扩张型心肌病 1全心衰竭 心功能Ⅳ级.docx

2013-09-28 11:15 首次病程记录患者：郭术华，女，47岁，因“心慌、气短3月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。病例特点: 1、中年女性，起病急，病程短； 2、3月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病，经纠正心力衰竭及抗生素治疗后症状缓解（用药不详）。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧，咳嗽、咯痰，无痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振，遂入院。平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。 3、否认有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。无嗜烟酒史。 4、T 37.1，P 76次分，R 22次分，Bp 13689mmHg。一般情况好，生长发育正常，面颊部无发绀，半坐位，神志清楚，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽部无充血。颈静脉充盈，双肺叩诊清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音，双侧肺底可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨可中线外1.5cm，直径2cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率76次分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部16级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平软，肝脏肋下1cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧下肢中度压陷性水肿，无杵状指(趾)。神经反射正常。 、辅助检查 暂缺初步诊断: 扩张型心肌病 全心衰竭 心功能级诊断依据: 扩张型心肌病 全心衰竭 心功能级：患者中年女性，3月前于感冒后，出现心慌气短，休息时不能缓解，在当地医院疑诊为“心肌病”。6天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振。本次就诊时仍然呼吸困难、不能平卧，下肢水肿。体检：呼吸频率快，半坐位，双肺底有湿性啰音，心界明显向两侧扩大，以向左下扩大为主，心率增快，第一心音低，有舒张早期奔马律，心尖部16级收缩期杂音等左心功能不全表现，以及颈静脉充盈，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性，双侧下肢压陷性水肿等右心功能不全表现，故考虑诊断扩张型心肌病 全心衰竭 心功能级。进一步心脏彩超明确诊断。鉴别诊断: 1.冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。 2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在36级以上。因而可以排除风心病。 3.心包积液(大量)：大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈“普大型，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。 4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。诊疗计划： 1内科护理常规，二级护理： 2进一步完善有关检查：血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、心脏彩超，肌钙蛋白、凝血象等。 3治疗计划：地高辛片0.125bid强心，氢氯噻嗪片25mgbid、螺内酯片20mgbid利尿，氯沙坦钾胶囊50mgqd抑制心肌重构，前列地尔注射液2mlivgttqd,环磷腺苷葡胺注射60mgivgttqd改善循环,营养心肌。医 师: 冯朝勤2013-09-29 09:26 裴邦辉主治医师查房记录今日裴邦辉主治医师查看病人，仔细询问病史并查体后总结分析病史如下：中年女性患者；无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史；明确的全心衰竭临床表现，感冒为其诱因；无明确的病因，而当地医院曾经疑诊“心肌病”，经过纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解。同意该患者诊断考虑为：扩张型心肌病 全心衰竭 心功能级。但应注意与以下疾病相鉴别：.冠心病：多为中老年，有心绞痛或心肌梗死病史；而扩张型心肌病则无；与本病不符，可排除。2.风心病：本病好发于青年女性，体征上常见二尖瓣及主动脉瓣区杂音，强度在36级以上。因而可以排除风心病。3.心包积液(大量)：大量心包积液可以出现类似心力衰竭的症状，体征上心脏呈“普大型，心脏搏动消失，心音遥远，奇脉。本患者体征与上述不符，进一步UCG结果可以明确地排除大量心包积液。4.其他类型的心肌病：根据现病史和既往病史可以排除特异性心肌病(如酒精性心肌病、药物性心肌病)及克山病。为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部X线摄片；心脏彩超；监测心电图。治疗方面，1.病因治疗：由于扩张型心肌病的病因不明，故难以进行该项治疗。2.消除诱因：抗菌消炎：生理盐水250ml q-头孢噻吩40g，静脉滴注，1次日；0.2甲硝唑250ml，静脉滴注，2次日。也可以选用其他抗生素。纠正电解质紊乱：5葡萄糖500ml+10氯化钾10ml，静脉滴注，1次日；同时口服10氯化钾1 O ml，23次日。3.减轻心脏负荷：1)卧床体息，低盐饮食。若患者有低氧血症，则可以吸氧。2)双氢氯噻嗪25mg口服，2次日；螺内酯20mg口服，2次日。3) 5葡萄糖500ml+普钠50mg静脉滴注，1 g日，初始滴速25g分，同时监测血压，逐步增加滴速，直至血压轻度下降时减速维持。4.增加心脏排血量：地高辛0.125mg口服，1次日；必要时可以用50葡萄糖20ml+-毒毛花甙C(西地兰)0.2mg静脉推注。必须严密观察有无洋地黄中毒表现。5.拮抗肾素血管紧张素系统：最初，依那普利2.5mg口服，1次日。若无不良反应，每37天剂量倍增1次，直到20mgd的靶剂量。也可以选用其他ACEI制剂，如西拉普利、福辛普利、贝那普利等。如果有明显的不良反应，可以改用肾素血管紧张素转换酶拮抗剂(如氯沙坦、缬沙坦等)。6.降低已增强的交感神经的兴奋性：最初美托洛尔12.5mg口服，1次日(或6.25mg，2次日)。如果可以耐受，每24周后倍增1次，直到靶剂量。7.改善心肌代谢治疗：辅酶Q10 10mg，口服，3次日；1，6一二磷酸果糖10g，静脉滴注，1次日。以上意见已按计划执行。 上级医师： 医 师: 冯朝勤2013-09-29 16:52 今日辅助检查结果：胸部X线：双肺纹理分布、走形未见异常，未见确切结节、实变影。双侧肺门结构正常，气管、纵隔居中。心影形态增大，心胸比例0.60。超声心动图(UCG)：双房左室增大。二尖瓣中量返流。三尖瓣少量返流。主动脉瓣少量返流。左室收缩功能测值降低。心电图：窦性心动过速；肢体导联低电压；V1V2导联呈QS形，V3V4导联可见异常Q波，广泛导联T波倒置。实验室检查：血常规：白细胞数目(WBC) 5.52109/L; 中性粒细胞百分比(Neu%) 66.5%; 淋巴细胞百分比(Lym%) 26.2%; 血红蛋白浓度(HGB) 109g/L; 红细胞压积(HCT) 32.9%; 平均红细胞体积(MCV) 81fl; 平均红细胞血红蛋白含量(MCH) 26.85pg， a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 255IU/L; 乳酸脱氢酶(LDH) 283IU/L; 白蛋白(ALB) 35.4g/L; a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 255IU/L; 乳酸脱氢酶(LDH) 283IU/L; 白蛋白(ALB) 35.4g/L; 葡萄糖(GLU) 11.86mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c) 6.75%；肾功、小便常规、血脂及其他指标均正常。 医 师: 冯朝勤2013-09-30 08:52 张华副主任医师查房记录今日上午张华副主任医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：本病例的病史的特点：中年女性患者；无高血压、高血脂、糖尿病和呼吸系统病史及嗜烟酒史；明确的全心衰竭临床表现，感冒为其诱因；无明确的病因，而当地医院曾经疑诊“心肌病”，经过纠正心力衰竭及抗生素治疗可以缓解；查体特点为：左心衰体征：半坐位，肺底可闻及湿性啰音，心界以向左下方扩大为主，心率76次分，第一心音减低，舒张早期奔马律，心尖部局限的l6级收缩期吹风样杂音。有心衰体征：颈静脉怒张，肝脏肿大，双侧下肢压陷性水肿。肺部感染体征：体温375，呼吸音粗糙，可闻及少量干、湿性哕音。无慢性阻塞性肺病体征。其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。辅助检查：白细胞数目(WBC) 9.8109/L; 中性粒细胞百分比(Neu%) 94.4%; 淋巴细胞百分比(Lym%) 2.7%，心电图：无症状时为窦性心律，正常范围心电图。心脏彩超示：心脏:各房室大小正常，主动脉、肺动脉内径无增宽，室间隔及左室后壁厚度及博幅正常，胸部DR：气管、纵隔居中，心影形态、大小未见异常。血脂：甘油三酯(TG) 0.79mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 2.07mmol/L; 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.46mmol/L，心肌酶：磷酸肌酸激酶(CK) 89IU/L; 肌酸激酶同功酶(CK-MB) 5IU/L; 肌红蛋白(MYO) 59ug/L; 心肌肌钙蛋白(cTnI) 1.0ng/mL磷酸激酸酶同工酶(CKMB)13UL，肌钙蛋白10.05ngL。根据以上病史、体征及辅助检查，同意.原发性高血压3级 极高危组；2.糖尿病；3.肺部感染诊断。但进一步的体格检查和辅助检查要侧重于以下几项疾病的鉴别：从症状上而言，具体鉴别要点如下：典型偏头痛，一般在青春期，常可伴有先兆，如闪光等，常为一侧或双侧颞部搏动性头痛；丛集性头痛，多在3050岁；动脉硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大；急性头痛，首先考虑蛛网膜下腔出血，头痛往往很剧烈；而颅内占位性病变所致头痛一般缓慢起病,逐渐加重，常常伴有恶心、呕吐。治疗上，基本上同意原方案，应积极采用有效降压药,将患者血压降至正常或安全范围（130/80mmHg),以防止心、脑、肾并发症发生，一般主张老年性高血压应用钙离子拮抗剂效果好。患者血脂、血糖升高，药物治疗应加用：阿托伐他汀10mgqn调脂，二甲双胍缓释片0.5bid降糖等。以上意见已按计划执行。 上级医师： 医 师: 冯朝勤2013-10-03 08:46 患者自觉心慌、气短好转，无活动后气短。精神尚可，无明显口渴、多饮、多食。治疗继续。医 师: 冯朝勤2013-10-06 09:15 患者无明显心慌、气短，精神尚可，无咳嗽、咳痰、气短，现食欲、大小二便无改变。治疗继续。医 师: 冯朝勤2013-10-09 09:18 张华副主任医师查房记录 今日张华副主任医师查房后指示：1目前患者生命体征稳定，血压平稳。2继续给予改善心肌代谢、改善循环、营养心肌及对症支持治疗。3.必要时使用抗血小板、降酯药物。以上均遵嘱执行。 上级医师： 医 师: 冯朝勤2013-10-12 10:00患者病情稳定，无活动后气短。继续用地高辛片0.125bid强心，氢氯噻嗪片25mgbid、螺内酯片20mgbid利尿，氯沙坦钾胶囊50mgqd抑制心肌重构，前列地尔注射液2mlivgttqd,环磷腺苷葡胺注射60mgivgttqd改善循环,营养心肌。 医 师: 冯朝勤2013-10-15 09:21患者生命体征稳定。Bp 138/82mmHg，精神尚可，食欲、大小便正常。治疗继续。 医 师: 冯朝勤2013-10-18 09:03患者病情稳定，昨日尿量1500ml余，现继续强心利尿，因无明显感染征象，未使用抗菌素。医 师: 冯朝勤2013-10-21 08:48 张华副主任医师查房记录 今日张华副主任医师查房后指示：患者诊断明确，病情平稳，余无特殊，继续给予改善心肌代谢、改善循环、营养心肌及对症支持治疗。上级医师： 医 师: 冯朝勤2013-10-24 10:28 患者无心慌、气短，无双下肢水肿，无活动后气短，精神尚可，Bp 12882mmHg。心室率78次/分，余无特殊。可适时出院。 医 师: 冯朝勤2013-10-27 11:00患者因“心慌、气短3月，加重伴双下肢水肿6天”收住入院。入院辅检:胸部X线：双肺纹理分布、走形未见异常，未见确切结节、实变影。双侧肺门结构正常，气管、纵隔居中。心影形态增大，心胸比例0.60。超声心动图(UCG)：双房左室增大。二尖瓣中量返流。三尖瓣少量返流。主动脉瓣少量返流。左室收缩功能测值降低。心电图：窦性心动过速；肢体导联低电压；V1V2导联呈QS形，V3V4导联可见异常Q波，广泛导联T波倒置。实验室检查：血常规：白细胞数目(WBC) 5.52109/L; 中性粒细胞百分比(Neu%) 66.5%; 淋巴细胞百分比(Lym%) 26.2%; 血红蛋白浓度(HGB) 109g/L; 红细胞压积(HCT) 32.9%; 平均红细胞体积(MCV) 81fl; 平均红细胞血红蛋白含量(MCH) 26.85pg， a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 255IU/L; 乳酸脱氢酶(LDH) 283IU/L; 白蛋白(ALB) 35.4g/L; a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 255IU/L; 乳酸脱氢酶(LDH) 283IU/L; 白蛋白(ALB) 35.4g/L; 葡萄糖(GLU) 11.86mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c) 6.75%；肾功、小便常规、血脂及其他指标均正常。诊断明确。予以地高辛片0.125bid强心，氢氯噻嗪片25