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乳腺癌患者如何预防化疗和内分泌治疗引起的骨质疏松？中山大学肿瘤防治中心 袁中玉乳腺癌患者更应重视骨骼的健康 随着医学的进步，研究的深入,治疗手段日益完善,并且各种治疗手段（如化疗，放疗，内分泌治疗及分子靶向治疗）的综合应用使乳腺癌的治疗效果越来越好，同时生存率已大大提高。 大多数乳腺癌患者术后需要接受4-8个周期不等的化疗，化疗不仅会引起骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等副反应,而且还可引起月经紊乱甚至卵巢早衰、提前绝经等，而绝经会加速骨量的丢失。此外化疗药物亦可能对骨有直接的不良作用。 近年来，乳腺癌内分泌治疗受到了越来越多的重视。有关乳腺癌的内分泌治疗正在发生深刻变化。随着第3代芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑等）和卵巢功能抑制剂（戈舍瑞林）的研发成功，对乳腺癌的治疗效果愈发明显，并逐渐成为乳腺癌辅助内分泌治疗的重要手段。但是，当内分泌药物在成功地控制乳腺癌病程的同时，带来的骨量减低和骨折风险增加也引起人们关注。骨折一旦发生，不仅给患者带来巨大的痛苦，而且完全限制了患者的活动，进一步加重骨质疏松症病情的发展。因此,在治疗的同时维护患者的骨骼健康，预防辅助治疗引起的骨质疏松症，作为提高患者生活质量的重要组成部分已日益受到重视。骨密度的含义及骨质疏松的判断 骨强度是由骨密度（单位体积骨内矿物质的含量）和骨质量两个重要因素决定的，其中，大约70的骨强度是由骨密度决定的。骨密度是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量指标。采用骨密度测量的方法可以了解骨量的高低和预测骨折危险程度。国外一项大型的基于普通人群的研究结果提示，骨密度值每减少10%，则骨折的风险增加2.6倍。 骨密度测量中，病人同一部位的骨密度值和相匹配的同地区同性别的年轻人峰值骨密度之间的差异为T值，而与年龄和性别均相匹配的参考值之间的差异为Z值。WHO的国际通用骨质疏松症的诊断是股骨颈的T值小于等于-2.5.此诊断标准的限度是其仅适用于白人绝经后妇女，不适于男性、儿童及绝经前女性的骨质疏松诊断。为此，中国老年学学会骨质疏松委员会1999年制订了中国人原发性骨质疏松症的诊断标准：凡其骨密度值与当地同性别的峰值骨密度相比，减少25(或下降超过2标准差)为骨疏松症，并被视为骨折阈值。引起骨质疏松的危险因素骨质疏松症的危险因素包括：高龄、女性、体重指数低、营养不良、制动、体力活动过少、长期卧床、既往骨折病史、吸烟、酗酒、光照减少、钙和维生素D摄入不足、长期服用糖皮质激素、慢性疾病病史等。研究发现，女性在达到峰值骨量后，骨矿物质以每年0.25l的速率丢失。进入绝经期后骨量的丢失明显加速，在绝经后的3-5年内，骨量丢失每年可高达25。绝经后女性骨丢失过程中松质骨骨矿物质的丢失比皮质骨骨矿物质的丢失发生得更早、更快和更多。其后随着年龄的增长，骨量丢失速度才趋缓(每年丢失约为1)。不过只是减少的速度慢了，总的骨量仍然是降低的，也意味着绝经后骨折的风险随年龄的增加而增加。如何预防辅助治疗引起的骨质疏松？1.良好的饮食习惯补给足够的优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、鱼肉等。多进食富含异黄酮类食物（如豆类）对保存骨量也有一定作用。2.补充钙剂和维生素D每日元素钙的总摄入量应达到8001200mg，同时补充维生素D400600IU/d。Meta分析显示每日补充1000mg钙可减少绝经前妇女l的骨丢失。在绝经前钙摄入量与骨密度正相关，绝经后头几年足够剂量的钙摄入对预防骨丢失有利。而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的重吸收，抑制甲状旁腺激素的分泌等。维生素D治疗骨质疏松的作用主要包括促进骨形成和增强骨骼肌肌力。理想的维生素D水平是骨骼健康和骨质疏松症防治的基本要求，维生素D被列为骨质疏松症防治的基本药物和重要营养素。中国营养学会于2000年提出我国不同人群钙的摄人量，并推荐维生素D每日供给适宜量为：11岁以前、50岁以后及孕中、后期、乳母为10ug，1150岁为5ug，可耐受最高摄人量为20ug。3.加强运动多从事户外运动，适当负重锻炼，增强应变能力，减少骨折的意外发生。如打太极、跳舞、散步、登山、慢跑、游泳、瑜伽等。户外运动可增加日照时间，有利于皮肤产生大量的维生素D，促进钙的吸收，增加骨强度。同时通过运动锻炼，可提高患者耐受力和平衡力，减低摔倒和骨折的风险。4.纠正不良的生活习惯和行为偏差提倡低钠、高钾、高钙、和高非饱和脂肪酸饮食、戒烟忌酒。原因在于：摄盐量过多，会使过多的钙质随着钠在尿液中排出。大量酒精会导致溶骨的内分泌激素增加加速钙排出；酒精还会抑制肝脏合成和活化维生素D，使钙的吸收减少。长期吸烟会加快雌激素在肝脏代谢的速度，使血液中的雌激素含量降低；尼古丁还会加速血中钙的排出，对骨健康造成不利影响。5.定期检查骨密度正如前面提到的芳香化酶抑制剂和LHRH类似物（戈舍瑞林）可导致骨密度下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次骨密度。并进行T-评分(即T值)，T值为-1.0，