社区糖尿病病例管理(终.ppt

社区2型糖尿病病例管理技术 社区卫生服务适宜技术项目 背景 中国社区卫生协会 英文名称 CommunityHealthAssociationofChina 缩写为CHAC2007年7月4日 中国社区卫生协会在京举行成立大会 需求分析 公共卫生问题 随着经济的发展 生活水平的提高和老龄化进程的加快 人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化 以恶性肿瘤 心脑血管病 糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题 采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的工作重点目标 需求分析 公共卫生问题 研究表明 多数慢性病是可以预防和控制的 预防是取得公共卫生最大效益的关键 由于人们的生活方式植根于社区 而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测 追踪和管理又是社区卫生服务潜在的最大特点和优势之一 所以开展慢性病防治工作必须从社区入手 需求分析 政府的要求 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 大力发展社区卫生服务 构建以社区卫生服务为基础 社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理 协作密切的新型城市卫生服务体系 吴仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用 就要采用适宜技术和药物 既保证疗效 又做到费用比较低廉 需求分析 发展的需要 社区卫生服务机构23 036社区卫生服务人员234 154社区医生102 415社区护士72 849防保人员14 263其它44 627没有适合城市社区卫生服务机构使用的有效 可操作的适宜技术和技术标准 项目总体目标 建立社区人群健康综合管理技术体系社区卫生诊断家庭健康档案社区健康教育等建立社区居民健康管理技术体系社区儿童 孕产妇 妇女 中老年居民建立社区患者健康管理技术体系社区高血压 糖尿病等主要常见病多发病患者 项目设计思路 社区卫生服务模式 以家庭医生团队为主体 提供一对一契约 责任 式 主动 连续 综合 协调 可及 规范的卫生服务 社区卫生服务模式 疾病谱改变 疾病特点转变 短期性急性病因明确 长期性非急性病因复杂 医疗服务 社区卫生服务 医院 社区和家庭 服务模式 服务地点 社区卫生服务模式 居民管理儿童孕产妇妇女中老年居民 患者管理高血压糖尿病结核病精神分裂症 目的预防疾病危险因素发生消除 控制疾病危险因素常见疾病早期筛查 目的提高患者依从性预防并发症提高生活质量 转变行医模式 贯彻预防为主 防治结合的卫生工作方针传统的医疗服务与不良生活方式的预防干预相结合由被动服务转变为主动 连续服务 以防为主 防治结合 做好二个网底的作用 第一批社区卫生服务适宜技术目录 中老年儿童孕产妇育龄期及围绝经期妇女 高血压糖尿病慢性阻塞性肺病结核病精神分裂症脑卒中儿童哮喘艾滋病癫痫病危重患者救治 社区卫生诊断健康档案健康教育机构管理制度 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 社区糖尿病病例管理初诊流程图 社区糖尿病病例管理随访流程图 中英城市社区卫生服务与贫困救助项目 项目从2000年到2007年先后在成都 沈阳和西宁 银川 社区卫生服务适宜技术试点工作将在天津 安徽 山东 湖北 湖南 广东 广西 重庆 四川 陕西省开展 在具体的技术规范中 设计了明确的居民 患者的健康管理流程 转诊流程 明确规定评估 分类 处理的服务流程 每一步工作都有所依据 对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求 从而规范社区医务人员的行为 绿色 为所有适用对象均应完成的内容黄色 患者应在社区卫生服务机构中处理 但需社区医生对其给以额外关注红色 表示患者病情危急 需引起高度注意 应立即转诊 实线 此次需要完成虚线 以后的随访管理过程 此次不能完成 初诊流程图适用对象 第一次来社区服务机构接受服务的居民目的 对居民进行筛查 及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理随访流程图适用对象 已经接受管理的2型糖尿病患者目的 对患者进行随访 提高患者对治疗的依从性 及时发现患者的异常 实现对2型糖尿病的管理过程 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 解决 看病难 看病贵 检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人 评估 1 根据血糖和血压结果进行判断 如果血糖 16 7mmol L怀疑酮症酸中毒 血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后立即转诊如果收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 怀疑高血压危象 应紧急处理后转诊 糖尿病患者的理想血压应控制在130 80mmHg以内 如果发现患者收缩压 130mmHg和 或舒张压 80mHg 应建议患者去上一级医院进一步检查 若确诊 同时纳入高血压病例管理 如果2 8mmol L 空腹血糖 16 7mmol L 且收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg 继续以下步骤 评估 2 检查居民是否存在危险情况 看 有意识改变吗 当患者出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 问 当时是否有如下症状 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否食欲减退 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 是否有持续性心动过速 每分钟心率超过100次 分 是否发烧 若体温超过39度是否有其他突发异常 如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状 体征出现异常 须在紧急处理后立即转诊 评估 3 无危及生命情况居民评估步骤 询问询问是否确诊糖尿病对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估对既往患糖尿病的居民进行如下评估 基本信息 病历号 姓名 就诊日期等症状多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统生活习惯吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 睡眠 心理状态 检查一般情况体重 身高 心率 脉搏 腰围 臀围 足背动脉搏动 计算BMI 相关检查视力 眼底 血糖 糖化血红蛋白 HbA1C 血常规 尿常规 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿酸 Cr BUN K Na 如有必要进行心电图 超声 X线检查等 分类 一 既往未被确诊为2型糖尿病患者血糖值正常血糖值高于正常 二 既往曾被确诊2型糖尿病患者 根据血糖情况 将居民分为四大类 血糖控制满意 空腹血糖 7mmol L 无其他异常患者病情平稳 血糖控制满意 无药物副作用和新的并发症出现 原有并发症控制平稳 血糖控制不满意 空腹血糖 7mmol L 无其他异常患者没有药物副作用 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 没有创伤 急性感染等情况下 血糖控制不满意 存在无法耐受的药物副作用无论患者血糖控制情况如何 根据患者用药情况 出现与目前所用降糖药物相关的副作用 有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制如何 有新的并发症出现或并发症加重 注意 对空腹血糖连续三次控制满意的患者 可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10 0mmol L 应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理 若餐后血糖控制满意 则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理 中国2型糖尿病的控制目标 处理 1 分别对待 个性处理未患糖尿病的居民 要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群 要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者 要纳入本手册进行分类管理 处理 2 未被确诊为糖尿病的居民2 8mmol l7 0mmol l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访针对此次就诊问题进行相应的处理 随访 两周内与患者联系 了解其是否到上级医院就诊及诊断情况 若被确诊 纳入社区糖尿病病例管理若未被确诊 3月后随访 进行针对性健康教育 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现进展 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 处理 6 出现难以耐受的药物副作用换用不同类的另一种药物2周内随访出现新并发症或并发症出现进展转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间 健康教育是社区医生的优势 医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望 健康教育 健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康 有针对性的健康教育 提出改进意见制定个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理 8 糖尿病相关知识教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 处理 10 自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖 不能实行血糖监测者监测时间 餐前 临睡前 监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 处理 11 告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊 需填写的档案 表1 个人一般情况表 终生填一次表2 健康管理年检表 每年填一次表2 1健康检查表特殊人群检查 高血压部分 糖尿病部分表2 2生活方式及疾病用药情况表表2 3健康评价表表2 4现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果 高血压部分 糖尿病部分表3 糖尿病患者随访表 每次随访填 社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 深大呼吸 呼出气有烂苹果味考虑 糖尿病酮症酸中毒处理 立即查血糖 通常血糖水平在300 400mg dl立即查尿酮体 阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 脱水 低血压考虑 糖尿病非酮症性高渗综合征处理 立即查血糖 通常血糖水平在400 600mg dl立即查尿酮体 酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理有 或无 意识障碍 饥饿感 四肢湿冷 心率增快 低血压考虑 低血糖症处理 立即查血糖 2 8mmol L 50mg dl 可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50 葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg出现代谢紊乱症状 如烦渴 多饮 多尿 多食 消瘦 疲乏等明显或加重 初次出现的靶器官损害 如心 血管病变引起的冠心病 心肌梗塞 缺血性或出血性脑血管病 以及下肢疼痛 感觉异常和间歇性跛行 肢端坏疽 肾损害引起的蛋白尿 水肿 高血压 视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛 如袜子 手套状 以及麻木 针刺 灼热感 或隐痛 刺痛或烧灼样痛 夜间及寒冷季节加重 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于随访糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次 血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者 再度出现血糖