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第七章肢体经络病症 第一节痹证 目的要求 1 掌握痹证的诊断依据 治疗原则及辩证施治 2 熟悉痹证的病因病机和发病机理 以及鉴别诊断 3 了解痹证的概念 范围 概述 一 定义风 寒 湿 热等邪气闭阻经络 影响气血运行 导致肢体筋骨 关节 肌肉等处发生疼痛 重着 酸楚 麻木 或关节屈伸不利 僵硬 肿大 变形等症状的一种疾病 二 历史沿革 内经 不仅提出了痹之病名 而且对其病因病机 证候分类以及转归 预后等均作了较详细的论述 如 素问 痹论 指出 风 寒 湿三气杂至 合而为痹 其风气胜者为行痹 寒气胜者为痛痹 湿气胜者为着痹也 提出五痹 皮 脉 骨 筋 肌 之分 阐述了痹与五脏的关系 张仲景 金匮要略 中有湿痹 血痹 历节之名 创制桂枝芍药知母汤 乌头汤 李中梓的 医宗必读 痹 阐明 治风先治血 血行风自灭 的治则 叶天士对久痹不愈 邪入于络 提倡用活血化瘀法治疗 并重用虫类药剔络搜风 三 范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病 骨与关节等疾病相关 常见疾病如风湿性关节炎 类风湿性关节炎 反应性关节炎 肌纤维炎 强直性脊柱炎 痛风等 它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时 均可参考本节内容辨证论治 病因病机 一 病因寒行痹风寒湿痹着痹外因风湿痛痹风湿热痹热 痹阻气血经络 实证 劳逸不当卫外不固内外肝肾不足 筋脉失养邪久病体虚入筋气血不足 腠理空虚侵脉因痹饮食不节脾运失健痰湿内生阻跌仆损伤瘀血内停 痹证 1 病因2 病机 风 寒 湿 热 痰 瘀等邪气滞留肢体筋脉 关节 肌肉 经脉闭阻 不通则痛 3 病位 筋骨 肌肉 关节 日久及肝肾4 病性 初起以邪实为主 久则虚实夹杂 归纳 5 变证 皮肤瘀斑 关节结节 肿大或曲伸不利久痹不愈 气血运行不畅 瘀血痰浊痹阻经络 皮肤瘀斑 关节结节 肿大或曲伸不利 气血亏虚 肝肾不足痹证日久 气血伤耗 气血亏虚 肝肾不足 脏腑痹痹证日久不愈 复感于邪 病邪由经络而累及脏腑 脏腑痹 以心痹为主 诊查要点 一 诊断依据1 主症 临床表现为肢体关节 肌肉疼痛 屈伸不利 或疼痛游走不定 甚则关节剧痛 肿大 强硬 变形 2 发病特点 发病与病情的轻重常与劳累以及季节 气候寒冷 潮湿等天气变化有关 某些病证的发生 加重可与饮食不当有关 3 可发于任何年龄 不同年龄的发病与疾病的类型有一定关系 二 鉴别诊断 三 相关检查 1 病变相关部位的骨关节x线和CT等影像学检查 2 抗 O 红细胞沉降率 C 反应蛋白 黏蛋白 血清免疫球蛋白 类风湿因子 血清抗核抗体 血清蛋白电泳 血尿酸盐以及关节镜等检查 3 心电图 有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查 辨证论治 一 辨证要点1 辨风 寒 湿 热邪气的偏盛 2 辨虚实实证 痹证新发风 寒 湿 热之邪明显者为实 虚证 痹证日久 耗伤气血 损及脏腑 肝肾不足为虚 虚实夹杂 痹证日久不愈 痰瘀互结 肝肾亏虚 二 治疗原则 治疗的基本原则 祛邪通络根据邪气的性质分别予以祛风 散寒 除湿 清热 化痰 行瘀 兼顾 宣痹通络 注意 1 养血活血 温阳补火 健脾益气 补肝肾 2 散风之品当中病即止 3 附子 川乌 草乌等药物的应用 根据病位选药 1 上肢 姜黄 羌活 桂枝以通经达络 祛风胜湿 2 下肢 独活 川牛膝 木瓜以引药下行 3 颈椎 颈部活动障碍 葛根 伸筋草 桂枝 羌活以舒筋通络 祛风止痛 4 腰部 活动受限 桑寄生 杜仲 巴戟天 淫羊藿 蛰虫补肾强腰 化瘀止痛 5 双膝关节肿胀 或有积液 土茯苓 车前子 薏苡仁 猫抓草清热利湿 消肿止痛 6 四肢小关节疼痛 肿胀 灼热 土贝母 猫眼草 蜂房 威灵仙解毒散结 消肿止痛 三 证治分类 1 风寒湿痹 1 行痹主症 肢体关节 肌肉疼痛酸楚 屈伸不利 可涉及肢体多个关节 疼痛呈游走性伴随证 可见有恶风 发热等表证 舌苔薄白 脉浮或浮缓 证机概要 风邪兼夹寒湿 留滞经脉 闭阻气血 治法 祛风通络 散寒除湿 代表方 防风汤加减 防风 麻黄祛风散寒 解肌通络止痛方桂枝 葛根当归养血活血通络 解茯苓 生姜健脾胜湿 调和营卫大枣 甘草加减 2 痛痹主症 肢体关节疼痛 痛势较剧 部位固定 遇寒痛甚 得热则痛减伴随证 关节屈伸不利 局部皮肤或有寒冷感 舌质淡 苔薄白 脉弦紧 证机概要 寒邪兼夹风湿 留滞经脉 闭阻气血 治法 散寒通络 祛风除湿 代表方 乌头汤加减 方制川乌 麻黄发散风寒 通络镇痛 芍药 甘草 蜂蜜缓急止痛 解黄芪益气固表 利血通痹 加减 3 着痹主症 肢体关节 肌肉酸楚 重着 疼痛 肿胀散漫 关节活动不利伴随证 肌肤麻木不仁 舌质淡 苔白腻 脉濡缓 证机概要 湿邪兼夹风寒 留滞经脉 闭阻气血 治法 除湿通络 祛风散寒 代表方 薏苡仁汤加减 薏苡仁 苍术 甘草益气健脾除湿 方羌活 独活 防风祛风除湿 麻黄 桂枝温经散寒 祛湿止痛 解制川乌当归 川芎养血活血通脉 加减 2 风湿热痹主症 游走性关节疼痛 可涉及一个或多个关节 活动不便 局部灼热红肿 痛不可触 遇冷则舒 可有皮下结节或红斑伴随证 常伴有发热 恶风 汗出 口渴 烦躁不安等全身症状 舌红 舌苔黄或黄腻 脉滑数或浮数 证机概要 风湿热邪壅滞经脉 气血闭阻不通 治法 清热通络 祛风除湿 代表方 白虎加桂枝汤合宣痹汤加减 生石膏 知母方清热养阴黄柏 连翘桂枝疏风解肌通络防己 杏仁 滑石解清利湿热 通络宣痹赤小豆 蚕砂加减 3 痰瘀痹阻证主症 痹证日久 肌肉关节刺痛 固定不移 或关节肌肤紫暗 肿胀 按之较硬 肢体顽麻或重着 或关节僵硬变形 屈伸不利 有硬结 瘀斑伴随证 面色黯黧 眼睑浮肿 或胸闷痰多 舌质紫暗或有瘀斑 舌苔白腻 脉弦涩 证机概要 痰瘀互结 留滞肌肤 闭阻经脉 治法 化痰行瘀 蠲痹通络 代表方 双合汤加减 红花 红花 当归方活血化瘀 通络止痛川芎 白芍茯苓 半夏 陈皮解健脾化痰白芥子 竹沥 姜汁加减 4 肝肾两虚证主症 痹证日久不愈 关节屈伸不利伴随证 肌肉瘦削 腰膝酸软 或畏寒肢冷 阳痿 遗精 或骨蒸劳热 心烦口干 舌质淡红 舌苔薄白或少津 脉沉细弱或细数 证机概要 肝肾不足 筋脉失于濡养 温煦 治法 培补肝肾 舒筋止痛 代表方 补血荣筋丸加减 熟地黄 肉苁蓉滋阴补肾 养血暖方五味子鹿茸 菟丝子补肝肾 壮筋骨牛膝 杜仲解桑寄生 天麻祛风湿 舒筋通络止痛木瓜加减 转归预后 预防与调摄 1 防风 防寒 防潮 避免居暑湿之地 注意保暖 加强体育锻炼 增强体质 2 痹证初发 应积极治疗 病情较重者应卧床休息 保持病人肢体的功能位 有利于关节功能恢复 还要经常变换体位 防止褥疮发生 3 保持病人乐观心境和摄人富于营养 易于消化的饮食 痹病是由于风 寒 湿 热等邪气闭阻经络 影响气血运行 导致肢体筋骨 关节 肌肉等处发生疼痛 重着 酸楚 麻木 或关节屈伸不利 僵硬 肿大 变形等症状的一种疾病 病位在筋骨 肌肉 关节 日久及肝肾 初起以邪实为主 久则虚实夹杂 治疗以祛邪通络根据邪气的性质分别予以祛风 散寒 除湿 清热 化痰 行瘀 兼顾 宣痹通络 小结 周某 女 45岁 反复全身关节疼痛12年