颅内动脉瘤的手术麻醉.ppt

颅内动脉瘤的手术麻醉 天坛医院麻醉科 一 颅内动脉瘤的相关问题 颅内动脉瘤 intracranialaneurysm 是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 一 流行病学蛛网膜下腔出血 SAH 的年发病率约为5 20 100000 34 由动脉瘤引起50岁以前男性 女性50岁以后女性 男性各种族均可罹患 二 动脉瘤的病因 先天性因素脑动脉管壁中层裂隙 胚胎血管残留 先天动脉发育异常或缺陷动脉硬化40 60岁多发感染占全部动脉瘤4 感染小栓子停留于脑动脉周末支创伤颅脑损伤 异物或手术引起血管壁损伤 三 动脉瘤分型 动脉瘤常见位置9 10位于前循环 颈内 后交通动脉 前交通 大脑中动脉分叉处颈内 眼动脉 颈内动脉分叉处 大脑前动脉远端较少见1 10位于后循环 基底动脉顶端 MostarelocatedonornearthecircleofWillis Morethan90 arelocatedatoneofthefollowingfivesites a theinternalcarotidarteryattheleveloftheposteriorcommunicatingartery b thejunctionoftheanteriorcerebralandanteriorcommunicatingarteries c theproximalbifurcationofthemiddlecerebralartery d thejunctionoftheposteriorcerebralandbasilararteries and e thebifurcationofthecarotidarteryintotheanteriorcerebralandmiddlecerebralarteries RhotonAL Neurosurgery51 Suppl1 121 158 2002 Most commonsitesofsaccularaneurysms 动脉瘤分型囊状动脉瘤长径不超过2 54cm巨大动脉瘤长径可达10cm特殊动脉瘤梭状动脉瘤 壁间动脉瘤 四 颅内动脉瘤的临床分级和治疗 Hunt Hess分级0级未破裂动脉瘤有 无NS症状 级无意识障碍轻度头痛轻度颈项强直 级无意识障碍中重度头痛 颈项强直无其他神经功能缺失 级嗜睡 意识模糊或轻度局部神经系统功能障碍 级昏迷 偏瘫 早期去脑强直 自主神经功能紊乱 级深昏迷 去脑强直 濒死状态 颅内动脉瘤的非手术治疗卧床休息 镇静 抗癫痫 镇痛 导泻控制性降压降低10 20 高血压患者SBP降低30 35 预防脑血管痉挛尼莫通降低颅内压甘露醇 颅内动脉瘤的手术治疗Hunt Hess分级0 级 SAH后7 10天开颅处理动脉瘤 动脉瘤颈夹闭或结扎 动脉瘤孤立术动脉瘤包裹术 二 颅内动脉瘤手术的麻醉处理 一 术前评估神经外科诊断 神经系统检查 病房血压记录SAH后 约60 患者ECG异常 ST段或T波改变 U波 心律失常 伴有心脏病史者请内科会诊 行相关检查 术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂小剂量降压药即可引起低血压应用甘露醇后水电解质平衡 血细胞压积SAH后并发的神经源性肺水肿 肺炎SAH后并发的肝肾损伤 二 术前用药 皮质激素 甲强龙 地塞米松降低胃酸药物 雷尼替丁 西米替丁苯二氮卓类药物 咪达唑仑 长托宁 三 术中监测及设备 BP SPO2 CVP PetCO2 动脉血气 血糖 出入量 体温术中自体血回输 四 麻醉诱导 原则 避免插管反应性血压升高 咳嗽 维持平稳脑灌注压常用药物 芬太尼 舒芬太尼 依托咪酯 丙泊酚 维库溴铵 艾司洛尔急诊手术 快速诱导 压迫环状软骨 五 术中麻醉相关问题 术中用药 异氟醚 丙泊酚 芬太尼及舒芬太尼可混合应用于动脉瘤手术切皮 钻骨时充分镇痛 避免高血压液体补充 诱导前 动脉瘤夹闭及控制性低血压后快速扩容 防止血压降低HCT30 35 减少脑血容量 过度通气剪硬膜前PaCO2控制在30 35mmHg 术前无颅内压增高 渗透性利尿甘露醇CSF引流 控制性降压实验证明 相同程度控制性降压 不同CO出血量相似 故BP决定出血量禁忌症 阻塞性脑血管疾病 发热 贫血 肾脏疾病 如必须则降压不超过20 30mmHg 原则 MAP不低于50mmHg缓慢降压 缓慢复压常用药物 异氟醚 硝普钠 艾司洛尔 脑保护亚低温可有效减少脑血管痉挛的发生32 34 记录部位食道 鼓膜术中体温降低2 3 无须采取其他降温措施体温过低可致术中心律失常 凝血障碍及术后寒战 术中动脉瘤破裂处理原则 纠正低血压减浅麻醉升压药应用恢复血容量自体血回收异体血输注胶体液输注 术后拔管手术结束时避免咳嗽 用力 血压升高利多卡因1 5mg kg艾司洛尔0 2 0 5mg kg 谢谢 1 大叶性 肺泡性 肺炎为肺实质炎症 通常累及肺大叶的全部或大部 并不累及支气管 病原体现在肺泡引起炎症 继之导致部分或整个肺段 肺叶发生炎症改变 致病菌多为肺炎链球菌 本病多见于青壮年 临床起病急 主要症状为寒颤高热 咳嗽 胸痛 呼吸困难和咳铁锈色痰 2 小叶性 支气管 肺炎指病原体经支气管入侵 引起细支气管 终末细支气管和肺泡的炎症 病原体有肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体以及军团菌等 常继发于支气管炎 支气管扩张 上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人 3 间质性肺炎以肺间质炎症为主 病变累及支气管壁及其周围组织 有肺泡壁增生及间质水肿 可由细菌 支原体 衣原体 病毒或卡氏肺囊虫等引起 病因学分类1 细菌性肺炎如肺炎链球菌 即