腰椎牵引的临床运用.ppt

腰椎牵引疗法的临床应用 腰椎牵引的临床适应症 腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰扭伤腰背筋膜炎腰椎退行性骨关节炎胸腰椎压缩性骨折腰椎小关节功能紊乱腰椎滑脱早期强直性脊柱炎 也有人对无手术指征的骶管囊肿进行以对症治疗的腰椎牵引 治疗腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄时 很少单独使用腰椎牵引 多配合其他疗法 如骶管阻滞 七叶皂苷钠静滴 中药 推拿 穴位注射 中药熏蒸和理疗等 腰椎牵引的临床禁忌症 急性化脓性脊柱炎 椎管内外结核或肿瘤大块腰椎间盘突出脊柱畸形 峡部裂 重度骨质疏松严重的椎管狭窄 骨折脱位 高血压或呼吸疾病心脏病和有出血倾向的患者 孕妇 高龄患者后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者应慎用 腰椎牵引的注意事项 确定牵引体位 重量和时间等 一般每日1次或隔日1次 牵引过程中 应注意患者有无不适感 以便在发生异常情况时及时采取措施 在牵引一段时间后 症状可有所缓解 此时不应过早中止牵引 即使症状缓解或消失得较快 也不宜太早结束牵引 以减少复发的可能 若牵引后症状无明显改善 应及时查明影响因素 并及时改换条件或更改治疗 牵引后如果出现疼痛加重现象 应停止牵引 明确诊断 其他注意事项 高龄人多有骨质疏松 牵引力不宜过大 应以较轻重量的牵引为主 以免造成患椎损伤 家庭牵引时重物放置的高度一般以40 60cm为好 过低易与地面相接触而失去作用 过高则有可能在牵引过程中产生撞击现象 悬吊牵引和过伸牵引等操作复杂 有加重损伤之虞 建议采用卧位对抗牵引 改变体位时必须在牵引保护下进行 腰椎牵引的生理效应 腰椎椎间隙增大 认为只有 25 体重的牵引力量方可有此作用 当解除了牵引力并处于站立位时 椎间隙又回到牵引前的水平 腰部肌肉的放松 降低痛阈 25 体重的牵引力也有这一作用 有争议的突出椎间盘的还纳 试图用牵引的方法使撕裂的纤维环恢复 或是通过脊柱拉长使突出或脱出的椎间盘回纳并稳定于纤维环内是不可能的 突出后1个月以内有可能 故牵引除使突出物部分缩小外 还可通过纠正小关节功能紊乱 松解粘连 消除神经及周围组织的水肿等达到治疗目的 即目前所说的复位 但这并非是真正的 椎间盘复位 降低椎间盘内压 也有不支持由于降低椎间盘内的压力 牵引能 吸回 突出的椎间盘的观点 纠正小关节的病理性倾斜 牵引可松动小关节 纠正腰椎间盘突出症继发的小关节功能紊乱 半脱位或关节滑膜嵌顿 松解神经根粘连 腰椎牵引可缓解腰部肌肉痉挛 使椎间隙增宽 减轻神经根的机械压迫 松解粘连 改变突出物与神经根的相对位置 旋转或手法斜扳方向不应只限于一侧 最好分别向两侧 这样既可松动小关节 又能更好地松解神经根粘连 病程越长 粘连越重 牵引治疗的效果就越差 腰椎牵引的分类 牵引主要有 无重力的人工牵引 动力式的机械牵引以及倒置或悬吊牵引等几种 根据牵引力来源不同主要分为四类 1 倒立牵引2 重力牵引3 滑轮 重量牵引4 动力牵引 是目前应用最为普遍的牵引方法 根据牵引时患者的体位 可分为 立位牵引和卧位牵引 目前较流行的三维牵引床具有平行对抗 前屈后伸 左右旋转和左右侧屈的功能 腰椎牵引带 三维牵引床 根据牵引力的大小和作用时间的长短 可将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引 慢速牵引的重量为患者体重的30 120 每次牵引时间为20 40min 需多次牵引 是临床治疗常用方法 快速牵引重量大 为患者体重的1 5 2倍 作用时间短 仅0 5 2 0s 多在牵引的同时加正骨手法 腰椎牵引的副作用 牵引后疼痛加重 腰背酸胀或疼痛 腹胀腹痛 牵引后突出物增大 马尾损伤牵引后心率及血压升高 牵引后30分钟病人血压方可降至正常范围 牵引前要排空大小便 年纪太大和饭后30min内不宜牵引 牵引致臀上皮神经损伤 牵引时要注意两侧力量平衡 保持牵引方向与脊柱纵轴重合 并逐渐加大牵引力 捆扎扎带前 让患者脱去外裤和皮带 平整内衣 扎带上缘要距离髂嵴3指以上 捆扎力量适中均匀 胸壁挫伤或肋骨及横突骨折 如发现肩胸捆扎带向肩头部上行滑移应立即停止操作 这一点是避免肋骨骨折的关键所在 牵引还可造成横突骨折 原因是牵引力太大或牵引速度太快所致 三维牵引床 泌尿系统损伤 有病例在牵引后尿中出现少量蛋白 有的尿潜血 血清尿素氮和肌酐有不同程度的增高 双侧先天性多囊肾 小关节嵌顿 在解除骨盆带时动作应缓慢 去枕并嘱患者平卧5分钟左右 规范的操作是预防此类医源性伤害的重要措施 影响腰椎牵引临床疗效的因素 体位 通常是采用仰卧位或俯卧位牵引 仰卧位牵引主要用于L4 5椎间盘突出症 俯卧位牵引主要用于L5 S1和多间隙腰椎间盘突出症 仰卧位腰椎牵引时 髋关节的位置十分重要 研究表明 随着髋关节屈曲角度从0 逐渐增大到90 的过程中 椎间隙后部的分离程度逐渐增大 尤以L4 L5和L5 S1最为明显 而椎间隙前部则没有同步的改变 有人提倡应用伸髋 伸膝水平位进行牵引 但此种体位是不正确的 它可使骨盆前倾 腰椎前凸加大 因而不利牵引力学作用的发挥 甚至适得其反 Fowler体位 即仰卧在牵引床上 屈髋屈膝 下肢放在一个凳子上 是仰卧位牵引常用的方法之一 放射学研究证明采用Fowler体位的患者 腰椎牵引可导致椎间隙前部变薄而后部增厚 俯卧位牵引适用于有中度或重度疼痛和 或肌肉紧张的患者 俯卧位牵引时或治疗后还可以在不需要搬动患者的情况下开展物理治疗等其他康复措施 牵引力 牵引重量的大小是腰椎牵引治疗效果的决定因素 牵引力必须首先克服软组织被牵伸后 产生的内在张力和身体与床面间的摩擦力 骨盆牵引根据病人的年龄 性别 体重及身体状况 牵引重量多为体重的25 70 有的超过体重的10 每日一次 每次持续牵引30分钟 病程长 神经根与突出髓核粘连重者 可适当延长治疗时间 不可做超重量牵引 由于人体仰卧位时身体与床的磨擦系数为0 5 而L3以下的身体重量为体重的50 故腰椎牵引力至少25 体重才可克服牵引时的磨擦力 但尚不能引起腰椎结构的改变 等于1 2患者体重的去磨擦力是腰椎出现治疗效果的最小力量 牵引重量增加 椎间隙不仅不增大 反而会出现反射性肌痉挛 而对抗牵引 已证明了疗效并不与牵引力成正比 而且大重量牵引对人体的不良影响已有报导 有报道指出 如牵引力达到人体重量的50 时就可使其椎体分离 总结大量腰椎间盘突出症患者牵引重量及其疗效后认为 最佳牵引力应为体重的60 70 牵引时间 牵引时间在很大程度上受到牵引力的影响 一般牵引力大则牵引时间相对要短 反之则相对要长 通常每次牵引持续的时间以20 40min 平均30min为宜 但牵引20min是多数研究认为有效且适宜的时间 腰椎间盘突出症患者通常采用持续牵引模式或较长时间牵引 较短时间放松期的间歇牵引 报道有的是牵引60s 放松20s 或每牵引30s 间歇10s 即为3 1的间歇牵引 治疗频度一般为每周5 6次 采用连续牵引 一般10天 疗程 年龄在20 30岁指定3个疗程 30 50岁指定4个疗程 50 70岁指定5个疗程 这些报道是否是最佳的比例尚有待进一步探讨 牵引过程分为初始 持续和结束3个阶段 时间在30min左右 因为腰背肌肌群多为慢反应肌 抗重力好 但过长时间牵引 高张力状态效应的积累 将产生循环不良和代谢产物积聚 因此 在初始阶段应采用各种降低肌张力的措施 如理疗 以增强牵引效能 临床上用的间歇脉冲牵引或持续牵引