痛 腹泻等腹部症状 多无瘫痪 对称性感觉障碍为主 无复发 21 治疗 1 甲