IVUS与造影图像的对比分析ppt课件

PCI优化治疗教程 IVUS与造影图像的对比 通过冠脉造影我们可以分析 对病变定性 Qualitative 和定量 Quantitative 测量 Preprocedure PostprocedureandFollow up 高质量造影图像 成像的质量 高素质 诊断 没有遗漏 多体位投照 foreshorteningandoverlap导管选择 contraststreaming冠脉内硝甘 vasospasm 准确判断病变 手术成功关键 冠脉造影的局限性 冠脉造影低估或不能发现病变 造影 管腔轮廓 管腔轮廓 斑块 参考段病变 75 狭窄 40 狭窄 0 狭窄 参考段病变 参考段病变 管腔轮廓 斑块 管腔轮廓 斑块 弥漫病变 弥漫病变对狭窄程度判断的影响 冠脉造影不能显示的病变 对884条冠状动脉进行分析发现 在所谓冠脉造影正常的参考节段 斑块负荷为51 13 MintzGS etal Atherosclerosisinangiographicallynormalcoronaryarteryreferencesegments JAmCollCardiol1995 25 1479 1485 冠脉造影 正常 偏心病变 75 狭窄 25 狭窄 管腔 斑块 X线 X线投照角度对病变判断的影响 X线投照角度对病变判断的影响 血管自身 对病变判断的影响 NegativeremodelingatLMostiumMLA 7 5mm2 DistalLM LMostium LMFFR 0 80 Thallium Normal 血管自身 对病变判断的影响 Aneurysm Tortuosity 弥漫病变钙化病变 部位 程度 不确定 模糊病变临界病变的严重程度不稳定 易损斑块血栓左主干病变分叉病变CTO病变与功能学相关性 Angiography LimitationsareReal 冠脉造影与IVUS成像特点的比较 IVUS所能弥补的 评估高危 复杂病变 LM 口部病变等 评估病变严重程度对于 异常 形态病变进行评估 如aneurysm calcium thrombi in stentrestenosis等 测量血管直径 病变长度最佳化支架植入发现并发症 冠脉造影与IVUS评价病变的差异 重构 Remodeling 动脉粥样硬化早期斑块增加 管腔保持不变 直到斑块负荷达40 Glagovetal 正常 轻度病变 中度病变 严重病变 EEM扩张管腔缩小EEM萎缩 动脉粥样硬化进展 正性重构 PositiveRemodeling RI 1 05 重构指数 RI 病变处血管面积 近远端参考血管面积平均值 负性重构 NegativeRemodeling RI 0 95 RI 1 05为正性重构RI 1 05为无 负性重构 重构对冠脉造影评价病变的影响Impactofcompensatoryenlargementofatheroscleroticcoronaryarteriesonangiographicassessmentofcoronaryarterydisease Circulation 1989 80 6 1603 9 造影对狭窄程度的低估与狭窄程度本身的关系 斑块面积与内弹力板面积的关系 QCA与IVUS对病变长度评价的比较ComparisonofIVUSandQCAassessmentoflesionlengths QCA透照缩短IVUS自动回撤受阻拉长病变病变两端的确定 20 30 10 0 0 10 20 10 20 IntracoronaryUltrasound2005 钙化 Calcification 冠脉造影对钙化的敏感性和特异性都较差 钙化 Calcification 120例靶病变造影未能发现钙化83例IVUS发现钙化IVUS发现钙化的预测指标为其他冠脉分支造影可见钙化 JAmCollCardiol1996 27 832 8 Thedilemmaofdiagnosingcoronarycalcification IVUSarcoftargetlesioncalcification 左主干末端 模糊 病变 FFR 0 70 QCA 50 左主干末端 模糊 病变 左主干末端 模糊 病变 充盈缺损 充盈缺损 钙化 心肌桥的血管内超声与造影评价的比较Comparisonofintravascularultrasoundandangiographyintheassessmentofmyocardialbridging Circulation1994 89 1725 1732 14例造影诊断的心肌桥6例IVUS不能通过12 14肌桥近端有斑块 8 8肌桥段及远端无斑块 IVUS 充盈缺损 或 模糊 病变 层流 层流 斑块分布 冠脉造影与IVUS评价特定病变的差异 斑块破裂 LM 造影诊断斑块破裂的局限性 Reliabilityandlimitationsofangiographyinthediagnosisofcoronaryplaquerupture anintravascularultrasoundstudy ArchCardiovascDis 2008 101 114 20 65病人224处病变 IVUS诊断115斑块破裂 造影诊断斑块破裂的敏感性40 特异性97 造影提示斑块破裂的标准 溃疡 瘤样扩张 内膜片撕裂 边缘不规则或模糊 20 囊状龛影28 敞口龛影24 假夹层内膜片28 边缘不规则 IVUS证实的斑块破裂冠脉造影所见 JAmCollCardiol2002 40 904 10 254例病人中300处斑块破裂 Multipleruptureswereobservedin39of254patients 15 36inthesameartery PlaqueruptureoccurrednotonlyinpatientswithUA 46 orMI 33 butalsoSCA 11 ornosymptoms 11 Thetearinthefibrouscapcouldbeidentifiedin157of254patients 63 occurredattheshoulderoftheplaqueand37 inthecenteroftheplaque TheplaquerupturesitecontainedtheMLAsiteinonly28 ofpatients rupturesiteshadlargerarterialandlumenareasandmorepositiveremodelingthanMLAsites 150 100 参考节段 动脉瘤 动脉瘤 aneurysm 指动脉粥样硬化或其他因素破坏血管壁内弹力纤维层 导致管壁向外扩张 其腔内直径可达正常节段直径的1 5 2 0倍以上 真性动脉瘤 真性动脉瘤 扩张节段管腔明显大于近侧和远侧邻近节段 扩张节段可有或无粥样硬化 2mm 0 10mm 假性动脉瘤 Pseudoaneurysm 巨大斑块破溃形成的空腔 内有血流与血管真腔在破口处相通 破口处可见残留的纤维性斑块 随血流漂动 Maehara等 AmJCardiol 2001 IVUSClassificationofAngiographicAneurysms 充盈缺损 血栓 血栓 血栓 血栓 支架边缘夹层 造影发现的支架边缘夹层发生率及预后Incidence predictors andoutcomesofcoronarydissectionsleftuntreatedafterdrug elutingstentimplantation 4630病变 2418病人 77 1 7 边缘夹层 67 2 8 院内MACE 11 9vs 5 2 P 0 017 1月MACE 13 4vs 6 0 P 0 013 累积支架内血栓 ST 6 3vs 1 3 P 0 011 EuropeanHeartJournal2006 27 540 546 血管内超声对支架边缘夹层的评价IntravascularUltrasoundAssessmentoftheIncidenceandPredictorsofEdgeDissectionsAfterDrug ElutingStentImplantation 1 045病变 887病人 支架边缘夹层82 9 2 无病变处夹层常伴壁间血肿34 1 28of82 JAmCollCardiolIntv2009 2 997 1004 血管内超声发现的支架边缘小夹层的长期预后 AJC2000 10 791 795 390病人420病变 281病变无边缘夹层 67病变合并小支架边缘夹层 Theminornon flow limitingdissectionsattheedgeofstentsmaynotbeassociatedwiththedevelopmentoflateangiographicin stentrestenosis 0 2 0 8 0mm 内膜夹层 中膜夹层 夹层 壁内血肿及血管破裂 Pre Post Stent 壁内血肿 血液在血管壁的聚集 支架远端壁间血肿 壁内血肿 特殊影像的定性判断 CAGvs IVUS 支架贴壁不良 Distalrefvessel 13 6mm2Proxrefvessel 20 3mm2Aneurysmvessel 35 80mm2Stentarea 7 63mm2 DES后动脉瘤 支架内膜脱垂 支架内膜脱垂 IVUS与造影对左主干病变的判断 CASS研究 对比临床中心与QC Lab对LM狭窄程度评估的差别 在对冠脉节段的狭窄程度进行评估时 LM病变经冠脉造影进行狭窄程度评估其差异性最大 Fisheretal CathetCardiovascDiagn1982 8 565 75 注 正方形的面积内为合适的病例数 在所有冠脉节段中 对左主干造影结果的判断在观察者之间的不一致性最为明显 106cineangiogramsfromCASSanalyzedbythreegroupsofangiographerstoassessLMseverity 3 2 1 0 1 2 3 4 3 2 1 0 1 2 3 4 2 1 0 1 2 ClinicalSitevs QualityControl ClinicalSitevs StudyGroup StudyGroupvs QualityControl 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 GradesofLMSeverityGradesofDifferenceinAssessmentofLMSeverity1 0 24 DS0 Nodifference2 25 49 DS 1or 1 1gradedifference3 50 74 DS 2or 2 2gradesofdifference4 75 89 DS 3or 3 3gradesofdifference5 90 100 DS 4or 4 4gradesofdifference Cameronetal Circulation1983 68 484 489 Numberofcomparison 左主干造影评价的一致性 冠脉造影不能准确评价左主干病变的原因 难以明确正常参考血管 弥漫性病变 短左主干重叠 前降支 回旋支或主动脉窦起始角度变异及扭曲的走行的左主干血管重构导管干扰或不均匀造影剂注射 湛xx LM开口病变 某院2003年CABG术后 CTA复查显示LM口未见狭窄 LIMA LAD桥血管闭塞 仅见金属夹 临床上这样的病例 IVUS发现临床上这样的病例 病例1 无需支架植入 IVUS检查 2008 9 17 Plaque MLA 2 42mm2 CAG与IVUS观察斑块分布相符率并不高 造影和IVUS分型比较 与冠脉造影分叉病变的分型相比较 IVUS对左主干末段的描述显示了很大的不同 分叉的脊隆 carina 处几乎没有斑块分布 绝大部分左主干末端的病变会延伸至前降支或回旋支开口 而绝大部分前降支或回旋支开口会延伸至左主干末端 Oviedoetal CircCardiovascInterv 2010 3 105 12 IVUS带给我们更真 更细 更全的信息 祼支时代IVUS介导与造影介导的PCI比较 IVUSvs CAG指导下BMS置入的荟萃分析 IVUS介导可以明显降低 造影的再狭窄率 22 2 vs 28 9 OR0 64 p 0 02 重复的血管重建率 12 6 vs 18 4 OR0 66 p 0 004 总的MACE 19 1 vs 23 1 OR0 69 p 0 03 但是对于MI p 0 51 或死亡率 p 0 18 没有明显差异 Pariseetal AmJCardiol 2011 107 374 82 IVUS指导下DES植入的荟萃分析 IVUS介导可以明显降低 死亡HR0 58 0 47 0 71 p 0 001支架血栓HR0 62 0 46 0 83 p 0