首次、病志.doc

常德市第七人民医院病程记录姓名：罗云英 科室：内一 床号：3 住院号： 1-131396首次病志（一）2013年12月26 日22001.病例特点：临床表现：患者系中年女性，52岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。辅助检查：缺。2.拟诊讨论：因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。鉴别诊断：胃肠穿孔：患者上腹疼痛，体查麦非氏点压痛，腹肌紧张，无反跳痛， 肠鸣音活跃，应考虑此病可能，但一般伴有反跳痛，腹部立位平片可见隔下游离气体，可鉴别。入院诊断：（1）腹痛查因：慢性胃炎急性发作？慢性胆囊炎急性发作？胰病志（二）腺炎？（2）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能级 （3）高血压病3级 极高危（4）慢支并感染3.病例分型：C型4.诊疗计划：（1）告病重，内科护理常规、一级护理、陪护、禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持治疗。 （2）完善三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、心脏彩超、胸腹部平片等相关辅助检查。 （3）待检查结果出来后调整及完善诊疗计划。 医师签名： 2013年12月 27日 10:00 科主任查房记录今晨随熊武科主任主治医师查看病人，患者系中年女性，52岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。熊武科主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1.目前诊断：（1）腹痛查因：慢性胃炎急性发作？慢性胆囊炎急性发作？胰腺炎？（2）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能级 （3）高血压病3级 极高危（4）慢支并感染2.继续完善相关辅助检查。3.予以禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持病志（三）治疗。遵嘱执行。 医师签名：2013年12月 28日 10:00 副主任医师查房记录今晨随蒋晶副主任医师查看病人，患者系中年女性，52岁，因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院。既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 mmHg，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:80次/分 R:21次/分 BP:100/60mmHg 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。检查结果回报示:胸片示：心影改变，心脏彩超示：考虑风心病（1）二尖瓣狭窄并轻度 关闭不全（2）三尖瓣关闭不全 主动脉关闭不全；全心功能减退。腹部B超示：脂肪肝、胆汁淤积、左肾萎缩、双肾小结石。心电图示：心房纤颤、T波改变、血常规示：WBC8.6*109/L、RBC2.69*1012/L、PLT181*109/L，肝功能天门冬氨酸氨基转移酶112U/L、165U/L、总胆红素101.9umol/L、直接胆红素28.8umol/L,肾功能：尿素9.24mmol/L、肌酐187.8 umol/L，心肌酶：肌酸激酶195U/L、脂肪酶1859.4U/L、a淀粉酶1704.3 U/L， 蒋晶副主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1.目前诊断：（1）胰腺炎（2）胆囊炎（3）风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能级 （4）高血压病3级 极高危（5）慢支并感染（6）慢性肾功能不全2.继续完善相关辅助检查。3.予以禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持。医师签名：2013年12月 30日 10:00 会诊记录患者因上腹疼痛2天，加重伴恶心呕吐5小时入院，为求进一步确诊，今请外科病志（四）医生会诊，外科医生看过病人后，会诊意见：患者现外科情况主诉腹痛，主要表现为剑突下压痛莫飞氏征（+）、腹水（-），体查：全身皮肤巩膜明显黄染，结合其B超、化等检查结果，诊断如下:1、急性胰腺炎2、黄疸查因。处理意见：转外科治疗。病人要求不转科，复查血常规、血淀粉酶、肝肾功能、E4A、血糖、糖化血红蛋白，继续观察。医师签名：2014年1月2日 10:00 今晨查看病人，患者诉腹痛基本消失，无恶心呕吐。精神可、禁食、睡眠一般，大小便正常。查体；T:36.4 P:82次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，无腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。复查血常规WBC11.3*109/L、RBC87g/L、PLT168*109/L,胆红素96.9umol/L、直接胆红素41.3umol/L、尿素12.05mmol/L、肌酐120.3umol/L、脂肪酶460.7U/L、a-淀粉酶212 U/L，尿10A尿胆原（+），蛋白质（+-），尿常规、糖化血红蛋白正常，治疗同前。 医师签名：2014年1月5日 10:00 今晨查看病人，患者诉腹痛消失，无恶心呕吐。精神可、流质饮食、睡眠一般，大小便正常。查体；T:36.3 P:84次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。复查血常规WBC6.3*109/L、RBC89g/L、PLT1228*109/L,胆红素71.7umol/L、直接胆红素34.2umol/L、尿素7.86mmol/L、肌酐122.2umol/L、脂肪酶411.5U/L、a-淀粉酶260 U/L，尿10A尿胆原（+），尿常规、糖化血红蛋白正常，治疗同前。 医师签名：病志（五）2014年1月8日 10:00 今晨查看病人，患者诉腹痛消失，无恶心呕吐。精神可、睡眠一般，大小便正常。查体；T:36.4 P:80次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。复查血常规、肝肾功能结果提示好转，治疗同前。 医师签名：2014年1月9日 10:00 今晨查看病人，患者诉腹痛消失，无恶心呕吐。精神可、睡眠一般，大小便正常。查体；T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHg，双肺可闻及干湿啰音，心率82次/分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。拟明日出院。 医师签名： 2013年12月 26日 10:00 科主任查房记录今晨随熊武科主任主治医师查看病人，患者因上腹疼痛10小时，加重1小时入院。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：因既往有“高血压病、冠心病、心肌梗死、胆囊炎、慢性胃炎、胰腺炎、前列腺炎”最高血压为200/100 mmHg。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。体查：T:36.4 P:60次/分 R:24次/分 BP:130/70mmHg 口唇轻微发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。心率60次/分，律齐，无明显杂音，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，肠鸣音稍活跃，双下肢无水肿。2013.12.25随机血糖7.1mmol/L。熊武科主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1.目前诊断：（1）腹痛查因：慢性胆囊炎急性发作？慢性胃炎急性发作？胰腺炎（2）冠心病 缺血性心肌病 心功能级。（3）高血压病3级 极高危（4）慢性前列腺炎2.继续完善相关辅助检查。3.予以禁食、抑酸、护胃、抗感染、降压（自备）等对症支持治疗。 遵嘱执行。2014年1月 日 10:00 副主任医师查房记录今晨随蒋晶副主任医师查看病人，患者因 。现诉 。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体： 检查结果回报示: 蒋晶副主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1.目前诊断：。2.继续完善相关辅助检查。3.予以 治疗。遵嘱执行。 医师签名： 医师签名： 2013年7月 日 10:00 副主任医师查房记录今晨随蒋晶副主任医师查看病人，患者因 。现诉 。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体： 检查结果回报示: 蒋晶副主任指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查综合分析1.目前诊断：。2.继续完善相关辅助检查。3.予以 治疗。遵嘱执行。 医师签名：2013年7月 日 10:00 今晨查看病人，患者诉 。精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体： 检查结果回报示: 予以 治疗。余治疗续前，继观。 医师签名： 9书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类