肝移植围手术期治疗.ppt

肝移植围手术期治疗 博士生 田敏导师 吕毅教授 19July2010 发展情况简介肝移植免疫耐受机制及免疫抑制剂的应用肝移植术后呼吸机的应用肝移植手术外科补液肺部感染与治疗 www cltr org www cltr org www cltr org 我院发展情况简介 从2000年至今共完成200余例 发展较快的原因分析 可以同时作2 3台肝移植 吕毅教授 刘昌教授 于良教授 刘学民副教授 王博主治医师 李建辉主治医师 张晓刚主治医师 韩冰医师 肝移植全体博士 硕士研究生传染科 消化内科等科室推荐病人合理的专业梯队 麻醉科 呼吸科 传染科 中心ICU以及肝移植团队 中国肝移植注册网 www cltr org 免疫耐受的定义 是一种受者对供器官的特异性免疫无反应性状态 不需免疫抑制剂 药物副作用 免疫耐受 不损受者的全身免疫功能 需在受体免疫系统寻找特异突破口 豁免 受者对感染 突变细胞等清除功能正常 即不用免疫抑制剂 不发HVGR GVHR 保留对移植物外病原体的免疫功能 是免疫耐受的最理想目标 免疫耐受的评价标准 无统一的评价标准无单一的指标 需多标准联合临床上已有接近免疫耐受 免疫耐受Calne提出almosttolerance propetolerance基于 1 完全特异免疫耐受很难建立 2 免疫制剂的特异性越来越高几乎能达到无毒副作用的状况 肝移植免疫抑制剂的应用 术前用舒莱 赛尼哌术中用激素甲强龙500g 1000g术后建议用三联 其后二联维持甲强龙 FK506 MMF 骁悉 甲强龙 CasA MMF术后发生急 慢性排斥反应大剂量激素冲击甲强龙5天递减 肾上腺糖皮质激素 保持一年停药 大多半年停药 应激性溃疡硫唑嘌呤 基本不用 环孢素A 起始量 6 12mg Kg dC2浓度 ng L 早期 1 0 1 23个月 0 8 1 03个月后 0 8左右术后每周监测 免疫抑制不足与过头 注意肝肾毒性 过量容易引起黄疸 注意肿瘤复发 FK506 用法 0 1 0 15mg Kg d 其实0 06 药物浓度 早期 10ng ml3个月后 5 10ng ml肝肾毒性 强烈躁狂表现 神经毒性 高血糖MMF 主要替代硫唑嘌呤骨髓抑制作用 白细胞降低时应停用 雷帕霉素 肝肾毒性较小 抗肿瘤的作用 FK506副作用较大时可替代之 赛尼哌 用法 1 2mg Kg为1剂 门静脉开放后用第1剂 5 7天后用第2剂 一般2剂即可 重肝病人有肝肾综合征可以考虑用它减少肾毒性 有腹水者赛尼哌损失较大 术后第2天使用第1剂 待术后腹水消退后再使用第2剂 舒莱 用法 不要求公斤体重 有过量的危险 一般应用2剂 肝移植术后呼吸机的应用 呼吸机治疗的目的主要为 手术后 肝移植术后 麻醉未醒即回ICU病房维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体需要 改善气体交换功能 维持有效的气体交换减少呼吸肌的作功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 呼吸机与病人的联系方式 紧闭面罩经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开插管 使用呼吸机的基本步骤 确定控制呼吸或辅助呼吸确定机械通气方式 IPPV ISMV CPAP PSV PEEP ASV 确定机械通气的分钟通气量 MV 一般为10 12ml kg确定补充机械通气MV所需的频率 f 潮气量 TV 和吸气时间 IT 确定FiO2 一般从55 开始 根据PaO2的变化渐减低 确定PEEP 当FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP 并将FiO2降至0 5以下 PEEP的调节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最小的循环影响确定报警限和气道安全阀 不同呼吸机的报警参数不同 参照说明书调节 气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5 10cmH2O 调节温化 湿化器 一般湿化器的温度应调至34 36 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力量的大小调整 一般为 2 4cmH2O或0 1L S 使用呼吸机的基本步骤 撤离呼吸机的指证 1 病人一般情况稳定 神志清楚 循环平稳 肌力良好2 呼吸功能明显改善自主呼吸增强 常与呼吸机对抗咳嗽有力 能自主排痰吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难 无缺氧和CO2潴留表现 血压 心率稳定降低机械通气量 病人能自主代偿 2 血气分析在一段时间内稳定自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kgFiO2 75mmHgPaCO2 50mmHg3 酸碱失衡得到纠正 水电解质平衡4 肾功能基本恢复正常 撤离呼吸机的指证 1 准备好吸引器 吸引管 面罩 简易呼吸器 开口器 喉镜等物品 2 拔管前先将存留在口 鼻 咽喉及气管内的分泌物吸引干净 放掉套囊中的气体 再次吸引气管 3 拔管前吸入50 100 氧气1 2分钟 拔出导管前让病人深呼吸几次4 拔除导管后 导管尖端从细菌培养 继续吸引口 咽部的分泌物 并将头偏向一侧 以防呕吐误吸 拔管方法 5 气管切开病人导管拔除前1 2天应放出套囊的气体 间断堵塞导管外口 观察经上呼吸道自主呼吸情况良好 拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物 气道通畅者 可用纱布堵盖造口 间断换药 使其自行愈合6 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好 应面罩紧闭加压吸氧 必要时再度插管 严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后 再次插管 拔管方法 肝移植手术外科补液 外科营养的基本原则术前 肝功能不全患者代谢特点术中 限制性输液原则术后 毛细血管渗漏综合征白蛋白的合理使用早期肠内营养 EN 的应用肝移植术后血糖的控制 营养支持的基本原则 应激 手术后早期 第1 3天 机体处于分解代谢亢进状态 负氮平衡不可逆转 营养支持治疗应避开应激高峰期 注意对脏器功能的保护纠正 高营养 的错误观念 择期中等手术后静息能量消耗 REE 仅增加10 提倡 低能量供给 1500kcal d能满足大多数人的需要 营养支持的基本原则 应激时葡萄糖代谢率明显下降 为2 4mg kg min营养支持时建议减少葡萄糖用量 脂肪热量占总热量的30 50 重视外源性胰岛素的补充 任何程度的高糖血症都会使感染性并发症的发生率升高 营养支持的基本原则 首选肠内营养 EN 提供丰富营养 维持消化道结构和功能的完整行 保持肠粘膜屏障功能 减少感染机率预防细菌从肠道易位 减少全身性脓毒症和潜在的器官功能衰竭增加的危险性促进肝脏的胆汁分泌功能 避免肝内胆汁淤积改善营养 提高免疫力 缓解炎症反应 调理代谢和应激反应降低由于内毒素血症及炎症反应介质介导的胰岛素抵抗价格便宜 危险性小 营养支持的基本原则 肠外营养 PN 的实施 提倡混合能源 all in one 糖脂比为1 2 1 避免脂肪乳剂的单瓶输注 从生理角度 热 氮同时输入最为合理 EN实施方案 鼻饲为主要的输入途径鼻 胃管 简便 安全 易移位 调节困难空肠造口管 固定牢靠鼻 空肠管内镜辅助下的胃肠置管术EN实施的时间可早至术后3h术后继续实施胃肠减压 3d 是早期EN安全实施的保证以输液泵控制EN液的输注速度可减少不良反应营养液浓度由低到高 速度由快到慢输注速度 从50ml h增加到100ml h 输入总量一般不超过2000ml d营养液保温 肝移植术中 术后液体管理 限制性输液原则 限制性输液的原则 临床上证实了在外科手术中实施限制性输液较开放补液患者的病死率下降 且ICU住院时间缩短有效的容量监测并不断进行容量评估 保持血流动力学稳定和尿量 0 5ml kg h 补充凝血物质和进行有效的外科止血避免麻醉过深 必要时使用血管活性药物以维持适当的外周血管阻力晶体溶液输入仅用于维持电解质和酸碱平衡稳定 慎用高渗盐在维持有效胶体渗透压的前提下 血浆白蛋白维持在25 30g L 不主张大量输注白蛋白 限制性输液的原则 术后血流动力学稳定时 经第三间隙和使用利尿剂后丢失的液体不需继续等量补充术后第3天积聚在组织间隙的水分开始返回血管内 如果病人的心 肾功能不良 术中高容量还可能导致心力衰竭和肺水肿等危象 毛细血管渗漏综合征 定义 capillaryleaksyndrome CLS 机体在感染性休克或其他原因导致组织炎性反应时 缺血再灌注损伤 血管内皮细胞皱缩受损 毛细血管内皮细胞之间距离增加 并在内皮细胞出现跨胞浆孔道 血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管 导致血管内胶体渗透压下降 组织间液胶体渗透压增加 称为毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征 间质水肿 氧自毛细血管向组织细胞弥散距离增加 组织缺氧加重 心肌水肿 心脏收缩与舒张功能下降肺间质水肿 肺换气功能障碍有效循环血量减少 血液浓缩 进一步加重微循环障碍 毛细血管渗漏综合征 与单纯性低蛋白血症鉴别HES 不宜选用大量白蛋白抑制炎性介质释放积极治疗原发病 限制入水量和利尿 肺部感染与治疗 产ESBLS革兰氏阴性杆菌以大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌为代表 碳青酶烯类的亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 头霉素类的头孢美唑 先锋美他醇 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂也可以考虑 四代头孢类的头孢吡坞效果有待证实 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 糖肽类为首选 例如万古霉素 替考拉宁可以与磷霉素联合使用 阿米卡星 奈替卡星也可以联合使用产Ampc酶革兰氏阴性杆菌常见的如肠杆菌属 头孢吡钨和碳青霉烯类最敏感 氨基糖甙类 奎诺酮类也有活性 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类 内酰胺类中的头孢哌酮 舒巴坦 环丙沙星效果也不错嗜麦芽窄食单孢菌 特美汀或舒普深军团菌多与空调或者雾化设备有关 主要为红霉素2 4g 或者阿奇霉素0 5 病毒性肺炎主要是CMV感染 多发生于移植后30 60天 胸片提示 双肺弥漫样毛玻璃状改变 更昔洛韦 免疫球蛋白真菌性肺炎 念珠菌对氟康唑90 敏感 曲霉菌推荐使用两性霉素B 伏立康