缺血性脑血管病阿司匹林应用.ppt

缺血性脑血管病阿司匹林应用中国专家共识 王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心 卒中 危害严重的全球性问题 数值为死亡百分比 IHD 缺血性心脏病 COPD 慢性阻塞性肺病 HIV 人类免疫缺陷病毒 AIDS 获得性免疫缺陷综合症 CVD 心血管病 19 0 WHOTheWorldHeartReport1999 NikkeiMedical1999 JapanWelfareMinistry1997 卒中是中国极大的健康问题 全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2 3留下残疾 对人性的剥夺 偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆 人的本性在于脑的功能 失去了脑的功能便失去了人的本性 只有恢复脑的功能才能恢复人的本性 乔治 布什脑的十年 DecadeofBrain 1990 偏盲 全国第二位死亡原因 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 脑血管病防治中的噪音 循证医学 教育不足 病人的依从性 商业利益 保健品 TCM 医疗保险制度 媒体误导 规范吗 在一级预防中的应用 二级预防 一级预防 健康促进 靶向 整个人群 靶向 有危险因素但没有卒中的人群 靶向 卒中病人 卒中预防水平 卒中一级预防中的抗血小板药物 阿司匹林RR 7 5 22 心肌梗死后阿司匹林RR 36 15 51 NNT 400 JAMA2002 288 1388 1395 证明阿司匹林对女性卒中一级预防有效的里程碑研究 Women sHealthStudy 女性健康研究 NEnglJMed2005 352 1295 NEnglJMed2005 352 1295 WHS 随机 双盲 对照研究 39 876名健康女性 年龄 45岁 10年冠心病风险仅2 5 100mg阿司匹林或安慰剂隔日1次阿司匹林 N 19 934安慰剂 N 19 942随访10年主要终点 初次严重心血管事件 非致死心梗 非致死卒中 或心血管疾病导致的死亡 随访年数 0 2 4 6 8 10 p 0 04 0 00 0 01 0 02 累积的卒中发生率 安慰剂 阿司匹林 0 2 4 6 8 10 p 0 83 0 00 0 01 0 02 卒中 心梗 累积的心梗发生率 随访年数 阿司匹林 安慰剂 NEnglJMed2005 352 1295 首次卒中下降17 WHS试验结果 卒中和心梗 随访年数 0 2 4 6 8 10 p 0 009 0 00 0 01 0 02 安慰剂 阿司匹林 0 2 4 6 8 10 p 0 31 0 00 0 01 0 02 A B 累积的缺血性卒中发生率 累积的出血性卒中发生率 安慰剂 阿司匹林 NEnglJMed2005 352 1295 缺血性卒中下降24 出血性卒中未增加 WHS 缺血性和出血性卒中 一级预防中国专家共识 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险 对于已经有冠心病的病人来讲 为了预防脑卒中 应长期使用小剂量阿司匹林 75 150mg 在二级预防中的应用 二级预防 TIA 卒中 控制或去除危险因素 血管性 心源性 抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA Dipyidamole 抗凝Warfarin 阿司匹林RR 28 19 36 NNT 77 ThienopyridinesRR 13 3 22 NNT 64 JAMA2002 288 1388 1395 卒中二级预防中的抗血小板药物 抗栓协作组 AntithromboticTrialists Collaboration 荟萃分析 目的 在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果数据回顾 287项研究涉及 135 000病人比较抗血小板治疗和对照77 000病人比较不同的抗血小板方案 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 ATT荟萃分析 抗血小板治疗疗效确切 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 血管事件 心肌梗死 脑卒中或者血管性死亡 类别 比值下降急性心肌梗死急性脑卒中先前的心肌梗死先前的脑卒中 短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病 如不稳定性心绞痛 心衰 外周动脉疾病 如间歇跛行 栓塞高度危险 如房颤 其他 如糖尿病 所有试验22 2 1 0 0 5 0 0 1 5 2 0 对照更好 抗血小板更好 阿司匹林显著减少非致死性卒中风险 versusplaceboTIA transientischaemicattackAntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 非致死性卒中 p 0 0001 0 5 10 15 20 25 30 所有患者 既往卒中 TIA 急性卒中 非致死性卒中降低 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0003 23 阿司匹林 预防血管事件最有效的抗血小板药物 AntiplateletTrialists Collaboration BMJ1994 308 81 106 既往卒中患者血管事件发生率显著降低 22 0 5 10 15 20 25 30 35 40 心梗 卒中 血管性死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 血管性死亡 血管事件危险降低 2p 0 00001 支持低剂量阿司匹林的证据 75 150mg 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 阿司匹林 比值下降500 1500mg 天160 325mg 天75 150mg 天 75mg 天任何阿司匹林剂量23 2 p 0 0001 1 0 0 5 0 0 1 5 2 0 对照更好 阿司匹林更好 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 对于非心源性卒中和TIA 即动脉粥样硬化血栓性 腔隙和隐匿性 的病人 建议使用抗血小板药物 阿司匹林 75 150mg d 或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 aggrenox 或氯吡格雷 75mg d 对于有中高度出血并发症危险的病人 建议使用低剂量阿司匹林 50 100mg d 对阿司匹林过敏的病人 使用氯吡格雷 非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识 在急性治疗中的应用 CAST ChineseAcuteStrokeTrial CollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 49 14 治疗4周死亡率 阿司匹林 对照 2P 0 04 3 3 3 9 卒中早期死亡率降低14 阿司匹林降低卒中早期死亡率 Lancet1997 349 1641 49 Lancet1997 349 1569 81 阿司匹林显著降低卒中早期复发 InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup Lancet1997 349 1569 81 阿司匹林显著降低死亡率 非致死性卒中发生率 缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿 2005 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该使用阿司匹林 剂量是100 300mg d 除非有阿司匹林使用禁忌症 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人 应该在溶栓