白细胞与微循环紊乱.doc

白细胞与微循环紊乱白细胞（旧名白血球）也是组成血液的重要成分之一。把加了抗凝剂的血液离心沉淀，在试管底部可见较多的红细胞沉积，表面有一白色薄层，它就是白细胞层。白细胞的数目较少，不足红细胞的六百分之一，但却有重要作用。白细胞是肌体的“卫士”，它可以抵御外界有害的物质（如细胞、病毒）对人体的侵入。白细胞抵御细菌、病毒等有害物质的方法，包括直接吞噬消除它和产生免疫物质（抗体、补体等）。根据防御作用的原理，白细胞可分为产生吞噬作用的白细胞（如中性粒细胞）和产生免疫物质的白细胞（如淋巴细胞）两大类。白细胞也是肌体的“清道夫”，除了吞噬消除外界的有害物质以外，也能清除体内已经破坏的组织细胞及多种异物碎片。白细胞要完成上述功能，必须由正常所在的血管内到达细菌侵犯的组织部位才能对细菌发起攻击。白细胞游出血管的过程是在微循环的小血管内实现的。正常白细胞和红细胞一起在微血管的中心流动（又称为轴流）。由于细胞数目仅为红细胞的几百分之一，因此，在活体观察时，轴流中只看到红细胞，而掺杂其中少量的白细胞肉眼不能看清。当发生炎症时，微循环微静脉内血流逐渐减慢，白细胞从快速流动的血液中心，移向血管的边缘（又名附近），此时在活体观察时，可见它呈现为一些透亮的白色圆球，以较慢的速度附壁滚动（又称滚动），之后完全粘着于血管壁（又称粘着），穿过和游出管壁（又称游出），到达一定的组织部位，发挥卫士的作用。白细胞在微血管中附壁滚动、贴壁粘着及穿壁游出的过程是受多种因素控制的。其中比较重要的有两种物质：一类是引起白细胞向细菌侵入方向游出的物质（又名化学趋向因子）；另一类物质是促进白细胞粘附到血管壁的蛋白质（又名粘附蛋白）。粘附蛋白中有的促进白细胞附壁滚动，有的促进贴壁粘着。当游出到侵入的部位和吞噬了病原菌以后，白细胞能释放出多种物质（如自由基、蛋白消化酶等），可以把它消灭。吞噬破坏了细菌和组织碎片的白细胞又名浓细胞，它是化脓性炎症时脓汁的重要组成部分之一。白细胞贴壁粘着和穿壁游出是炎症反应的重要步骤，对人体有防御保卫作用。但白细胞粘着于微静脉壁增加了血流阻力，促进血流淤滞。此外白细胞有细胞核，通过狭小的毛细血管时，不能像无细胞核的红细胞那样折叠弯曲。因此，白细胞虽然数量比红细胞少，但病理状态下更容易堵塞毛细血管，阻碍了血液流动，对肌体带来不利影响。白细胞粘附堵塞微血管不仅阻碍了微循环血流，带来组织缺血和缺氧，而且本来用于杀灭细菌的自由基和蛋白酶也会释放出来，作用于血管壁和周围组织细胞，带来组织细胞的损伤。在红细胞与高粘血症一节中曾谈到，红细胞中的血红蛋白有结合氧气的功能，血液在微循环流动时，主要通过红细胞运送和供应组织氧。如果微循环血流障碍引起组织缺血和缺氧，它将带来心脏等重要生命脏器损伤，甚至危及生命。此时，需要及时地改善这些组织器官的血液灌溉。然而，近年来发现多数病例在微循环缺血后，重新恢复血液灌流使病情缓解，脏器的代谢和功能恢复。但也有部分病例微循环血液的恢复不仅没有使器官功能恢复，反而促进了组织的损伤和病情加重，这种现象称为重灌流损伤。目前知道，白细胞在重灌流损伤的发生中有重要作用。在缺血后重灌流损伤的组织器官中，堵塞了微血管，即使大血管的血流恢复，而堵塞的微血管仍没有血液流动，持续的缺血和缺氧会使组织损伤加重。此外，在重灌流损伤的组织中，由于大量白细胞粘附聚集，白细胞释放出自由基和蛋白溶解酶，它们使组织细胞进一步损伤。因此，白细胞虽然不像红细胞那样具有携带氧的功能，当其发生贴壁粘着等紊乱时，也不是直接由于氧运输和供应障碍导致组织损害，但白细胞的粘附和嵌塞，以及它在重灌流损伤中的作用，加重了心肌梗死、脑血栓的病情，促使动脉硬化、糖尿病眼底（视网膜）病变、溃疡病等疾病的发生。在严重外伤、失血、烧伤、感染以后，人体出现面色苍白、手脚发凉、脉搏加快、血压下降、神志恍惚等症候，通常称为休克。休克是全身微循环灌流不足，手脚发凉、面色苍白、神志恍惚就是皮肤和脑部微循环血流减少的外部表现。休克是一种急症，随着心、脑等重要脏器灌流不足和出现功能紊乱，最终可危及病人生命。通常治疗方法包括输血、输液、给予抗休克药物。然而有些严重休克的病人，在给上述治疗以后，微循环紊乱未能纠正，病情继续恶化，以致死亡。探讨重症休克难以治疗的原因成为当前人们关心的热点之一。研究发现，白细胞粘着和嵌塞微血管是重症休克微循不易恢复的重要原因之一。在重症失血性休克，粘着于微静脉脉壁的白细胞数目增加1520倍，有近1/4的毛细血管被白细胞嵌塞。在烧伤后15分钟即可见微静脉中有大量白细胞贴壁粘着，宛如河床的底部铺上了许多石头一样，它们大大增加了血流的阻力，即使经过输血、输液治疗，全身血压有所回升，微循环的血流并不随之恢复。长时间微循环氧气供应障碍，加上白细胞释放出的多种有害组织的物质，共同导致多种器官损害和功能不全，使病情恶化。因此，白细胞引起的微循环紊乱在创伤、烧伤、失血等引起的重症休克的发生中也起重要的作用。目前对白细胞粘附带来的微循环紊乱治疗的方法不多，尚处于实验研究阶段。为了阻断白细胞粘附嵌塞时粘附蛋白的作用，已研制了多种粘附蛋白单克隆抗体，在动物实验中证明有一定疗效。总之，白细胞在微循环紊乱中的作用是近年来提出的一个新课题，在发生机理和临床防治方面有不少问题尚待解，但它参与了许多重要疾病的发生，并为这些疾病的防治提出了新思路和新途径，值得重视。三、微循环与皮肤健康每个人都希望自己的肤色健康，白里透红。你是否知道这白里透红的“红”事实上是皮肤血液循环良好的表现呢？那么，怎样才能拥有良好的皮肤微循环和红润的肤色呢？让我们先了解一些与皮肤微循环有关的知识。皮肤覆盖全身，具有保护机体、吸收、蒸发、排泄、调节体温、感知、辐射等功能，是人体最大的器官。人的健美、疾病、衰老；喜、怒、哀、乐等各种表情，无不通过皮肤表现出来。皮肤微循环的毛细血管极其丰富，是完成皮肤功能的主要组织。各个不同的组织器官有各自不同的微血管构形，皮肤微循环也有其特征的结构和功能。一、皮肤微循环的结构与分布体表各部位的毛细血管分布并不一致，如头面部血管网丰富，特别是面颊部的毛细血管较多，约为100147支/毫米。四肢的血管网较稀疏，特别是手腕部，毛细血管的数量大约是1535支/毫米2。要知道皮肤微血管的结构，首先让我们看一看组成皮肤的解剖结构。皮肤从解剖上可分成表皮、真皮和皮下组织，内有汗腺、皮脂腺、立毛肌和毛囊。皮肤表皮无血管，其营养来自于真皮层，通过真皮层的组织液进行物质交换和新陈代谢。皮肤的血管由皮下深部动脉分支而来，真皮与皮下组织交界处分出皮面平行的小动脉，组成皮肤深层动脉丛，除供给汗腺、汗管、毛乳头和皮脂腺的营养处，再分支组成皮肤浅层动脉丛，由此分出毛细血管袢供给乳头、毛囊及皮脂腺的营养。各毛细血管袢后静脉段，逐渐集合成小静脉，与动脉并行分别汇成皮肤的浅层静脉丛和深层静脉丛，注入皮下深部静脉，回归大循环。因此，皮肤的血管可分为五丛。（1）皮下血管丛：皮肤内最大的血管丛，位于皮下脂肪组织，主要供给皮下组织以营养。（2）真皮下血管丛：位于皮下脂肪组织上部，主要供给汗腺、汗管、毛乳头和皮脂腺以影响。（3）真皮中静脉丛：位于真皮深部，静脉多而动脉少。主要功能是控制各血管丛之间的血液循环，供给皮脂腺、汗腺、毛囊和皮脂导管以营养。（4）乳头下血管丛：位于乳头层下部，又称网状层血管丛，较乳头层血管丛的血管稍粗，数目亦较多。具有储血的功能。（5）乳头层血管丛：分布于乳头层的顶端，每个血管分支供应一至数个乳头的营养。小动脉进入乳头内，再散出毛细管形成毛细血管圈，与小静脉衔接。每一乳头包含几个圈。此圈接受动脉的新鲜血液供给周围组织以营养，并由静脉送回含有废物的血；且有能收缩上皮肌细胞，遇冷收缩，将血液压入内部，减少热量散发。表皮的营养供给主要依靠此血管丛。（一）皮肤微循环的功能及功能调节皮肤微循环的主要功能是调节人体的热量和血压，其次是供给皮肤营养。1、 皮肤微血管对体温的调节皮肤是人体主要的散热器官，人体通过交感神经系统调节皮肤血管的口径，改变机体表层的血流量，进而改变皮肤温度。人和动物在严寒环境中，皮肤血管会收缩，皮肤血流量减少，散热量因而大大减少。此外，在四肢端指、趾处，还有动静脉吻合或称球体，在神经支配下，可使部分血液直接回入静脉，亦可减少部分热量散失。而当机体处于高温环境时，皮肤血管会扩张，皮肤血流增加，人体皮肤血流量增加，人体皮肤的散热作用便大大增强，防止了体内淤热，体温就不致于升高。所以，皮肤血管在维持人体热量的平衡中起着重要作用。在发热即俗称发烧的病人，皮肤微血管的收缩或舒张在发病过程中也起重要的作用。恒温动物大脑有一个体温调节中枢，作用有点像恒温箱的调定点。例如，当我们设定恒温箱的温度为37，如果实际温度高于37，仪器就会停止加热，加快散热，使温度降低至37；当温度低于37时加热功能就被启动，产热增加，温度就会升高至达到调定点水平为止。恒温动物的体温调节中枢也有一个调定点，正常时调定点也是37。发烧时，由于细菌或病毒入侵机体，使大脑的体温中枢调定点升高，机体要适应这个异常升高的调定点，就要把体温升高。因此，大脑发出升高体温的命令，交感神经兴奋使皮肤血管收缩，皮肤血流量降低，散热减少，加上此时肌肉的不随意收缩，即寒战等作用使产热增加，大于散热，从而使体温升高，病人表现为发烧。高温持续期，由于体温较高，皮肤血管扩张，血流加快，病人表现为皮肤发红和干燥。在退热阶段，大脑体温中枢调节点恢复正常，此时体温却高于调定点，机体就要加紧散热，使体温下降。此时，皮肤血管会舒张，血流量增加，散热作用增强，加上大量出汗，使散热大于产热，体温降低，恢复正常。2、 皮肤微血管对血压的调节作用如果家里有老人或有高血压病人，大家会注意不让他情绪过于激动，以免受刺激血压升高。那是因为在强烈情绪刺激下，交感神经兴奋，会使皮肤血管和腹腔内脏血管广泛收缩，血管外周阻力增加，使血压升高。中等身材成年人体皮肤表面积为1。61。7米2，皮肤血管数量庞大，加上皮肤血管中缩血管神经纤维分布是所有器官中最密集的。因此，皮肤血管的收缩或舒张反应对血压有很大的影响。例如，如果一个人遭遇车祸大量失血，血压下降，机体的早期反应就是使皮肤和腹腔内脏血管收缩，使血压有所回升，有助于维持血压在一定水平，起到代偿作用。另一方面，某些原因可以引起皮肤等血管的过度扩张，导致血压下降。如果一个人对青霉素过敏但不幸错误地注射了青霉素，就会发生严重的过敏反应，结果使小血管尤其是皮肤小血管突然地大量扩张，使得外周阻力明显降低，血压在短时间内急速下降，抢救不及时可致人死亡。3、 皮肤微血管的营养作用与其他组织器官的微循环一样，皮肤微循环负责向皮肤组织输送氧气及营养物质、排泄代谢产物，并调节组织液和血管内液的交换和平衡。而皮肤表皮由于缺乏血管，需通过真皮层渗透的组织液进行物质交换和新陈代谢。皮肤的特殊结构毛发的生长也依赖皮肤组织血液供应的正常。4、皮肤微血管的功能调节皮肤微血管和机体其他部位的微循环一样，其功能受到神经和体液因素以及局部代谢产物的调节。值得注意的是内分泌因素对皮肤微血管的功能状态有一定的影响。例如，妇女在月经前后会发现皮肤有些部位轻轻一碰就很容易出现淤斑，那是因为在月经周期中，性激素（如雌激素）对皮肤真皮血管的作用和对子宫内膜血管的作用很相似。雌激素和孕酮可促使子宫内膜的浅层毛细血管和浅层动脉增生。在月经周期的下半期，血液中孕酮含量增加，皮肤血管也随之发生变化。随着周期的进展，真皮上部的毛细血管的通透性和脆性增加，皮肤碰撞易出现紫蓝色淤斑；在指端甲襞和眼睛球结膜可以见到毛细血管停滞和细动脉狭窄，真毛细血管血流淤滞，血液经直接通路和动静脉吻合支分流，因此，月经期前颊部血管和蜘蛛痣更明显。其他部位如肢端指趾处血流量会增加。妊娠妇女由于雌、孕激素分泌增加，激素的过度作用可使皮肤微血管扩张，原有真皮层的血管扩张被推到真皮上层，形成蜘蛛痣，到妊娠结束后就会迅速消退。（二）皮肤微循环的观察皮肤的任何部位都可以见到微循环，观察时用微循环显微镜或改装的生物显微镜，放大50倍以上，用斜角落射光源，皮肤上涂上香柏油或石蜡油，即可观察到皮肤微循环的管袢及其中的微血流和管袢周围的情况。计算机图象技术的发展更使人们可以借助仪器直接测量和观察到皮肤微血管的直流速度和血细胞的流态。1、微镜下皮肤微循环的形态由于人种、年龄、身体各区间皮肤的血管来源和分布不同，其皮肤微血管形态不一；还由于观察方法及条件的差异，不同的观察者对皮肤微循环的形态有不同的见解。镜下看到的对数是各种形态的皮肤表面微血管的管袢，有人将其分为鱼钩状、蝌蚪状、哑铃状、球网状、缆绳状等。根据其血流方向可区分输入和输出支，输入和输出支之间形成管袢，各管袢袢顶之间没有融合。2、皮肤微循环的流态显微镜看到的皮肤微循环大多已是循环的终末部分，属于真毛细血管，是动静脉的交接点，血流一般较慢，以线粒流为主，血流速度为0。050。06厘米/秒。有时还会看到一段与血细胞分离后的白色的血浆柱。在各种疾病引起微循环障碍时，血流速度会减慢，血流流态变为粒线流甚至粒流，严重者可出现血流停滞。当血流速度降低到0。02厘米/秒以下时，显微镜下可见到血细胞聚集，此时组织的供血和供氧就受到影响，细胞的代谢功能会发生障碍。（三）皮肤微循环与疾病机体的各种疾病、衰老等的作用可以引起全身血液循环包括皮肤微循环的变化和障碍。这种变化虽然可以各不相同，但由于目前观察微循环如甲襞皮肤微循环的方法多是间接的，并且皮肤微循环的变化多数是续发和非特异性的，单纯的皮肤微循环观察结果只能起辅助诊断的作用，不能用于诊断某种特定的疾病。1、皮肤微循环障碍的表现（1）动脉供血不足：如果是由于动脉供血不足引起皮肤微循环障碍，则皮肤可出现苍白、发凉、脉弱，严重者发生肢端的坏死或破溃，如动脉塞栓性脉管炎。用显微镜观察时见皮肤微血管的袢顶萎缩或消失，呈点状和模糊不清的空泡状。（2）静脉淤滞：如果静脉淤滞，血液回流不畅，则皮肤表现为紫酐、微温、发胀、和麻木，严重者发生水肿、溃烂，如静脉梗塞性疾病。用显微镜观察时可见皮肤微血管的输出端迂曲、扭结或扩张。不论是动脉源性或静脉源性的皮肤微循环障碍，都会有程度不同的疼痛或知觉障碍。2、皮肤疾患与皮肤微循环不同的皮肤疾患，其毛细血管的变化和表现各不相同。在常见的皮肤疾患如银屑病、毛发红塘病、扁平苔癣、滞留性和神经性皮炎、硬皮病、皮肌炎等，皮肤微循环的主要改变是毛细血管的不规则分布，血管扩张，静脉弯曲，血管袢减少，小血管淤血和溢血等。这种变化一般没有特异性。在秃发尤其是斑秃的病人，其头皮部位的微血管分布多数呈贫血型改变，皮肤深层血管减少，血管运动神经活动呈不安定性，以收缩神经兴奋为主。由于皮肤深层血液供应的长期缺乏，对毛发的营养功能减退，从而导致毛发的大量脱落。3、皮肤微循环与全身性疾病某些全身性疾病可以引起严重的血液循环尤其是微循环的病变，这种病变也可以反映到皮肤微循环。（1）结缔组织病结缔组织疾病多数有皮肤的症状，其中比较特征性的变化是血管性皮肤反应，可有无炎症变化的血管渗透性增加到坏死性炎症病变，可波及血管壁。常见的表现有：寻麻疹：特征是皮肤局灶性的血管扩张，血管通透性增加和微小静脉渗出。临床表现为瘙痒和红色风团形成，压迫它可以变白。红斑：红斑代表皮肤出现了急性和亚急性的血管反应伴有不同程度的血管炎症。形状有环型、丘疹性、多型性和结节性红斑。系统性红斑狼疮患者在面部有比较特征性的蝶行红斑，伴有轻度水肿。主要是由于免役复合物的作用，面部皮肤微血管发生扩张和弯曲，内皮细胞破坏使血管通透性增高，使皮肤真皮乳头层水肿、充血或小灶性出血，并有末梢微循环不良。皮肤微循环的异常程度与内脏的损伤有相关关系。皮肤微循环异常程度愈明显，反映其内脏损伤愈严重。血管炎：当结缔组织疾病的炎症过程影响到血管壁，就可引起皮肤的血管炎。比较典型的是类风湿性关节炎时发生的白细胞破碎性血管炎。此时，由于小血管的管壁发生类纤维坏死，伴有白细胞的炎性浸润，血管阻塞，形成丘疹，有疼痛，并可能发生缺血性梗死和溃疡。紫癜：紫癜的出现是结缔组织疾病的重要征象，产生的原因是由于炎症过程直接损伤皮肤微血管壁，使其渗透性增加，导致红细胞外渗。另外，还可能由于病人同时有血小板的减少而导致出血、紫癜。（2）糖尿病在严重糖尿病病人，由于血管病变累及皮肤血液供应，皮肤微循环长期处于缺血乏氧状态，皮肤组织严重营养不良，轻微的皮肤破损就可发展为严重的溃疡，并且由于血供减少，溃疡难以愈合（详见糖尿病与微循环一章）。（3）肝脏疾病严重肝脏疾病如肝硬化时，由于肝脏对激素如雌、孕激素的灭活减少，并有续发性的雌激素分泌过多，激素的过度作用可使皮肤微血管扩张，原有真皮层的血管扩张被推倒真皮层上层，手掌部位血管扩张形成特殊的肝掌，其他部位可有蜘蛛痣出现（详见消化道疾病与微循环一章）。（4）褥疮截瘫和长期卧床病人经常发生褥疮，它的发生也与皮肤微循环障碍有关。如果一个人长期以一种姿势卧床，受重力压迫的部位，皮肤的血液供