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给药错误的安全指南 案例2 预防给药错误指南 统计数字惊人 根据美国医学研究院2006年7月 预防用药错误 报告 在美国 每年受到用药错误危害的人数达到了150万人 造成的额外医药费损失超过了35亿美元 说得再具体一点 相当于每个住院患者每天都可能遭遇到一次用药错误46 的用药错误发生在入院 出院或改变患者临床状态或转运时医生的新医嘱上 对于基本上可预防的问题 这一统计数字无疑是惊人的由于药品名称或外观相似使用缩写以及小数点后的零 字迹非常潦草患者的历史信息不完整特殊药品的信息不足或过时的警示说明 每100件意外事件用药不当处方错误给错药物剂量错误副作用过敏反应分发错误剂量过大机体不适药物潴留 给药错误类型 给药错误原因医患间沟通不畅他人行为影响判断错误医务人员间沟通不畅病人寻求其他医生没能辨认出症状和体征忽略了病人病史忽略核对环节医生过于匆忙病人误解病人评估不充分 推荐方案 电脑化 电脑医嘱处理电脑医嘱警示病人终端系统条形码个体化的指导和支持专业人员教育训练药剂专业人员介入 护理照顾模式双人核对派药专注红背心 声似和形似药物错误的预防 JCI建议对策 每日对药房的药物评估执行临床制度限制口头和电话医嘱使用强调阅读药物说明书等标志强调对使用药物的指针的质疑 与诊断的一致通过商品名和化学名来确认药物的正确性按照制度来处理难以辨认的处方和医嘱要求电脑处方 医嘱相似药物在电脑中有显示或提醒如字体不同 颜色不同 对话框特殊药物特殊贮存如不以字母排列或不在常规架子上提供病人书面打印医嘱 处方 包括使用诊断 指针 商品名 化学名对视力缺陷 智力 能力缺陷的患者提供特殊的方法对分发药物者的培训使之知道特殊药物的用处保证所有的给药步骤都在合格医务人员执行和监测 JCI建议对策 培训课程中要有此内容LASA药物错误预防医疗机构在选择所进货的药物时要有责任避免LASA药物通过委员会参与全国和全球的药品相关条例和法律法规 标准的制定和建立修改国际合作 执行通用药物命名约定浏览和评估现行药物中的LASA情况标准化给药流程制度 潜在阻力 市场持续出产LASA药物 市场压力个人喜好成本增加各国的药剂条例差异语言障碍 多种语言混用缺乏设备资源如电脑医嘱商品名的愈演愈烈医务人员对药物名称规范的态度勉强 潜在危险 增加的成本转嫁给医院 由医疗机构买单 要求避免使用的简写 即将要求避免使用的简写 外观相似 药名相似药物的提醒 给药错误证据方面总结 护士在给药中的角色TheNurse sRoleinMedicationReconciliation应用科技手段改善给药安全UsingTechnologytoHelpNursesImproveMedicationSafety建立伙伴关系PartneringwithOtherDisciplinestoAdministerHigh RiskIVMedicationstoStablePatientsOutsidetheIntensiveCareUnit给药错误的报告OrganizationalChallenges Benefits andBarrierstoMedicationErrorReportingbyNurses反复性错误 系统问题RepetitiveMedicationErrors ASymptomofaSystemProblem团队 沟通以及对人为因素的控制Teamwork Communication andtheRoadtoHumanFactorsEngineering 不要打扰DoNotDistract特殊的知识的培训HelpingNursesReducetheRiskofPediatricMedicationErrors 问题和影响 浓缩氯化钾已被澳大利亚 加拿大 英国 UK 的医疗机构列为高风险的药品 1 8 在美国 在建立警讯事件报告程序的1996 1997年这头两年内 联合委员会就得到因误用浓缩氯化钾 KCl 溶液造成10例患者死亡的报告 1 1993年到1996年间 加拿大发生23起氯化钾输注错误的事故 2 还有不慎输注浓盐水的意外死亡报告 3 相关问题 将浓电解质溶液 特别是氯化钾 移出患者监护病房 对于减少由这些药物造成的死亡和致残已产生了显著的正面影响 在这些药物移出患者治疗病房时 几个强迫职责自然得到实施 即该药物必须被开处方和医嘱 必须正确的配制 例如稀释 包装 及标记 而且给药时必须有适当的小心和专门技术 将这些药品移出患者监护病房 就不能被轻易地拿到 抽取和注射 虽然浓缩氯化钾是与电解质给药错误相关的最常见药物 浓缩磷酸钾和高渗 0 9 盐水如果不当使用也有致命的后果 在病房 门诊中浓缩电解质溶液与其他危险性较小的类似包装 类似标签的药物放在一起的情况很常见 建议采取的行动 WHO组织会员国应考虑以下策略 1 确保医疗机构的下列制度和程序到位 其中包括 倡导氯化钾等电解质浓缩溶液的安全操作是需优先考虑事项 针对这些解决方案提供有效的组织风险评估将氯化钾视为一种受控药品 包括对限制医嘱的要求以及对储存和记录的要求 理想的情况是 完成从所有的护理病房中移走浓电解质溶液 并且这些溶液只能存放在专门的药剂制备区或是在上锁区域内 含钾的小瓶如果存放在一个专门的患者治疗区 必须个别贴上醒目的荧光警告标签 上面注明必须稀释 如果没有药师 药品配制区专门来储存和配制这些溶液 则这些溶液只可由受过培训的合格人员 医生 护士 药剂技术员 配制 在配制溶液后 由第二位受过培训的合格人员独立核查电解质溶液 机构应该建立一个用于独立验证的清单 清单项目应包括浓度计算 输液泵速度 和导管连接的正确性 使用之前在配制好的溶液上贴上一张高风险警告标签 输液泵被用于浓缩溶液的给药 如果没有输液泵的话 可以考虑使用其他输液装置 如滴量管 输液管中间接有一个容器 可以限制输给患者的量 但输入浓溶液时必须频繁监测 机构的安全基础设施通过政策 程序 最佳作法规范和年度复审以支持培训合格的人员 医师的医嘱中包括这些溶液的输液速度 展望 会员国建议 医疗机构购买的浓缩电解质溶液的浓度只能是标准的和限定的药物浓度 医疗机构只购买和使用预先配制好的注射液 医疗机构请求制药业在所有电解质浓缩溶液上贴上高风险警告标签 监管机构和制药商应参与改善这些种类的电解质浓缩溶液的安全性 潜在阻力 小儿给药错误的预防指南MAJORRECOMMENDATIONS HospitalwideSystemActionsandGuidelines对于医院整个系统 提供专门培训过的员工 护士和药剂士 进行药品的分发 排放 建立和保持儿科处方给药计量的换算公式一览表 标准化的给药设备如天平秤和注入设备 统一和规范给药计算单位如以公斤体重计算 给药单上注明小儿体重 新老过敏 处方者姓名 联系电话 有合适的电脑系统进行剂量 分发时间 过敏 重复给药的控制建立回顾性的给药错误追踪记录如常见的药物剂量错误和相似药名给错等培训家属对给药错误相关信息的敏感 更好地执行以家庭为中心的护理培训所有相关人员排除报告警示事件的阻力提供合适的安全给药 准备 环境 黄背心 建立一整套给药规范鼓励减少给药错误的团队氛围 无论是护士 医生 秘书 医生助手提供持续的正规的给药质量改进如药物不良反应的评估保存给药卷宗鼓励将给药错误的教训作为前瞻性预防性的追踪项目将改进计划告知照顾团队中的人员 PrescriberActionsandGuidelines对处方者的指南 PharmacyActionsandGuidelines药房的措施和指南 NursingActionsandGuidelines护理措施和指南 Checkmedicationcalculationswithanotherprofessionalmemberofthehealthcareteam 重新核对药物计算 Confirmpatientidentitybeforeadministrationofeachdose 给药前核对病人身份和剂量Befamiliarwithmedicationorderinganddispensingsystems 熟悉医嘱系统和分发系统Verifydrugordersbeforemedicationadministration 给药前校验药物医嘱Unusuallylargeorsmallvolumesordosageunitsforasinglepatientdoseshouldbeverified 非同寻常的大或小剂量必须引起重视Whenapatientorparentorcaregiverquestionswhetheradrugshouldbeadministered listenattentively answerquestions anddouble checkthemedicationorder 当家属或病人询问有关给药问题时必须重视和仔细聆听 重新给予双人核对Remainfamiliarwiththeoperationofmedicationadministrationdevicesandthepotentialforerrorswithsuchdevices particularlypatient controlledanalgesiaorinfusionpumps 对给药程序和输液泵保持娴熟 护理教育和沟通NursingEducationandCommunication Developandmaintaincontinuouseducationprogramsfornursingcompetenciesindevicesusedforpediatricmedicationadministration particularlypatient controlledanalgesiaandinfusionpumps 持续培训对小儿给药设施掌握 Developandmaintainpediatricmedicationsknowledgebase 持续对小儿给药知识的培训Discussmedicationorderswithprescriberwheneverpossible 如果可能 尽量直接与处方者沟通Integrateandprovideeducationforpatientandcaregiverregardingthemedicationregimen 对病人或家属进行相关给要知识的指导Recordandverifypatientidentity weight allergies andpreviousmedicationuse 记录和确认病人身份 体重 过敏和先前给药史Beawareofandinvolvedinongoingerror trackingsystemsandpharmacyprograms Encourageblame freeerrorreporting EnsurethatallstaffmembersunderstandthemethodofreportingandareknowledgeableaboutJCAHOreportingrules JCAHO 2002 整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系统 如报告 鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度 预防抗肿瘤药物给药错误指南ASHPguidelinesonpreventingmedicationerrorswithantineoplasticagents AmericanSocietyofHealth SystemPharmacists2002Sep 从给药流程 给药技术 行为原因尚系统减少给药错误要从整个系统作起 从处方 准备 发放 使用以及病人教育和咨询 对医院的推荐RecommendationsforHealthCareOrganizations医院需有专门委员会指定给药整个流程的资质和能力要求 给药系统设计中要求有减少给药错误的功能错误和几近错误要进行分析 以发现系统中的缺陷 1 Education Competency andCredentialing 雇主要评估员工员工要接受新岗位教育和化疗药物给药的培训要熟知有关化疗药物的危害和防护以及相关的各级卫生行政法规每个岗位和人员的职责要明确位界定 参与给药员工必须熟知 名称和配方指征和与FDA政策的一致性给药途径给药时间表合适的剂量范围以及对最大剂量的限制合适的给药条件潜在副作用潜在的药物相互作用 2 CommunicationandAccesstoInformation 病人姓名和其他特殊信息简要肿瘤病史药物副作用 过敏根据年龄 体重 体表面积以及病人检验值如肌酐和转胺酶 准确的剂量核算该病人的其他用药 给药时间稀释剂的成分上次治疗的反应 3 ScheduleCoordination 主治医生和其他经治医生沟通协调以进行合理的治疗如化疗和放疗的时间表记录治疗时间表 检验值 随访日期 咨询和其他支持性治疗以及和社区 家庭医生的沟通 4 StandardizeMedicationOrdering 整个给药流程的标准化医嘱应该是打印的和电脑系统内设置的一个设计良好的给药单能减少错误医嘱应除常规要求外 还应包括需要随访的检验项目 如何调整剂量或时间等处方者的姓名电话和其他联系方式 5 ComputerizedPrescriberOrderEntry 电脑化处方输入 6 OralOrdersforAntineoplasticMedications 化疗药物不接受口头医嘱 除非病人面临立即断药 7 StatOrdersforAntineoplasticMedications 很少有必要开始临时医嘱便于全面评估 充分准备便于正确审核 8 StandardizeDosageCalculation 规范化疗药物计算根据身高 体重 年龄如何进行调整 9 StandardizeMedicationOrders 明确记录医嘱时间化疗药必须是药典通用名 不接受商品名细化给药剂量医嘱包含病人的身高体重 表面积以及特殊化验值 若须调整要详尽描述调整的依据 依据公制度量值计算医嘱对剂量要求十分明确 每次剂量和总剂量明确的载体 途径 频率 时间AmedicationorderthatcomplieswiththeserecommendationswouldappearasfollowsforapatientwithaBSAof2m2 Azorhubarbinjection100mg m2 dose 200mgin100mL5 dextroseinjection dose administerbycontinuousintravenousinfusionover24hours every48hoursforthreedosesdays1 3 and5 Startat8 00a m onApril1 2001 totaldose cycle 600mg 10 EstablishDosageLimitsandAcceptableRoutesofAdministration 设计不同给要途径的剂量限制 九步核对节点 开出医嘱后 另译名具有资质的医生 接受医嘱做执行准备时 要核对计算的剂量医嘱确认后核对药物核对派 排药物2人核对医嘱和药物检查配置的药物包装准备给药前浏览该药物的主要副作用和使用指南鼓励病人问问题 RecommendationsforPrescribingSystemsandPrescribers 对医院处方者的建议 肠外SpecificRecommendationsforParenterallyAdministeredMedications SpecificRecommendationsforOrallyAdministeredMedications Kohleretal 1998 提高用药安全的解决方案 改善沟通 首先 增加与患者沟通可以大大减少用药错误关键是进行双向对话 患者不应仅听从医务人员的指示 他们应积极参与到自己的治疗中 对处方中的建议提出疑问 确保医疗服务提供者已经了解了他们的病史 保存记录 保存患者的用药记录并确保与他或她讨论服用的所有药片或补剂 包括从维生素 中草药到非处方药和正规处方药 也是十分重要的 美国医学研究院的统计显示 在任何一周中 4 5以上的美国成年人使用至少一种药物 例如 处方药或非处方药 维生素 矿物质或中草药补剂 近1 3人使用至少5种不同的药物 有些药物需要特别监测或者存在禁忌 让药师参与治疗 让药师更积极地参与到患者的治疗中 美国药典委员会最近的研究发现 由于缺乏对药物的综合监测 外科患者面临的有害用药错误的风险更高 报告的结论是什么呢 让药师加入围手术期治疗组 即使在非围手术期情况下 药师也可以在以下方面提供重要的支持 提供基本的药品信息 监测患者对药物的反应 就患者所使用的药物对患者进行教育指导 对用药改变提出建议以达到最佳的药物治疗效果 双重检查 用药体系在设计上应该做到在病人接触到药物前就能检测到存在的错误 有些药品 如果出现给药错误就有可能对患者带来严重的损害 对于这类高危药品 如果能够进行额外的 独立的双重检查 情况将会明显改善 独立双重检查是指由第二人独立地对整个过程进行检查 包括取药和给药的过程 安全用药研究院的研究显示 独立双重检查能发现大约95 的错误 各种病人安全方案 长春新碱 管饲饮食位置 预防老年人用药错误 发生率普通人群中有59 的人服药86 的大于65岁老人服药83 的大于85岁老人服2种以上药物USA ADE6 5人次 100住院病人19 的AE与药物有关AU 2 3 的住院病人是因药物有关而住院社区每年处理400 000药物不良反应ADE 医院给药错误涉及整个系统所有环节 错误类型 USA 剂量错2