法医临床(二)外周神经.ppt

临床法医学 二 南方医科大学法医学系阚文宏 周围神经损伤 周围神经系统包括脊神经 脑神经和内脏神经3部分 其主要功能是传递感觉与运动信息 在法医学鉴定中 最常见的是脊神经损伤 脊神经 颈神经 胸神经 腰神经 骶神经 尾神经 臂丛 C5 8 T1 腋神经 肌皮神经 正中神经 桡神经 尺神经 中枢神经 周围神经 脑神经 内脏神经 神经系统 一 概述1 数目脊神经共31对 其中颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对 尾神经1对 2 成份为混合神经 含有感觉和运动纤维 3 组成由前根和后根组成 前根为运动性 后根为感觉性 4 分支脊神经出椎间孔后分为前支和后支 后支细小 节段性分布于项 背 腰 骶部肌和皮肤 前支多组成神经丛 计有颈丛 臂丛 腰丛 骶丛 二 神经分布及损伤表现1 颈丛 cervicalplexus 由第1 4颈神经前支组成 位于胸锁乳突肌深面 主要分支有 1 浅支 为数条细小分支 自胸锁乳突肌后缘中点穿出 呈放射状分布于颈侧部 头后外侧 耳廓及肩部皮肤 2 膈神经 为混合性神经 自颈丛发出后 经锁骨下动 静脉之间入胸腔 沿心包外侧下降入膈 运动纤维支配膈肌 感觉纤维分布于胸膜 心包 膈下腹膜等 2 臂丛 brachialplexus 由第5 8颈神经前支和第1胸神经大部分前支组成 穿斜角肌间隙 经锁骨后方入腋窝 支配整个上肢的运动和绝大部分感觉 二 神经分布及损伤表现 1 腋神经axillarynerve由臂丛后束发出 绕肱骨外科颈行向后外 肌支支配三角肌 皮支布于肩部皮肤 损伤后表现为 方肩 腋神经腋神经 真奇妙外科颈下向后绕三角肌瘫呈方肩不能戴帽叫人恼 2 肌皮神经musculocutaneousnerve由臂丛外侧束发出 沿肱二头肌深面下行 肌支支配前臂前群肌 皮支分布于前臂前外侧半皮肤 肌皮神经臂丛外侧发肌皮行于肱二头肌里支配前臂前群肌肩肘关节都能屈 正中神经 桡神经 尺神经 3 正中神经mediannerve由来自于外侧束和内侧束的两个根合成 伴肱动脉下行至肘窝 在前臂前群肌深浅两层之间下降 经腕管入手掌 肌支主要支配前臂大部分屈肌 皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤 损伤后表现为 猿手 正中神经 尺神经 正中神经损伤是法医学鉴定中常见的一种损伤 李某 男 23岁 2006年3月15日因与邻居发生纠纷而被人用刀砍伤左上肢 伤后到某市人民医院诊治 诊断为 左正中神经损伤 2006年7月2日 受某中级人民法院委托 我鉴定中心对李某的损伤程度进行法医学鉴定 法医检查所见 伤者神清 自行步入诊室 一般情况好 左前臂前内侧近腕关节处见8cm长斜行疤痕 左手呈 猿手 畸形 左手拇指外展 屈曲 对掌功能障碍 左手掌部桡侧三个半指感觉减退 余无特殊 案例 牵拉伤 最常见 预后差 挤压伤 骨筋膜室综合征腕管综合征 损伤原因与机制 摩擦伤 肱骨髁上骨折 关节脱位或骨痂形成 锐器伤 前臂的开放性损伤 切 砍伤或清创时误伤 尤其是在前臂下部和腕部 常合并血管 肌肉等其它软组织损伤 枪弹伤 可直接损伤神经 也可通过振荡或挤压间接损伤神经 损伤范围广 程度重且预后差 正中神经损伤后临床表现运动 感觉 手掌桡侧三个半手指感觉缺失 高位 全部支配肌肉麻痹 前臂不能旋前 拇指外展 屈曲 对掌功能障碍 低位 拇指外展 屈曲 对掌功能障碍 猿手 畸形 正中神经损伤后表现为 猿手 畸形 正中神经损伤检查 1 捏指试验 2 拇短展肌触笔试验 用于腕以下正中神经功能检查 3 拇指对掌试验 4 双手互握试验 Ochsner ssign 用于肘及肘以上正中神经损伤检查 明确的外伤史 案情材料 病历记载局部检查 损伤部位 大小 瘢痕神经检查 1 运动2 感觉3 畸形4 肌肉萎缩辅助检查 肌电图检查 electromyography EMG 正中神经损伤的法医学鉴定 一 损伤的认定 损伤与疾病的鉴别胸廓上口综合征 是指因骨性和纤维性增生及第7颈椎增长或锁骨骨折愈合等 使臂丛神经 锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫 从而引起一系列的神经受压或神经 血管受压的症状和体征 正中神经受压综合征 可见于腱鞘炎 腱鞘囊肿及全身结缔组织病 二 鉴别诊断 过早会影响鉴定结论的准确性 过晚则影响案件的审理 只要神经元胞体尚存活 神经纤维在损伤后是可以再生的 再生速度1 0 1 5毫米 天 一般在损伤后3 6月神经纤维完全再生后行功能评定较为妥当 三 鉴定时机的掌握 四 损伤程度鉴定 重伤 轻伤 严重影响肢体运动功能仅遗留部分功能障碍或感觉障碍 应在治疗终结或者伤情稳定后进行 交通事故 道路交通事故受伤人员伤残评定 伤害案件 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 人身保险保险公司制定的标准 五 伤残程度鉴定 前臂肌神经支配桡神经 真神气全部伸肌肱桡肌尺神经 好委屈一尺半深屈无力其它屈肌归正中前臂肌肉各有依手部皮肤感觉神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半 小结 4 桡神经radialnerve由臂丛后束发出 沿桡神经沟下行至前臂及手背 肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌 皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤 损伤后表现为 垂腕 桡神经损伤检查 1 反射检查 判断损伤部位 判定损伤部位与临床表现是否一致 肱三头肌反射 肱桡肌反射 2 拇指翘起试验 3 合掌分掌试验 5 尺神经ulnarnerve由臂丛内侧束发出 初伴肱动脉下降 继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌 肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 简称一尺半深 和大多数手肌 皮支主要分布手掌尺侧一个半指 手背尺侧二个半指及相应手掌 手背皮肤 肱骨髁上骨折最易损伤尺神经 表现为 爪形手 正中神经 尺神经 尺神经损伤检查 1 Fromentsign 主要检查拇内收肌功能 2 小指外展试验 3 夹指试验 4 骨间肌与蚓状肌麻痹试验 尺神经尺神经 内束发行至臂中向后下同名神经沟内过同名动脉一起下前臂屈肌一块半手肌基本全管辖髁上骨折易损伤屈腕无力鹰爪抓 垂腕 畸形 爪形手 畸形 猿手 畸形 前臂肌神经支配桡神经 真神气全部伸肌肱桡肌尺神经 好委屈一尺半深屈无力其它屈肌归正中前臂肌肉各有依手部皮肤感觉神经分布手背中央一条线桡尺神经分两边手掌桡侧属正中尺侧归尺一指半 3 骶丛sacralplexus由腰骶干 骶神经 尾神经前支组成 位于骶骨和梨状肌的前方 主要分支有 1 臀上神经和臀下神经 2 阴部神经 3 坐骨神经 坐骨神经是全身最大的神经 于梨状肌下孔出骨盆 行于臀大肌深面 经坐骨结节与大转子连线的中点 下行至腘窝 分为胫神经和腓总神经 坐骨神经本干支配大腿后肌群 膝关节 坐骨神经坐骨神经它最大行于梨状肌之下臀肌深面入股后多在腘窝分两叉小腿后群属于胫小腿前外腓管辖胫伤之后足上勾腓总损伤足垂下 损伤机制 火器伤 爆炸伤 锐器砍刺伤 肌肉注射 骨盆骨折 髋关节脱位等 损伤后临床表现 高位损伤 低位损伤 坐骨神经损伤检查 直腿抬高试验 Laseque ssign 屈髋伸膝试验 Kernig ssign 1 腓总神经commonperonealnerve沿腘窝上外侧缘向外 绕腓骨颈 分为腓浅 腓深神经 腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌 腓深神经肌支支配小腿前群肌 临床表现 损伤后典型的表现为足下垂 被检者不能伸足 提足 伸趾 呈 马蹄内翻足 畸形 行走时 表现为 跨越步态 同时小腿外侧和足背皮肤感觉障碍 损伤的原因和机制 钝性外力打击伤 刺 切伤 骨折 牵拉伤 腓总神经损伤检查 踝关节跖屈试验 2 胫神经tibialnerve沿腘窝中线 经小腿后群肌深浅两层间下降 于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经 胫神经肌支支配小腿后群肌 足底肌 皮支布于膝关节 小腿后面皮肤 足底皮肤 胫神经损伤后表现为 勾状外翻足 胫神经损伤检查 跟腱反射消失背屈踝试验 Sicard ssign 背屈拇趾试验 Turinn ssign 勾状外翻足 马蹄内翻足 主要神经损伤临床表现尺爪桡垂腕正中手似猿腋损方形肩股伤四头瘫胫损勾状足腓总下内翻 三 原因与损伤机制1 挤压伤 内源性 如骨折端 骨痂 骨筋膜室综合征等压迫神经 外源性 如机动车或机器直接碾压 骨折后石膏托过紧压迫神经 2 牵拉伤 多见于交通事故 其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成 即头肩分离 导致神经撕裂伤 预后差 3 摩擦伤 好发于神经绕过的骨突或神经沟处 由于骨折或脱位或骨痂形成 使局部正常的解剖结构发生变化 导致神经纤维与这些部位产生慢性摩擦 4 锐器伤 常合并血管 肌肉等其它软组织损伤 5 枪弹伤 可直接损伤神经 也可通过振荡或挤压间接损伤神经 损伤范围广 程度重且预后差 6 医源性损伤 多见于局部注射药物 常引起医疗纠纷 神经损伤后轻者可以是暂时性的 重者可导致永久性的损害 四 病理变化神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化 1 神经纤维的变性 如果神经纤维被离断 神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养 因此 远心端在24小时内开始发生变性反应 表现为轴突分裂成许多短节 髓鞘分解成脂肪小滴 并逐渐被巨噬细胞吞噬去除 神经膜上施旺细胞迅速分裂增生 形成施旺带 向远端延伸 称为沃勒变性 Waller sdegeneration 2 神经纤维的再生 再生速度1 0 1 5毫米 天 再生修复过程中 近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内 才能恢复相应功能 五 神经损伤分类 四 损伤检查1 局部检查2 神经功能检查 1 运动功能 肌肉的主动运动 肌力 肌张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损伤程度的重要体征 应注意左右对称检查 2 感觉功能 痛觉用大头针来检查 触觉用棉签来检查 3 反射功能检查 4 自主神经功能检查 包括汗腺功能的检查 血管舒缩功能检查及营养功能检查 3 神经干叩击实验 Tinelsign 反映神经有无损伤或再生的试验 当用叩诊锤沿缝接的神经干叩打时 若神经分布区远端有麻电感或蚁走感 为试验阳性 其机制是神经离断后 近端产生神经瘤 瘤内含有再生的神经纤维 叩打该处时即产生放射性疼痛 4 辅助检查 肌电图检查 electromyography EMG 脊髓损伤 一 损伤原因车祸 最常见 颈髓多见高坠 常见 颈 胸 腰段其它 体育意外 自然灾害 工伤事故直接外力 枪弹或锐器直接刺入间接外力 常见 椎体及附件骨折 脱位引起血运障碍 椎动脉 脊髓前动脉 脊髓后动脉的撕裂 血栓形成 导致脊髓组织缺血 坏死 二 分类开放性 枪弹伤 爆炸伤 刀刺伤闭合性 脊柱骨折 移位及脱位等的并发损伤原发性 脊髓震荡 病理上无改变 可完全恢复不留痕迹脊髓挫裂伤 损伤轻重不同 症状差别很大继发性 脊髓水肿脊髓受压椎管内出血 脊髓损伤的检查 一 感觉 触觉 痛觉 温度觉 震动觉 主观感觉二 运动 肌力 肌张力三 反射 腹壁反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝腱反射 跟腱反射病理反射 Babinski s征四 自主神经系统检查 括约肌功能五 截瘫指数 按感觉 运动 括约肌功能受损程度加以计算六 辅助检查 磁共振 MRI 检查 诱发电位检查 肌力等级标准及判定方法 脊髓损伤的诊断 神经系统检查椎骨正侧位X线片CT MRI片诱发电位 脊髓损伤的法医学鉴定 重伤 脊柱骨折或脱位 伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤 人体重伤鉴定标准第80条 脊髓实质损伤影响脊髓功能 如肢体活动功能 性功能或者大小便严重障碍 人体重伤鉴定标准第81条 轻伤 外伤性脊柱骨折或者脱位 外伤性椎间盘突出 外伤影响脊髓功能 短期内能恢复的 人体轻伤鉴定标准 试行 第43条 伤残程度 道标 工伤 保险 第二节周围神经损伤的法医学鉴定一 损伤的认定 局部检查 神经检查 辅助检查 二 周围神经损伤的鉴别诊断 胸廓上口综合征 正中神经 桡神经及尺神经受压综合征 三 损伤鉴定时限 过早会影响鉴定结论的准确性 过晚则影响案件的审理 一般在损伤后3 6月神经完全再生后行功能评定较为妥当 四 损伤程度鉴定 损伤肢体重要神经 严重影响肢体运动功能的为重伤 其余周围神经损伤后遗留功能障碍或感觉障碍的应评定为轻伤 五 伤残程度鉴定 应在治疗终结或者伤病稳定后进行 交通事故致伤 依据 道路交通事故受伤人员伤残评定 标准予以鉴定 一般伤害案件 比照 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 进行鉴定 涉及人身保险的伤病 可按各家保险公司制定的标准鉴定 四肢骨脊柱损伤 一 骨折 一 概念骨折 骨质的完整性或连续性中断 二 损伤机制1 直接暴力枪弹伤锐器伤撞击压砸伤2 间接暴力3 肌肉拉力 易被误诊为骨折的情况 先天变异 椎弓根峡部裂半椎体骨骺 籽骨 病理改变 椎体结核骨营养血管沟的阴影 两骨的影像重叠时 椎弓根峡部裂 椎弓根峡部裂 案例 张某 男 66岁案情 2005年5月15日 在码头因吊机滑脱 齿轮箱及吊臂压在船上致使张某头部及腰部被撞伤 张某的伤情在当地鉴定机构曾被分别评定为重伤和II级伤残 完全丧失劳动能力委托事项 腰部损伤是本次外伤所致还是原有病损 椎弓根峡部裂 病历摘要 湛江市第二人民医院门诊病志 就诊时间 2005年5月16日 被重物砸伤头部 跌伤腰部伴疼痛1天 查体 腰部压痛 活动受限 四肢活动自如 印诊 头外伤 腰部挫伤 湛江市霞山骨伤科医院住院病志 入院日期 2005年5月18日 出院日期 2005年6月10日 出院诊断 1 第5腰椎滑脱II 2 腰椎退行性变 3 头面部软组织挫伤 椎弓根峡部裂 病历摘要 湛江市第二人民医院门诊病志 就诊时间 2005年5月16日 被重物砸伤头部 跌伤腰部伴疼痛1天 查体 腰部压痛 活动受限 四肢活动自如 印诊 头外伤 腰部挫伤 湛江市霞山骨伤科医院住院病志 入院日期 2005年5月18日 出院日期 2005年6月10日 出院诊断 1 第5腰椎滑脱II 2 腰椎退行性变 3 头面部软组织挫伤 椎弓根峡部裂 法医检查双上肢检查正常 双下肢肌力检查欠配合 肌张力正常 肌肉无萎缩 双侧膝反射及跟腱反射存在 双侧Babinski征 自述双侧腹股沟以下感觉消失 椎弓根峡部裂 L5峡部裂伴II 滑脱 临床法医学 鉴定结论 至于 L5峡部裂伴II 滑脱 的问题 根据现有材料不能确定是本次外伤所致还是原有的病损 必须有伤前影像学照片进行对比才能确认 如果L5峡部裂伴II 滑脱为原有的病损 本次外伤也可以诱发或加重原有的症状 半椎体 骨骺 第一跖骨头下的籽骨 腰椎椎体结核 临床法医学 鉴别新鲜骨折与陈旧性骨折撞车党案例 造作伤 病 定义 故意损害自己或授意他人损害自己身体 造成自身损伤 或疾病 特点 有明确的目的损伤较轻微损伤或疾病易诊断 临床法医学 新鲜骨折 3周 骨折线模糊 断端见骨痂生成 周围软组织无肿胀 临床法医学 新鲜骨折 陈旧骨折 三 骨折的并发症与后遗症1 早期并发症1 骨筋膜室综合症2 感染2 晚期后遗症1 外伤性骨化性肌炎2 缺血性骨坏死3 骨折不愈合4 骨折畸形愈合5 创伤性关节炎6 关节强直7 关节不稳 四 检查1 影像检查X线 CT MRI2 肢体缺失测量骨性标志3 关节活动度的测量主动与被动活动 量角器测量 二 关节损伤韧带损伤关节内骨折关节脱位检查 体格检查影像学检查关节镜检查 三 肢体功能的法医学鉴定肢体缺失 损伤程度鉴定应以原发性伤情为主 不能因断肢 指 再植或拇指再造术等治疗 部分或较好恢复其相应功能 而减轻原发伤害程度 关节功能障碍 主动与被动活动 一 损伤原因高坠重物打击车祸二 脊柱检查一般检查 压痛 叩痛 活动受限 畸形 感觉障碍 运动障碍 异常神经反射影像学检查 X线 CT MRI三 法医学鉴定损伤认定 严重外伤史 分析伤病关系 胸部损伤 主要临床表现 胸痛 常因疼痛影响呼吸动度呼吸困难 指主观感觉空气不足及呼吸费力 客观表现为呼吸频率 深度和节律异常 每分钟呼吸24次以上 称呼吸过速 每分钟低于10次 称呼吸过缓 呼吸持续性浅快或深慢 或节律不均匀 需用力呼吸 辅助呼吸肌 胸锁乳突肌 背部肌群 胸部肌群 肋间内肌 腹肌 参与呼吸运动 严重者鼻翼扇动 呼吸时张口耸肩 端坐呼吸 并出现发绀 均为呼吸困难 常见胸部损伤 肋骨骨折直接暴力 拳 脚 棍棒 枪弹等临床表现 局部疼痛 随呼吸加重 咳嗽 喷嚏 深呼吸 体位改变均可加重 法医学鉴定 胸部外伤史 骨折处直接压痛和间接挤压痛 有骨擦感 X线示新鲜骨折 肺挫伤损伤原因 胸部受钝性暴力打击或挤压 或交通意外 局限性或广泛性肺出血 临床表现 胸痛 胸闷 咳嗽 咯血 可有呼吸困难 法医学鉴定1 损伤认定 外伤史 体征 辅助检查2 损伤 伤残程度评定 膈肌破裂损伤原因和机制 胸腹部严重的挤压伤 或直接暴力作用 临床表现 轻者症状不明显 重者易与并存的胸腹损伤混淆 法医学鉴定 外伤史 体征 辅助检查损伤 伤残程度鉴定 腹部损伤 一 腹部损伤的原因和机制 一 开放性腹部损伤 多由锐器 火器造成 二 闭合性腹部损伤 1 多为钝器致伤 1 直接外力 a 外力直接作用于腹壁前 使腹腔脏器向后移位而与脊柱相抵 b 外力打击下胸部 造成下胸部肋骨骨折 骨折断端直接刺伤肝脾肾等脏器 c 外力作用于下腹部造成骨盆骨折 从而损伤盆腔脏器 2 间接外力 高速运动的车辆紧急制动 造成乘车人的减速运动 剪切力或牵拉力可造成某些脏器固定部位的撕裂 高坠或爆震伤也可因间接的冲击作用而致腹腔脏器损伤 2 医源性损伤 因手术 内窥镜检查 穿刺 针刺疗法等引起的损伤 常引起医疗纠纷 二 临床表现依损伤部位和严重程度而异 主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎 1 单纯腹壁损伤的症状和体征轻微 仅表现为局限性腹壁肿痛或皮下出血 2 实质脏器损伤以出血性休克为主 3 空腔脏器损伤以腹膜炎为主 胆管破裂漏出的内容物胆汁具有强烈的刺激性 很快引起弥漫性腹膜炎 上消化道内容物的化学刺激性较强 下消化道内容物化学刺激性较弱 但含大量细菌易引起腹腔严重感染 4 最常见的症状的体征是腹痛 腹膜刺激征 三 辅助检查 1 实验室检查 2 X线检查 1 透视 立位胸腹联透肠管胀气 肠腔积液或膈下游离气体 2 腹部平片 腹腔游离