慢性乙型肝炎(中西医结合治疗).doc

慢性乙型肝炎一、概述由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“癥积”、“臌胀”、“虚劳”等范畴。二、西医诊断（一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（二） HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；中度临床症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，血清白蛋白（A）降低、血清球蛋白（G）明显升高或A/G比值异常。除前述条件外，凡A32g/L，总胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度6040，胆碱酯酶2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。三、辨证分型（一）湿热中阻型右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身黄或无黄，小便黄赤，大便粘滞臭秽。或口苦、口干，或皮肤瘙痒，口中黏腻，腹胀、便溏，或齿龈红肿。苔黄腻，脉弦滑数。（二）肝郁脾虚型胁肋胀痛，精神抑郁，易怒而烦，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，大便溏薄。或疲乏无力，肢倦嗜卧，食入不化。舌淡苔白，舌边有齿痕，脉弦缓或沉细。（三） 肝肾阴虚型头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软。或见面黄无华，全身乏力，或见气促、心悸。舌红体瘦少津或有裂纹，脉细数。（四） 脾肾阳虚型畏寒喜暖，少腹腰膝冷痛，食少便溏，食谷不化，甚则滑泄失禁，下肢浮肿。或畏寒伴四肢不温，或男子阳痿，女子经少或闭。舌质淡胖，脉沉无力或迟。（五） 瘀血阻络型面色晦暗或见赤缕红斑，肝脾肿大、质地较硬，蜘蛛痣、肝掌。或女子行经腹痛，经水色暗红有块，或右胁隐隐作痛，或见口干，或有齿衄、鼻衄等。舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细或细涩。但是，在临床上经常有数型并见，也有无证可辨的情况。四、治疗方案（一）治疗原则应根据患者具体情况，采取中医中药、保肝降酶、抗病毒、调整免疫、抗纤维化等治疗措施。 其中对于轻度慢性乙肝可以单纯采用中医中药治疗；对于中度慢性乙肝可以先用中医治疗，若效果欠佳可加用西医抗病毒治疗；对于重度慢性乙肝需中药联合西医抗病毒药物治疗。（二）一般治疗适当休息，避免过度劳累；若ALT正常，可以正常工作，适当活动。 饮食上绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料；宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物；碳水化合物摄取要适量，不可过多，以免发生脂肪肝。中医饮食护理要辨证识体，根据体质不同避免进食过冷过热食品。在合并其他疾病治疗时尽量避免使用对肝功能有损害的药物。（三）西医治疗慢性乙肝西医治疗以抗病毒为主，其适应证包括：HBV-DNA105拷贝/ml（HBeAg 阴性者为104拷贝/ml）；ALT2倍正常值上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；如ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell肝炎活动指数（HAI）4，或G2炎症坏死。1、干扰素常用的干扰素有干扰素和长效干扰素。适用于慢性乙肝ALT10倍正常值上限，血总胆红素水平 (TBIL) 应2倍正常值上限者。（1）干扰素：5MU 皮下注射，开始二周每天用药一次，二周后隔天用药一次，连续48周。（2） 长效干扰素（聚乙二醇干扰素PegIFN）：180 mg皮下注射，每周一次，连续48周。干扰素治疗过程中应检查：（1）开始治疗后的第1个月，应每12周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；（2）每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能；（3）应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。2、核苷类似物（1）拉米夫定（lamivudine）：每日口服1次，每次100mg。对肾功能不全者，根据血清肌酐清除率，调整剂量，疗程至少1年半。因该药长期应用易产生YMDD变异，故使用半年后注意观察病毒有无变异。（2）阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）：每日1次口服，每次10mg。阿德福韦酯长期应用后，HBV的相关耐药变异少见，尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。（3）恩替卡韦（entecavir）：每日口服一次，每次0.5mg。 3、保肝治疗保肝药既有西药，也有许多中药复方或者中药提取物，故将之单独分出。（1） 甘草甜素制剂：如甘利欣及美能等。甘利欣30ml加入5葡萄糖液250ml中，静脉滴注，每日1次，亦可口服甘利欣胶囊150mg，每日3次。对ALT下降和黄疸的消退有明显效果。不良反应有血压升高、浮肿、低血钾等。（2）此外还有五味子制剂、垂盆草制剂、水飞蓟制剂；西药有多烯磷脂酰胆碱（易善复）、谷光甘酞等。 保肝药尽管难于完全控制肝炎向肝硬化方面进展，但是对于减轻临床症状、延缓病情进展和病人心理负担肯定有其作用。（四）辨证论治1、湿热中阻型治法：清利湿热，凉血解毒方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩、石菖蒲、藿香、连翘等中成药：乙肝清热解毒冲剂，每次20g，每日3次；垂盆草冲剂，每次1包，每日3次。2、肝郁脾虚型治法：疏肝解郁，健脾和中方药：逍遥散加减柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等中成药：逍遥丸，每次9g，每日3次。3、肝肾阴虚型治法：养血柔肝，滋阴补肾方药：一贯煎加减沙参、麦冬、生地、何首乌、枸杞子、山萸肉、 女贞子、旱莲草、桑椹子、鳖甲等。中成药：杞菊地黄丸，每次六g，每日2次。4、脾肾阳虚型治法：健脾益气，温肾扶阳方药：附子理中汤合五苓散或四君子汤合肾气丸加减黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、炮姜、附子、炙桂枝、山药、黄精、生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉等5、瘀血阻络型治法：活血化瘀，散结通络方药：膈下逐瘀汤当归、桃仁、红花、川芎、丹皮、赤芍、延胡索、八月扎、丹参、鳖甲等。中成药：大黄蟅虫丸，每次1包，每日2次。五、应用策略（一）根据病情轻重、发病阶段特点，选择单纯中医治疗或是西医治疗为主辅以中医治疗。1、如慢性乙型肝炎肝功能损害不明显，ALT100IU/L或病毒复制不明显，HBV-DNA105拷贝/ml，即无抗病毒治疗指征时可以考虑保肝药加中医辨证治疗1年半到2年后停药，中医治疗具体按诊疗规范中中医辨证分型（共分五型）进行治疗，然而有些患者临床证候不明显，即无证可辨，我们认为虽无显证，必有隐证，故可按乙型肝炎发作时所表现的临床证候进行辨证论治，如该病发作时常见倦怠乏力、脘腹痞满、恶心呕吐、食欲不振、身目黄染等湿热之证，故当时虽无证可辨，实为湿热内蕴，可清热化湿治疗。此外，在辨证施治的基础上可以结合辨病治疗，具体在辨证基础上加用一些清热解毒之中药。2、如慢性乙型肝炎肝功能损害明显，ALT100IU/L，HBV-DNA105拷贝/ml，先用保肝药加中医辨证治疗3个月，若治疗效果明显可以继续治疗1年半到2年后停药；若治疗效果不明显，建议改用或加用抗病毒药物，HBeAg阳性者选用贺普丁，HBeAg抗原阴性者选用除贺普丁以外的抗病毒药物。但目前除贺普丁外，其他抗病毒药物尚未进入医保，故对经济条件较差的医保病人，即使HBeAg阴性仍可使用贺普丁治疗。以贺普丁抗病毒药治疗时，中医治疗策略应作相应的调整，贺普丁因其类似清热解毒之中药的功效，其祛邪解毒之功效较为明显，然无扶正之功，故贺普丁联合中医治疗时，应在中医辨证基础上侧重扶正，这与单纯中医治疗有较大不同。（二）慢性乙型肝炎发展至肝硬化后不管是否使用西医抗病毒药物，均需中医辨证治疗，并在此基础上加用活血之品。相反，慢性乙肝病人有二次以上AFP升高或者家庭成员和亲戚中有肝硬化、肝癌患者，不管其他情况如何，都建议选择西医抗病毒药物治疗。中医治疗慢性乙型肝炎的特色，并不是体现在病毒学指标的改变上，中医治疗的作用在于抗炎、抗肝纤维化，因此中医治疗不能着眼于乙肝三系和HBV-DNA的改变，而应注重抗纤维化指标和影像学B超的改变，长期服用中药可延缓甚至中止肝纤维化进程，有效防止肝纤维化向肝硬化进展。中医中药抗纤维化治疗时可在中医辨证基础上加用活血、破血之品，如地鳖虫等。六、疗效评价（一） 干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效评定标准1、完全应答（显效）：ALT复常，HBV-DNA、HBeAg、HBsAg均阴转。2、部分应答（有效）：ALT复常，HBV-DNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性。3、无应答（无效）：未达到上述指标者。4、持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药612个月仍为显效或有效者。5、复发：治疗结束时为显效和有效，停药612个月内出现ALT异常及HBV-DNA阳转者为复发。（二） 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效评价1、疗效评价指标及方法：生物化学指标：ALT，如伴有总胆红素等生物化学指标异常者可进行相应指标的评价。病毒核酸指标：HBV-DNA。病毒血清学指标：HBsAg、抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc。组织学指标。2、疗效评价标准：生物化学应答：完全应答指2次监测ALT均复常（间隔1个月），无应答指ALT未复常。值得注意的是评价生物化学应答时应排除其他药物或疾病的影响。病毒核酸应答：完全应答按所采用的HBV-DNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV-DNA载量105拷贝/ml为完全应答；部分应答指未达完全应答标准但HBV-DNA载量下降大于2个对数级；无应答指未达上述标准。病毒血清学应答：完全应答指HBeAg/抗-HBe血清转换；部分应答指HBeAg阴转但未出现抗-HBe；无应答指未达上述标准。对HBeAg阴性的患者不进行病毒血清学应答评价。评价病毒血清学应答时，有条件的医院可进行HBeAg定量检测，观察治疗前后的动态变化。组织学应答：指治疗前后肝脏炎症坏死和纤维化积分下降2。（三）综合