2008年结直肠癌肝转移治疗指南.doc

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）V 2008.1编制单位中华医学会外科分会胃肠学组中华医学会外科分会结直肠肛门学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会2008年4月于杭州第一部分 诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官1，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有5060%的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移，其中绝大多数患者（80%90%）的肝转移灶无法获得根治性切除2。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9月，5年生存率为0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为30月，5年生存率达30%40%3。因此，只有通过积极的多学科合作团队（MDT）联合开展的综合治疗才有可能预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率。目前我国在该领域内存在着许多不足：观念陈旧、治疗方案混乱，缺乏多学科协作治疗机制，患者无法得到合理的综合治疗等。现受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠学组和结直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合发起结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）的编写工作，总结国内外的经验和最新进展，指导和规范我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。（注：本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一）一 结直肠癌肝转移的诊断（一） 结直肠癌肝转移的定义按照国际通用分类方法：同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移。由于结直肠癌根治术后6个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似，因此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。（二） 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏B超、增强CT等影像学检查了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏MRI检查4（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用5（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害，以及针刺活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）6。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏进一步排除肝转移的可能7，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐），术中B超检查有助于发现术前影像学检查不能发现的肝转移灶。（三）结直肠癌原发灶根治术后肝转移的随访在结直肠癌根治术后，应对患者密切随访了解有无肝转移的发生。1.随访血清AFP、CEA和CA19-9和B超检查：建议术后6个月内每12月一次；术后6个月2年内，每36个月一次；术后2年 5年间，每6个月一次。怀疑肝转移的患者加行肝脏增强CT和/或MRI检查。2. 全面的检查（除上述检查外，还包括病史采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、全胸片、电子肠镜和肝脏增强CT等）：建议术后6个月时进行一次，以后每12个月进行一次，共5年。3.对于存在肝转移高危因素的高危II期（T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻、或T3伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个）和III期的结直肠癌患者，建议进行更为密集的随访8（1b类证据，A级推荐）。（四）结直肠癌肝转移灶根治性切除术后随访结直肠癌肝转移灶根治性切除术后，对患者应进行更为密切的随访，了解有无肝转移复发。建议术后2年内，每12个月随访血清AFP、CEA和CA19-9、B超，每36个月进行一次全面检查（包括病史采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、全胸片和肝脏增强CT等），每6个月进行一次胸腹部和盆腔增强CT扫描。以后每12个月进行一次上述全部检查，共5年8（1a类证据，A级推荐）。事实上关于术后随访的间隔，目前仍有不同意见。例如也有推荐无论II、III期结直肠癌或肝转移切除术后均36月复查一次或术后2年内每23月一次，以后每36月一次，直至5年，5年后每年一次。二 结直肠癌肝转移的预防（一）结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法9，也是预防肝转移发生的重要环节。1.结肠癌根治性手术范围包括病变肠段及其系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异。2. 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循TME原则。3.术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除。（二）结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗结直肠癌原发病灶根治术后，原先无法被影像学检测到的微小转移灶可呈几何倍数生长，形成影像学可检测到的转移灶。术前通过新辅助治疗杀灭这些微小转移灶，可以最大程度地减少根治性手术后的远处转移10,11。1. 直肠癌的新辅助治疗（1）联合放化疗或放疗直肠为腹膜间位器官，位置相对固定、周围空间狭小，故放疗可作用于肿瘤组织而对周围正常组织损伤较少。建议术前诊断为T3期及以上的直肠癌，如不伴有出血、梗阻或穿孔等情况时应用。新辅助放化疗：总剂量4554Gy的放疗，采用小剂量、长疗程（通常每周5天，共5周）。可应用以5FU或5FU前体药物为主，有报道可以联合奥沙利铂的新辅助化疗，放化疗治疗结束后48周行直肠癌根治性手术12（1a类证据，A级推荐）。术前放疗与化疗联合，利用各自的优势起到更好的治疗效果。放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“微转移灶”预防肿瘤远处转移。新辅助放化疗可使TME手术更易实施，减少远处转移的机率，取得更佳的预后：对于II期有局部浸润的直肠癌患者，可降低T分期， 对于III期患者则不仅可以降低T分期，更可作用于局部淋巴结，降低N分期。术前放疗：直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5天）总剂量25Gy的放疗，并于放疗后17天行根治性手术，但短程放疗后将增加手术操作难度和吻合口漏的机会，应予以重视13（2b类证据，B级推荐）。（2）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗术前分期为III期以上，且不伴有出血、梗阻或穿孔等情况的患者可考虑应用。5-FU或5-FU前体药物或联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后710天施行根治性切除术。该方案目前在临床研究中已有一定结果，虽不能明显降期，但对于预防肝转移有一定的帮助，可在临床研究中予以关注14（2b类证据，B级推荐）。（3）全身化疗术前判断为III期的患者，如无出血、梗阻或穿孔等情况时也可应用新辅助化疗。可用的方案有FOLFOX、卡培他滨单药或5-FU/LV，但目前尚无明确的循征医学证据，不作为常规推荐2. 结肠癌的新辅助治疗（1）肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗同直肠癌。（2）全身化疗术前判断为III期的患者，如无出血、梗阻或穿孔等情况时也可考虑应用，但目前尚无明确的循征医学证据，不作为常规推荐。（三）无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗该治疗方案疗效尚无循证医学数据，故不作为常规手段推荐。其原理在于结直肠癌肝转移的发生主要是由于原发灶内的肿瘤细胞脱落入血并经门静脉转移至肝脏的结果，术中进行门静脉化疗和/或腹腔化疗以预防肝转移的发生，临床研究可关注。（四）无转移结直肠癌患者根治术后的辅助治疗1. 术后辅助化疗对于III期以上结肠癌、T3以上或TnN1直肠癌患者能延长5年无病生存率及总生存率，因此上述结直肠癌患者在手术治疗后应进行6个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有：奥沙利铂联合5-FU/LV（FOLFOX）或卡培他滨的治疗方案，或采用5-FU/LV治疗方案15（1a类证据，A级推荐）。II期患者的术后辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的疗效，故建议接受临床观察和随访16（1b类证据，A级推荐）。但对于高危 II期患者（T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻、或T3伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个）应予以化疗，方案同III期患者17（2a类证据，B级推荐）。2. T3及以上的直肠癌患者如术前没有进行放疗，术后辅助放疗能提高3年无病生存率及降低局部复发率，但对于能否减少结直肠肝转移方面研究有限18。术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后是否需接受术后辅助化疗应以接受新辅助放化疗前的分期为依据。三可切除的结直肠癌肝转移的治疗（一）新辅助治疗对结直肠癌肝转移患者进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因：对于肝转移灶可切除者，新辅助治疗可提高R0手术的机会，增加术后残余肝脏的体积，并为术后化疗方案的选择和预后评估提供依据19,20；对于初诊时肝转移灶不可切除者，规范的新辅助治疗（包括化疗）可使1030患者化疗后重新获得根治性手术切除的机会，且5年生存率与I期肝转移灶手术切除的患者相似21；新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择；新辅助化疗的疗效，可作为患者预后评估的一个指标；新辅助化疗结合术后辅助化疗，可能改善接受治愈性手术患者的预后22。1. 结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗在原发灶无出血、梗阻或穿孔时可考虑应用23（2a类证据，B级推荐）。包括： 全身化疗：FOLFOX或CapeOX 肝动脉灌注化疗 分子靶向治疗然而，新辅助治疗也有一定的弊端：化疗可能会造成肝脏损伤； 影像学检查消失的转移灶仍应切除24,25，但术者无法在术中给予肝脏转移灶精确定位。分阶段肝转移灶切除术前可给予原则上不超过6个周期的化疗15 （1a证据，A级推荐），一般建议23个月内完成并进行手术。2. 结直肠癌根治术后发生的肝转移新辅助治疗（1）原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前接受过化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间23个月15 （1a证据，A级推荐）。（2）肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助化疗（或加肝动脉灌注化疗）23（2a类证据，B级推荐）。（二）结直肠癌肝转移的手术治疗1. 手术适应证和禁忌证：（1）适应证：手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法26，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下三方面来判断27,28（2a类证据，B级推荐）：结直肠癌原发灶完全切除（R0）；根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积3050%；患者心肺功能等一般情况允许，没有不可切除的肝脏外病变。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位以及分布等已不再是影响判断大肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。（2）禁忌证27,29（3a类证据，B级推荐）：术后残余肝脏容量不够；结直肠癌原发灶不能取得R0切除；患者心肺功能等身体状况不能耐受手术；出现广泛的肝外转移。新近发表的文献已经对以往一些相对或绝对的手术禁忌证提出了挑战，如切缘不足1cm30、肝门淋巴结转移31等。可手术切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）32已不再认为是手术绝对禁忌证（4类证据，C级推荐）。2. 结直肠癌确诊时合并肝转移手术治疗（1） 结直肠癌原发灶和肝转移灶I期同步切除：符合如下标准的患者建议I期同步切除24,33（3b类证据，B级推荐）：结直肠癌原发病灶可根治性切除肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50；不伴有其它不可手术切除的肝门部淋巴结、腹腔或远处转移；患者身体状况允许实施联合切除；术者熟练掌握肝脏切除技术。有研究认为I期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术死亡率可能高于II期分阶段手术34，因此建议肝转移灶I期同步切除患者的年龄应12个月者，应采用既往有效的化疗方案或改用FOLFOX、FOLFIRI方案，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗46（3a类证据，B级推荐）。每23个治疗周期后，检查肝脏B超、CT和MRI，予以评估。化疗有效并转为肝转移灶可切除的患者，即应接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能切除，则应继续进行综合治疗。（3） 应用门静脉选择性的栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的肝转移患者。对于那些剩余肝脏体积在30-40%，并且接受了强烈辅助化疗而有肝实质损伤的患者，同样也可从中得益47 （4类证据，C级推荐）。（二）全身化疗和肝动脉灌注化疗治疗开始前采用多学科参与模式，充分评估患者的身体状况和肿瘤分期，事先规划好患者的后续治疗和有严重化疗毒性反应时剂量和方案的调整。开始治疗时必须考虑有效的个体化治疗、化疗的安全性以及将来手术治疗的可能性。1可以耐受强烈化疗的初治患者，既往未化疗者或化疗间期12个月的患者建议使用FOLFOX 或CapeOX化疗方案，既往12个月内使用过FOLFOX 治疗的患者应改用FOLFIRI或5-FU/LV方案。上述方案可联合应用西妥昔单抗治疗。（1）FOLFOX、FOLFIRI、 CapeOX方案或联合西妥昔单抗，如果病情进展考虑可以互为二线，如果病情第二次进展，则可以改用西妥昔单抗（未用过此药者）或进行最佳支持治疗11（2a类证据，B级推荐）。（2）5-FU/LV联合西妥昔单抗可用于不能耐受伊立替康、奥沙利铂的患者，其毒性低，但生存率也比上述方案低。如果病情进展，应改用FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或伊立替康（均可联合西妥昔单抗），病情再次进展时进行最佳支持治疗48（3b类证据，B级推荐）。2对于最初强烈化疗难以耐受的患者，推荐卡培他滨单用或5FU/LV治疗，均可联合西妥昔单抗。肝转移患者在肝功能状况无法改善时应当接受最佳支持治疗，肝功能改善后应尽早进行强烈化疗和/或联合分子靶向治疗49（3b类证据，B级推荐）。3上述治疗期间可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗，可能有助于延长总体生存期。但目前认为单纯肝动脉灌注化疗并不比全身化疗更具优势。（三）分子靶向治疗分子靶向药物和化疗联合应用是提高肝转移灶切除率最有前景的治疗方法，目前尚在初期研究阶段，有待于进一步的评价。西妥昔单抗单用或联合应用奥沙利铂或伊立替康治疗结直肠癌肝转移的疗效已得到验证，其中西妥昔单抗和奥沙利铂或伊立替康联合应用比奥沙利铂或伊立替康单用有更高的局部缓解率。有III期大型临床研究证实，在化疗基础上联合使用西妥昔单抗可以使结直肠癌肝转移灶的无残留病灶切除率提高一倍以上50 （1b类证据，A级推荐）。西妥昔单抗可能有严重的输液反应（如过敏等），发生率13，使用前应采用预防过敏的药物。（四）射频消融射频消融术使用方便，且能高效破坏肝转移灶的肿瘤细胞，但其在结直肠肝转移治疗中的地位仍有争议47,51。现有资料表明单独使用射频消融治疗肝转移的生存率仅略微高于其他非手术治疗，目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发的治疗。建议选择肝转移灶最大直径小于3cm且一次消融最多3枚时应用（5类证据，D级推荐）。肝转移灶的解剖位置是制约射频消融应用的另一个方面，肿瘤邻近大血管使瘤内温度下降过快，从而使肝转移灶不能完全消融；同时，也应注意肝外热损伤。以下情况也可考虑射频消融：患者一般情况不适宜、或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者；预期术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶，对剩余的病灶进行射频消融。（五）放射治疗由于全肝放射耐受剂量远低于肿瘤致死剂量，常规放射治疗在肝转移的治疗中仅能起到姑息作用。无肝硬化时的安全照射剂量为30Gy，虽然该剂量可以显著地减轻由于肝脏侵犯而引起的疼痛或黄疸52，但尚没有依据表明能控制疾病或延长生命。为了减少放射性肝损伤，采用超分割或限制肝脏受照射体积，针对转移灶的局部剂量可提高到6070Gy53。如果有足够的正常肝脏组织被保护，肝脏的一部分受高剂量照射将不产生严重的放射性肝病54 （3b类证据，B级推荐）。对于无法手术切除的肝转移灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，即使无疼痛或黄疸，也可考虑接受放射治疗。（六）其他治疗方法包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅作为综合治疗的一部分，单独使用可能会失去其治疗意义。第二部分 诊疗流程临床表现 检查 结果 图3可切除l 结肠镜l 胸部/腹部/盆腔CT，肝脏B超l 全血细胞计数（CBC）、血小板计数、生化检查l CEA、CA19-9、AFPl 如有临床指征可行穿刺活检l 病情需要时可行PET-CTl 怀疑有肝转移时加行MRI检查同时性肝转移图4不可切除怀疑或确诊的结直肠癌腹腔/腹膜转移图1：结直肠癌确诊时肝转移的诊断术前判断病理分期 术后病理分期 辅助治疗 监测I期结直肠癌II期结直肠癌III期结直肠癌T3及以上直肠癌l 检测AFP、CEA、CA19-9、B超，6个月内每12月1次，6个月后至2年，每36月1次，以后每6个月1次，共5年l 术后6个月进行全面检查，以后每12个月1次，共5年l 对怀疑肝转移者，行肝脏增强CT和/或MRIl 不推荐常规PET扫描I期II期T3，N0，M0（无高危因素）II期（有高危因素）III期II期（有高位因素）III期无可考虑辅助化疗或观察辅助化疗辅助化疗和/或辅助放疗新辅助化疗和/或肝动脉及肿瘤区域动脉联合灌注治疗根治性切除术图5新辅助放疗和/或新辅助化疗和/或肝动脉及肿瘤区域动脉联合灌注治疗图2：结直肠癌肝转移的预防治疗 辅助治疗 监测（推荐6个月）l 检测AFP、CEA、CA19-9、B超，每12月1次l 每36个月进行全面检查，以后每12个月1次，共5年l 对怀疑肝转移者，行肝脏增强CT和/或MRIl 不推荐常规PET扫描对晚期肝转移结直肠癌有效的化疗方案或肝动脉灌注治疗全身化疗或如果患者已接受新辅助治疗，可考虑观察或缩短化疗周期原发灶切除术，同步或分阶段切除肝转移灶或新辅助治疗（全身化疗靶向药物）序贯同步或分阶段原发灶切除术及转移灶切除或原发灶切除术序贯化疗（靶向药物）和转移灶分阶段切除可切除的、结直肠癌确诊时合并的肝转移复发（见图5）图3：结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（转移灶可切除）治疗 辅助治疗 监测（推荐6个月）如果患者为IV期，无现存肿瘤：l CEA检测，每3个月1次，共2年，然后每6月1次，连续35年l 胸部/腹部/盆腔CT，每36个月1次，持续2年，然后每612个月1次，共计5年对晚期肝转移结直肠癌有效的化疗方案或肝动脉灌注治疗全身化疗或如果患者已接受新辅助治疗，可考虑观察或缩短化疗周期同步或分阶段切除原发灶和肝转移灶转为可切除仍为不可切除图6全身治疗（化疗靶向药物）考虑原发灶切除不可切除的、同时性肝转移图4：结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（转移灶不能切除）检查 治疗 l 既往未化疗l 既往化疗12个月l 既往12个月内曾行化疗l 既往12个月内曾行FOLFOX辅助化疗l FOLFOX辅助化疗距今12个月l 既往采用5-FU/LV或卡培他滨治疗l 既往未化疗新辅助化疗切除或切除+肝动脉灌注治疗FOLFIRI西妥昔单抗有效化疗方案可切除不可切除有效化疗方案有效化疗方案结直肠癌根治术后的肝转移（含肝转移灶切除术后复发）转为可切除不可切除 有效化疗方案图5：结直肠癌根治术后发现的肝转移的治疗初始治疗 第一次进展后的治疗 第二次进展后的治疗CapeOX西妥昔单抗或FOLFIRI西妥昔单抗FOLFIRI西妥昔单抗或FOLFOX西妥昔单抗FOLFOX西妥昔单抗或CapeOX西妥昔单抗FOLFOX或CapeOX或FOLFIRI西妥昔单抗FOLFOX西妥昔单抗或CapeOX西妥昔单抗或FOLFIRI西妥昔单抗或5-FU/LV西妥昔单抗卡培他滨西妥昔单抗或5-FU+LV西妥昔单抗临床试验或最佳支持治疗患者可以耐受强烈治疗患者不能耐受强烈治疗功能状态有改善功能状态没有改善按上述第一次进展后的治疗最佳支持治疗图6：不可切除结直肠癌肝转移的化疗第三部分 附录附录一 推荐级别的分类：推荐分级证据水平证据A1aRCTs的系统综述1b单项RCT（95%CI较窄）1c全或无，必须满足以下要求传统方法治疗全部致残或治疗失败，新方法治疗后，有部分患者存活或治愈；传统方法治疗许多患者死亡或治疗失败，新方法治疗后，无一死亡或治疗失败。B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率小于80%）2c结局研究3a病例对照研究的系统综述3b单项病例对照研究C4系列病例分析及质量较差的病例对照研究D5没有分析评价的专家意见附录二 结直肠癌分期美国癌症联合委员会 （AJCC）结直肠癌TNM分期系统原发肿瘤 （T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤 Tis原位癌：上皮内或侵犯粘膜固有层+ T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下层，或浸润未被腹膜覆盖的结肠周围 或直肠周围组织 T4肿瘤直接侵犯其他器官或组织结构，和/或穿透脏层腹膜区域淋巴结 （N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上区域淋巴结转移 远处转移 （M） Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期分组分期 T N M Dukes分期 MAC0TisN0M0 IT1N0M0 A A T2N0M0 A B1 IIAT3N0M0 B B2 IIBT4N0M0 B B3 IIIAT1T2N1M0 C C1 IIIBT3T4N1M0 C C2/C3 IIIC任何TN2M0 C C1/C2/C3 IV任何T任何NM1 D 组织学分级 （G）Gx 分化程度不能被评估 G1 高度分化 G2 中度分化 G3 低度分化 G4 未分化 附录三 无肝转移的结直肠癌的新辅助化疗l 5-FU/LVLV 500mg/m2静脉滴注2小时，每周1次65-FU 500mg/m2在LV滴注开始1小时后静脉推注，每周1次65-FU 370400mg/m2+LV400mg/m2每日1次5，每28天重复l 卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第114天，每3周重复l FOLFOX4奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天 LV 200 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天和第2天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后600 mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复l mFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天LV 400 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，第1天，然后1200 mg/m2 /d2持续静脉输注 （总量 2,400 mg/m2 ，输注4648小时） 每2周重复附录四 无肝转移的直肠癌的联合放化疗放疗剂量总量4554Gy，采用小计量、长疗程（通常为35天），同时接受如下方案化疗：l 奥沙利铂 每周60mg/m2，共6周；5-FU 200mg/m2，第140天l 伊立替康 50mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU 200mg/m2，第133天l 奥沙利铂 每周d1 60mg/m2，卡培他宾650mg/m2 bid，d1d5，共6周附录五 肝动脉和肿瘤区域联合关注化疗奥沙利铂 75mg/m2，FUDR 650mg/m2，丝裂霉素 8mg/m2采用股动脉穿刺法（Seldinger法），经动脉导管超选择至肿瘤主要的滋养动脉内注入化疗1/2剂量；再超选择至供肝动脉注入1/2剂量。附录六 无肝转移结直肠癌根治术后辅助化疗l 5-FU/LVLV 500mg/m2静脉滴注2小时，每周1次65-FU 500mg/m2在LV滴注开始1小时后静脉推注，每周1次6每8周重复 5-FU 370400mg/m2+LV400mg/m2每日1次5，每28天重复，共6个周期l 卡培他滨卡培他滨1250mg/m2每日2次口服，第114天，每3周重复，共24周l FOLFOX4奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天 LV 200 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天和第2天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后600 mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复l mFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天LV 400 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，第1天，然后1200 mg/m2 /d2持续静脉输注 （总量 2,400 mg/m2 ，输注4648小时） 每2周重复附录七 结直肠癌肝转移的新辅助化疗FOLFOX l FOLFOX4奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天 LV 200 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天和第2天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后600 mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复l mFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天LV 400mg/m2 静脉滴注2小时，第1天5-FU 400mg/m2 静脉推注，第1天，然后1200mg/m2 /d2持续静脉输注 （总量 2400 mg/m2 ，输注4648小时） 每2周重复l CapeOX奥沙利铂130 mg/m2，第1天卡培他滨8501000 mg/m2，每日2次，持续14天 每3周重复附录八 结直肠癌肝转移化疗FOLFOX l FOLFOX4奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天 LV 200 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天和第2天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后600 mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复l mFOLFOX6奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2小时，第1天LV 400mg/m2 静脉滴注2小时，第1天5-FU 400mg/m2 静脉推注，第1天，然后1200mg/m2 /d2持续静脉输注 （总量 2400 mg/m2 ，输注4648小时） 每2周重复l CapeOX奥沙利铂130 mg/m2，第1天卡培他滨8501000 mg/m2，每日2次，持续14天 每3周重复l FOLFIRI伊立替康180 mg/m2 静脉滴注30120分钟，第1天LV 400 mg/m2与伊立替康同时输注，持续时间相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，然后600mg/m2 持续静脉输注22小时，第1天和第2天每2周重复 伊立替康180 mg/m2 静脉滴注30120分钟，第1天LV 400 mg/m2 与伊立替康同时输注，持续时间相同，第1天5-FU 400 mg/m2 静脉推注，第1天，然后1200 mg/m2 /d2持续静脉输注 （总量 2400 mg/m2，输注4648小时）每2周重复l 卡培他滨2,0002,500 mg/m2 /d分两次口服，第114天，随后休息7天每3周重复l 5-FU/LVLV 500mg/m2静脉滴注2小时，每周1次65-FU 500mg/m2在LV滴注开始1小时后静脉推注，每周1次6每8周重复 5-FU 370400mg/m2+LV400mg/m2每日1次5，每28天重复，共6个周期l 西妥昔单抗+含5-FU的方案西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注，输注时间为120分钟，然后每周250 mg/m2输注时间为60分钟，+ FOLFIRI或FOLFOX 第四部分 参考文献：1. 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