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山东省儿童乙型肝炎病例个案调查表（2011年修订）自编号： 省统一编号： 一、基本情况1、姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族： 2、现住址： 省 市 县（市、区） 乡镇 村 3、职业：散居儿童；托幼儿童；小学学生；中学学生；其他： 如为在托（校）儿童，则托幼机构或学校名称 ，就读班级 二、免疫史1、乙肝疫苗免疫史：有/无/不详：如有，共 次，最后一次接种日期 年 月 日 依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述2、是否接种过乙肝免疫球蛋白？是；否；不详；最后接种日期 年 月 日 依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述三、临床诊疗情况1、本次发病时间： 年 月 日；就诊日期 年 月 日2、临床诊断： 急性疑似病例；急性确诊病例；慢性疑似病例；慢性确诊病例；未分型3、是否首次被诊断为乙肝？ 是 否4、就诊医院名称： ；医院级别：村级 乡镇级 县级 市级 省级 国家级5、临床表现（在相应文字上打“”）：疲乏无力；食欲不振；恶心；厌油；腹涨；肝区疼痛；发热；精神差； 6、临床体征（在相应文字上打“”）：黄疸；肝肿大；蜘蛛痣；脾肿大；门静脉高压；无相关体征7、辅助检查：（1）肝功： 谷丙转氨酶（ALT） IU/L（正常参考值： IU/L）（2）病毒感染标志物检测：（在相应位置打“”）检测指标阳性阴性未测检测指标阳性阴性未测抗-HAV IgM抗-HBeHBsAg抗-HBc抗-HBs 抗-HBc IgMHBeAgHBV-DNA（定量）Copy/ml（3）是否首次检查出HBsAg阳性？ 是；否如否，则首次阳性距目前： 超过6个月；未超过6个月；不详8、既往是否曾进行抗乙肝病毒治疗？是（请填写下表）；否；不详 药品名称剂量用法开始时间终止时间是否耐药是； 否； 不详是； 否； 不详是； 否； 不详四、流行病学史1、周围是否有乙肝表面抗原阳性者？（1）家庭内： 有，为母亲 / 父亲/ 兄弟姐妹 / 其他 ； 无 （2）家庭外： 有，为邻居 / 同学/ 其他 ； 无2、相关行为（在相应位置打“”）相关行为是否不详相关行为是否不详与家人共用牙刷输血史与家人共用剃须刀献血史手术治疗史针灸治疗拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史与他人共用注射器史内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史去美容院做过纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等肌肉、静脉注射住院史五、标本采集 是否采集血标本？是 否调查单位： 调查时间： 年 月 日调查者： 以下部分待实验室检测完成后由省疾控中心填写（未采集血标本的对象不填写）1. 采样日期： 年 月 日；收样日期： 年 月 日 ；检测日期： 年 月 日 2. 省级实验室检测结果：2.1 HBsAg （1）阳性 （2）阴性 （3）未检 2.2抗-HBc IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）未检 2.3抗-HAV IgM （1
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