肾功能检查

肾功能检查及临床意义 一肾脏的结构功能二肾脏的基本功能三肾功能试验的评价与项目选择四肾功能常规检查项目五早期肾损伤的检查与监测 一肾脏的结构功能 一 肾小球 肾小球是由入球小动脉反复分支形成的一团盘曲的毛细血管网 当血液由流经肾小球时 除血细胞和大分子蛋白质以外 血浆中的一部分水 无机盐 葡萄糖 小分子蛋白质 尿素等物质都可以透过肾小球和肾小囊内壁滤过到肾小囊中形成原尿 二 肾小管的组成 近端小管 包括近曲小管和髓袢降支粗段 前者与肾小囊相连 髓袢细段 分降支和升支两部分 远端小管 包括髓袢升支粗段和远曲小管 其远端与集合管相连 三 肾小管的功能 1 近曲小管是物质重吸收最重要的部位 原尿中的葡萄糖 氨基酸 维生素及微量蛋白质等 几乎全部在近曲小管重吸收 Na K Cl HC03等也绝大部分在此段重吸收 2 髓袢 主要吸收一部分水和氯化钠 在降支内水的重吸收大于溶质吸收 使管内的渗透压逐渐升高 形成渗透梯度 升支不透水 而溶质却不断被重吸收 形成逆向的渗透梯度 此段渗透压变化的过程称为 逆流倍增 在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用 3 远曲小管和集合管 可继续重吸收部分水和Na等 此段的重吸收量受血管升压素和醛固酮的调节 在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作用 其主要功能为参与机体对体液及酸碱的调节 在维持机体内环境稳定中起主要作用 二肾脏的基本功能 1 尿的生成血液流经肾脏 其中的除细胞与大分子蛋白外的大部分血浆成分通过肾小球毛细血管内皮 基底膜及足细胞裂孔膜构成的滤过膜滤入肾小囊形成原尿 在流经不同节段肾小管的过程中通过尿液的浓缩和稀释 最终形成终尿 汇入肾盂 排出体外 2 排泄代谢产物机体在新陈代谢过程中产生多种废物 绝大部分代谢废物包括以尿素氮 肌酐 尿酸等为代表的一百余种代谢废物和毒性物质 通过血液进入肾脏 经肾小球滤过或肾小管分泌 随尿液排出体外 3 维持体液 电解质平衡及体液酸碱平衡 原尿中的水和电解质在流经不同节段肾小管时以不同的比例被重吸收 同时部分电解质将被分泌入管腔 通过肾脏的尿浓缩与稀释过程维持机体水 电解质以及酸碱的平衡 4 内分泌功能 分泌肾素 前列腺素 激肽等 分泌促红细胞生成素 刺激骨髓造血 活化维生素D3 调节钙磷代谢 许多内分泌激素降解场所 如胰岛素 胃肠激素等 肾外激素的靶器官 如甲状旁腺素 降钙素等 三肾功能试验的评价与项目选择正常肾脏具有强大储备能力 故当肾病变早期 肾损害轻微时 各项实验室检查仍可正常 因此 肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比 同时 肾外因素如心功能不全 休克 水肿 输尿管梗阻 药物等亦可影响肾脏功能 故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验 应结合临床及相关资料 放射 超声 同位素等检查 进行全面综合分析 才能作出正确的诊断 肾功能的试验方法较多 有的不敏感 不特异 有的特异但方法繁琐 临床难以接受 建立简便 敏感 特异的肾功能试验方法 如肾活检 是发展的方向 肾功能试验的选择可参考以下各项 1 了解肾血循环 可选用肾血流量测定RBF 肾小球滤过分数FF等 2 检查肾小球滤过功能 Ccr 血尿酸 血 2 MG均为敏感指标 可选用BUN Cr监测病情 3 反映近端肾小管的重吸收功能 可测定尿糖 尿 2 MG 尿溶菌酶等 4 反映近端肾小管的排泄功能 首选酚红排泌试验PSP 5 检查远端肾小管和集合管调节水 电解质功能时 应选浓缩稀释试验 尿渗量测定 还可测定血K Na CL 等 6 检查远端肾小管和集合管调节酸碱代谢功能时 选用尿pH CO2CP 必要时配合血气分析综合判定 四肾功能常规项目 一 肾小球功能试验 二 肾小管功能试验 一 肾小球功能试验 1内生肌酐清除率 Ccr 测定224小时尿蛋白定量3尿素氮 BUN 测定4血肌酐 Cr 测定5胱抑素C6血 2微球蛋白 2 MG 测定7血清尿酸 UA 测定 1 内生肌酐清除率 Ccr 测定 原理 单位时间内 经肾小球滤出的血浆液体量 称为肾小球滤过率 GFR 单位时间内 肾脏把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 在严格控制饮食和不增加肌肉活动的情况下 内生肌酐清除率是测定肾小球滤过功能较为有效的方法 方法 为除排体内 外因素的影响 试验前应禁食肉类3天并避免剧烈运动 再第4天早晨8时将尿排干净 然后收集8时起到第5天早晨8时共24小时的尿液 并加入甲苯防腐 在第4天任何时间内抽血 与24小时尿液同时送检 测定血及尿中肌酐浓度 并结合尿量 计算内生肌酐清除率 Ccr ml min 尿肌酐浓度 umol L 每分钟尿量 m1 血肌酐浓度 umol L 由于每个人的肾的大小不同 每分钟排尿能力也有差异 为排除这种个体差异可进行体表面积的校正 公式 校正后清除率 实际清除率 标准体表面积 1 73m2 患者的体表面积 临床意义 参考值 80 120ml min1 Ccr是判断肾小球损害的敏感指标 能较早的反映肾小球滤过功能 当Ccr降低到正常值80 以下时 大部分患者BUN Cr仍在正常范围 2 Ccr可判断肾脏损害的程度 3 Ccr是肾移植术是否成功的一种参考指征 如移植物成活 Ccr会逐步回升 否则提示失败 一度上升后又下降 提示发生排斥反应 2 24小时尿蛋白定量 原理 在正常情况下 肾小球滤过膜只能通过分子量较小的物质 正常人每天尿中蛋白质一般为40 80毫克 这一含量用蛋白质定性试验的方法一般不能检出 患某些疾病时 蛋白质漏出增加 就可被检出尿蛋白阳性 所以尿蛋白定性报告的结果是粗略的 24小时尿蛋白定量可以精确地测出尿中排出的蛋白量 实验室方法 邻苯三酚红钼比色法临床意义 24小时尿蛋白定量是肾功能早期损伤的一个指标 偶然一次发生24小时尿蛋白定量超标 不能确诊为肾病 在临床上一般三次及以上的24小时尿蛋白定量指标均高于正常范围 才可以判定患者确实发生了肾脏病变 3 血清尿素氮 BUN 测定原理 尿素氮是血中非蛋白氮类的主要成分 尿素是蛋白质代谢的最终产物 在肝脏合成 溶于血浆中的尿素 通过血液循环输送到肾脏 90 经肾小球滤过而随尿排出 少量由肠道和皮肤丢失 当肾实质受损害时 肾小球滤过率降低 导致血中尿素浓度升高 因此 血中尿素氮可作为反映肾小球滤过功能的指标 参考值 2 8 8 2mmol L 临床意义 各种肾脏疾病都可以使BUN增高 而且常受肾外因素的影响 故BUN测定并不是肾功能损害的特异性指标 轻度肾功能受损时 BUN可无变化 当BUN升高时 表明60 70 的有效肾单位已受到损害 故BUN测定不是反映肾功能损害的敏感指标 无早期诊断意义 1 肾前性因素 肾血流量不足 肾血流量减少引起尿少 使BUN从尿液排出减少 从而引起血BUN增高 见于脱水 心功能不全 休克 水肿 腹水等疾病 体内蛋白质分解过盛 见于急性传染病 脓毒血症 上消化道出血 大面积烧伤 大手术后和甲亢等 肾前性因素引起BUN增高时 其他肾功能指标多正常 2 肾后性因素尿路结石 前列腺肥大 泌尿生殖系统肿瘤等疾病 可引起尿路梗阻 造成肾小管内高压 肾小管内尿素逆扩散入血液 使BUN升高 3 肾脏疾病如慢性肾炎 肾动脉硬化症 严重肾盂肾炎 肾结核和肾肿瘤的晚期均可出现BUN升高 血BUN增高的程度与尿毒症病情的严重性成正比 对尿毒症的诊断及预后估计有重要意义 4 血肌酐 Cr 测定原理 血中肌酐有外源性和内源性两类 机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐 如未进行剧烈的运动 每天内源性肌酐的生成量相对恒定 血中Cr主要由肾小球滤过至原尿中 肾小管不再重吸收 在控制外源性肌酐摄入的情况下Cr浓度取决于肾小球的滤过能力 故测定血中Cr浓度可反映肾小球的滤过功能 参考值 男性 40 106umol L 女性 44 88umol L 临床意义 1 当肾小球受到早期或轻度损害时 血中肌酐浓度可正常 只有当肾小球滤过功能下降至正常人的1 3时血中肌酐才明显上升 因此 测定血Cr作为肾功能指标之一 并不比BUN敏感 但其测定的优点可以控制来源 其反映肾小球滤过功能优于BUN 特异性较强 2 同时测定血Cr和BUN临床意义更大 正常时血清BUN Cr为20 1 肾小球疾病时 血清BUN增高比Cr快 使比值增高 肾前因素引起的BUN滞留 因Cr不升而使比例更高 可达40 1 肾小管严重损害时其比例降低 可低于10 1 尿路梗阻时 BUN Cr可同时按比例增高 比值基本不变 5 胱抑素C CysC 定义 胱抑素C广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中 是一种低分子量 碱性非糖化蛋白质 可由机体所有有核细胞产生 产生率恒定 方法 胶乳增强免疫比浊法 实验原理 样本中的cys c与试剂中抗人cys c抗体胶乳致敏颗粒反应 出现凝集 在600nm波长检测其吸光度的变化 其变化程度与样本中cys c浓度成正比 特点 1 CysC血清浓度与GFR的相关性最好 它是低分子量蛋白质中与GFR最相关的内源性标志物 2 CysC能自由通过肾小球滤过 在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解 不和其他蛋白形成复合物 3 CysC不受炎症 感染 肿瘤及肝功能等因素的影响 与性别 饮食 体表面积 肌肉量无关 参考范围 0 55 1 15mg L 临床意义CysC血清浓度与肾功能损害程度高度相关 能准确反映人体GFR的变化 它是检测早期肾病的指标之一 CysC较BUN Cr有更高的敏感性和特异性 对于评价GFR有非常重要的价值 替代了传统的血尿素 肌酐测定等成为首选的肾功能评价指标 临床应用1 胱抑素C用于糖尿病肾病肾脏早期损伤的评价 高血压肾功能损害早期诊断 2 用于肾移植病人肾功能的恢复情况评估 血液透析患者肾功能改变监测 儿科肾病的诊断 肿瘤化疗中肾功能的监测等 3 高血压所致肾损害在良性小动脉肾硬化出现临床症状之前 常规血及尿液检查都还正常时 CysC浓度即出现异常 表明GFR已经改变 慢性肾损害已发生 因此CysC可作为及早干预治疗高血压所致肾损害的临床指标 6 血 2微球蛋白 2 MG 测定 原理 2 MG是体内有核细胞包括淋巴细胞 血小板 多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白 2 MG广泛存在于血浆 尿 脑脊液 唾液中 可自由通过肾小球 然后在近端小管内几乎全部被重吸收 正常人血中浓度很低 参考值 正常人血中 2 MG为1 3mg L 临床意义 1血 2 MG测定是反映肾小球滤过功能减退的一项敏感指标 当肾小球滤过功能下降时 血 2 MG水平即升高 且与年龄 性别 肌肉组织的多少等均无关2当体内有炎症或肿瘤时 血中 2 MG增高 3 2 微球蛋白是反映肾小管重吸收功能的灵敏指标 由肾小球滤过的 2 微球蛋白 约99 在近端肾小管被重吸收 并在此全部被分解成氨基酸 若肾小管受到损伤 则进入尿液中的 2 微球蛋白必然增多 故尿液中 2 微球蛋白测定是诊断肾小管疾病较灵敏且特异的方法 血浆和尿液中 2 微球蛋白均升高 则表示肾小球和肾小管均有损伤 7 血尿酸 UA 测定 原理 尿酸 UA 是体内嘌呤代谢的最终产物 食物中的核酸分解生成嘌呤 体内组织中的核酸分解生成嘌呤核苷 嘌呤和嘌呤核苷经过水解 脱氨及氧化作用生成尿酸 75 的尿酸由肾脏排出 其余在肝脏分解破坏或随胆汁排泄 肾脏在排除尿酸过程中 由肾小球滤出的尿酸 在近端肾小管被重吸收 参考值 尿酸酶法 男性208 428 mol L女性155 357 mol L 临床意义 1 肾脏疾病 急性或慢性肾炎病人 血尿酸浓度增高较尿素氮 肌酐等更为显著 出现也较早 肾结核 肾盂肾炎 肾盂积水等疾病的晚期 血尿酸浓度亦可增加 2 痛风 痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病 临床特点为高尿酸血症及由此引起的痛风性关节炎 慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石等 血清尿酸增高是诊断痛风的主要依据 3 白血病和肿瘤 由于白血病细胞和其他恶性肿瘤的细胞分裂周期增快 核酸分解加强 内源性尿酸增加 当病变累及肾脏引起尿酸排泄障碍时 血尿酸升高更加明显 4 尿酸受肾外因素影响较大 如进食动物肝 肾及贝类等富含嘌呤的食物时 可因外源性因素导致尿酸增高 此时 尿酸增高程度与肾功能损害程度并不平行 所以血尿酸测定较少作为肾功能指标 二 肾小管功能试验 1 浓缩稀释试验 2 酚红排泌试验 3 尿渗量及血浆渗量测定 4 尿 2微球蛋白 2 MG 测定 5 血浆二氧化碳结合力 CO2CP 测定 1 浓缩稀释试验原理 肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行 在日常或特定饮食条件下观察病人尿量和尿比重的变化 称为浓缩稀释试验 是判断远端小管功能的指标 参考值 正常人24小时尿量为1000 2000ml昼夜尿量之比为3 4 112小时夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1 020以上最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 临床意义 1 少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿 急性肾小球肾炎2 多尿 2500ml 24h 低比重尿 夜尿增多 或比重固定在1 010 表明肾小管浓缩功能差 见于慢性肾炎 慢性肾衰竭 慢性肾盂肾炎 痛风肾损害 急性肾衰竭多尿期或其他继发性肾小管间质疾病 3 肾外因素高血压肾损害可出现多尿 夜尿增多 尿比重低 2 酚红排泌试验 原理 酚红 PSP 是对人体无害的染料 经静脉注入后 大部分与血浆白蛋白结合 除20 为肝清除 经胆道排出外 其余80 由肾脏排出 在肾脏排泌过程中 94 由近端肾小管上皮细胞主动排泌 少部分未与白蛋白结合的酚红可从肾小球滤过而排出 因为酚红大部分通过近端肾小管分泌排出 且不被肾小管回吸收 所以 尿液中排出的酚红的量可作为判断近端肾小管排泌功能的指标 临床意义 本试验主要反映近端肾小管的排泌功能 临床上常以15分钟PSP排泌量 25 120分钟PSP排泌总量 55 作为判定肾小管的排泌功能减低的界限 因15分钟的排泌量敏感性较高 故分析测试结果时应注重15分钟的排泌量的结果 3 尿渗量及血浆渗量测定参考值 尿渗量600 1000mOsm kgH2O血浆渗量275 305mOsm kgH2O尿渗量与血浆渗量比值3 4 5 1临床意义更准确反映肾小管的浓缩 稀释功能 慢性肾炎 肾功能不全 肾盂肾炎 多囊肾 梗阻性肾病等减低 4 尿 2微球蛋白 2 MG 测定 临床意义1 尿 2 微球蛋白增高 提示肾小管损害或滤过负荷增加 2 有助于鉴别上 下尿路感染 上尿路感染易影响肾小管对分子蛋白质的再吸收 尿 2微球蛋白升高 而下尿路感染不升高 如膀胱炎患者 2 微球蛋白正常 临床应用1 肾移植患者血 尿 2 微球蛋白明显增高 提示机体发生排斥反应 一般在移植后2 3天血 2 微球蛋白上升至高峰 随后逐渐下降 肾移植后连续测定血 尿 2 微球蛋白可作为肾小球和肾小管病变的敏感指标 2 在系统性红斑狼疮活动期 造血系统恶性肿瘤 如慢性淋巴细胞性白血病时 尿液 2 MG也有升高 可以同时测定血 2 微球蛋白 共同用于上述疾病的诊断 5 二氧化碳结合力 CO2CP 测定 原理 二氧化碳结合力一般代表血浆中结合状态下的CO2的含量 CO2CP是静脉血在分离血浆后与PCO2为40mmHg PaO2为100mmHg的正常人肺泡平衡后 测得的血浆中HCO3 所含CO2的量 CO2CP间接反映了NaHC03的浓度 受代谢和呼吸两方面因素的影响 临床上在除外原发性呼吸因素的前提下 数值的增减可以表示碳酸氢盐的增减 反映代谢性酸 碱失调的情况 从而可作为测定肾脏调节酸碱平衡功能的一种方法 参考值 20 28mmol L 临床意义 1 CO2CP降低见于 1 呼吸性碱中毒 各种原因引起呼吸加深加快 通气 换气过度 排出的CO2过多使血中CO2 H2CO3降低 血中HCO3减少所致 见于脑炎 支气管哮喘等 2 代谢性酸中毒 原发性HCO3 减少 PH值降低 故血中结合状态的CO2减少 即CO2CP降低 常见于 酸性代谢产物排泄减少 各种原因所致的急 慢性肾功能不全时 因为肾小球滤过功能障碍 肾小管排泄H 及重吸收HCO3 障碍 使钠丢失过多而导致酸中毒 酸性产物生成