ICU护士职业暴露防护研究.doc

ICU护士职业暴露与防护研究浙二ICU 金小娟护士职业暴露是护理人员在护理工作过程中，意外地被含有病原体的血液、体液污染了破损的皮肤、黏膜或被含有病原体的血液、体液污染的针头刺破皮肤从而感染某种可经血液传播疾病的病原体。护士是置身于特殊职业环境的特殊群体, 与病人接触密切, ICU是医院抢救急危重症患者的重要场所, 由于工作环境和服务对象的特殊性, ICU护士常暴露于多种职业性危害因素中，若不注意个人防护容易造成职业性损伤。20世纪80年代初，国际上就开始了“关于医务人员职业暴露感染血源性疾病”的相关研究，探讨医务人员暴露于患者血液和体液的概率和分布情况，并定义医务人员为高危人群，其中护士是最危险人群。美国疾病控制中心调查资料显示：截止2000年底，美国医护人员中已有57人被确诊感染艾滋病病毒，其中护士24人，有皮肤刺伤造成感染48人，占84.2%。在2000年美国通过了预防针刺伤方面的法案，把医护人员的职业防护问题上升到法律的高度。在英国、加拿大、澳大利亚、西班牙等国家也已对职业暴露、职业安全进行控制与管理。1 ICU护士常见的职业危害因素1.1 物理性危害1.1.1 锐器伤 锐器伤害是ICU护士职业危害中导致感染血源性疾病最常见的原因, 最常见的是注射器针刺伤, 其次为手术缝针、刀片、玻璃类器械刺伤等。全世界每年约有100万护士发生意外针刺伤。其损害不仅在于刺伤本身，而是更可传播疾病，20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传播。1.1.2 负重伤 由于搬运重物或患者,不正确的弯腰、超时站立均可造成护士肌肉骨骼损伤，尤其是脊柱、关节损伤。ICU患者病情危重, 常由于疾病限制, 不能正常翻身, 在更换床单、外出检查、转科时都需护士搬动。ICU护士长期处于高强度的体力劳动中, 腰部受力多, 腰痛的发生率非常高。有文献报导:ICU护士腰痛发生率为76.7%, 护士的腰痛大约有2/3在抬、搬患者时发生, 而47%是在为患者翻身时发生的。1.1.3 辐射、噪音危害 ICU的辐射多来源于床旁X机和心电监护仪。ICU护士常暴露于小剂量放射环境中, 应警惕白细胞减少、不良生育等职业性损伤，甚至致癌、致畸。也有报道说，人眼的晶状体囊上皮细胞对电离损害最为敏感，长期接触放射线，易产生放射性白内障；对心血管的影响在心电图上主要表现为窦性心动过缓和窦性心律不齐。ICU噪音主要来源于各种报警声、仪器的机械声、部分医疗操作声、工作人员的说话声、患者的呻吟声、电话铃声等。大量研究表明报警声是ICU最严重的一种噪音。美国环境保护署推荐正常人昼夜暴露的声强不能超过45dB, 当噪音超过60dB, 环境产生的干扰就会使人烦躁不安。BatoghD等报道ICU昼夜的低限噪音为6065dB, 高限有时达96dB。长时间在高噪音环境内, 可导致疲劳、烦躁、头痛、听力下降、血压升高等反应。1.1.4 其他 臭氧是眼和肺最危险的刺激剂之一, 长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。ICU设备带内线路老化, 接线板损坏, 微泵、吸引器损坏漏电,无安全用电知识等可引起触电。长期生活或工作在逾量的、不协调的人工光源会扰乱正常的生物钟规律, 使人倦乏无力。1.2 生物性危害ICU日常工作中，护士频繁接触患者血液、体液、分泌物及排泄物等；加之ICU急诊患者多，护士常在患者未明确有无潜在传染病前即投人对患者的抢救和处置；一些大手术后病情常不稳定，变化快，在争分夺秒抢救患者的危急时刻，常忽视了自身的防护，使ICU护士极易被感染疾病，不仅造成自身感染，还会成为疾病传播的媒介。其中乙肝、丙肝、艾滋病是最危险的感染性疾病，通过血液传播的效率最高, 一次即可感染。病房环境空气的主要污染源是病人的排泄物。通过更换物品, 污染微生物形成气溶胶散布到室内空气中, 人员流动加速气悬微生物的传播, 对患者和工作人员呼吸道感染形成威胁。传染性微生物形成气溶胶是最主要的传播方式。1.3 化学性危害ICU护士在日常工作中常接触到各种化学消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等，可导致头痛、职业性皮炎、鼻炎、哮喘, 甚至可导致妊娠期护士胎儿畸形、流产。吸入性麻醉药是医务人员特别是手术室、重症监护室人员的危害之一。长期吸入挥发性麻醉剂, 会影响肝、肾功能及维生素B12正常代谢, 并抑制骨髓的造血功能以及导致女性自然流产发生率增加。1.4 心理社会压力的危害ICU护士经常会面对患者的痛苦、焦虑、死亡, 护士遇有急症、危重患者抢救时超负荷工作，工作压力重；患者家属对医务人员期盼过高,频繁的夜班也使护士承受着巨大的工作压力, 加上还承担着抚养后代和管理家务的重担, 容易造成护士身心疲劳。李小妹等调查发现, 由于护士工作压力大, 其疲溃感较其它职业严重。Johnson 调查报道，护士慢性疲劳综合征(CFS)的主要原因与护士承受巨大专业压力以及与轮班造成的生物节律破坏有关，夜间轮班工作者患心血管疾病、胃肠疾病的比例增加，受到与工作有关的损害增加。ICU患者还常伴有精神症状, 出现攻击护士的行为,给ICU护士带来负性刺激。2 职业防护现状2.1 临床护士职业防护的重要性认识不够：我国护理界长期强调不怕脏、不怕累的敬业精神，导致护理人员对个人防护的重视不够；有些医院为节省开支, 限制防护物品的应用, 造成护理人员防护意识淡薄。医务人员职业防护制度强调在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员，均应遵守并严格职业防护制度，但临床实际中理论清楚，实际操作简化：信赖多年穿戴习惯，感觉戴手套操作不方便，加上工作量大，在诊疗及操作中有时不严格执行摘戴手套制度，尤其是在接触化疗药物时很多护士表示每次都戴口罩却很少戴手套。2000 年卫生部颁布的医院消毒技术规范规定,护士每个工作日洗手频度应保持35次。调查结果远远达不到标准要求, 不少护士因工作繁忙，认为六步洗手太麻烦，且擦手工具不规范,容易造成再次污染。2.2 合理应用安全防护技能较差，对血源性传染疾病认知度不高 针刺伤是医护人员最常见的一种职业性损伤,多种血源性传播的疾病经此途径传播,护理人员中98%在工作中被利器刺伤过。血液中潜在的具有传播性致病因子有10多种,最为重要的有乙肝病毒、丙肝病毒和艾滋病病毒。对这些因子的防护中,经调查仅69.3%的医护人员接种过乙肝疫苗。2.3 发生职业暴露后上报意识差：在发生针刺伤后，应立即挤出针刺处的血液，并用碘酊或肥皂及清水冲洗伤口，及时上报，上报后按要求接受检查和暴露后预防。部分护理人员发生针刺伤后，恐慌感染上疾病不愿意上报；或者怕麻烦，错过暴露后的预防措施，需要加强宣教。3 职业防护措施3.1 增强ICU护士的防护意识 医院管理者应充分认识ICU护士所面临的职业风险，加强职业安全教育，完善与改进护士工作条件和环境，改进医疗设备，建立健全的职业暴露报告系统，加强暴露后防护。卫生部2009年4月发布了医院隔离技术规范，医院应对照隔离技术规范的要求，根据职业暴露的各个环节，配备合格的防护用品，定期对医护人员进行体检和免费乙肝疫苗接种。护士应重视职业暴露的防护，积极参加医院的普遍性预防的教育，自觉遵守各项规章制度及护理操作规程，深入了解职业暴露后预防、处理相关知识，树立全面屏障性隔离和标准预防的观念，增强自我保护意识。3.2 积极采取有效的职业防护3.2.1 物理性危害因素的防护 加强技术训练，规范操作行为，预防锐器伤，防止血源性疾病的传播。美国CDC早在1987年就在全面性防护措施中提出禁止用双手回套针帽。目前国内外已开发了不少安全医疗护理器材,改善医疗护理操作环境:一是无针头的产品,如无针头的静脉通路装置,减少了针头的使用频率；二是具有安全保护性装置的产品,如可收缩针头的注射器、戴保护性针头护套的注射器及针头可以自动锁住的套管针等；三是个人保护产品,如外科医生使用的顶针、单手可将针头套上帽的装置等；四是锐器收集箱。要培训护士在进行各种操作时掌握正确的方法，协调用力、节省体力；通过良好的组织管理, 配备充足的护理人员；引进先进的仪器设备, 减轻护士的劳动强度, 提高工作效率。尽量减少床边摄片的次数，护士应暂时回避，确需陪护密切观察病情的，应穿防护服，定期体检，适当休假。室内良好通风，改善室内空气质量。采用隔音设备，对仪器、设备定期进行检修保养，将各种仪器的报警音量调至适宜的分贝。3.2.2 化学性危害因素的防护 熟悉化学制剂的配置方法及注意事项；室内安装空气净化装置, 挥发性的制剂要加盖保存。护士在配置、使用消毒剂时要戴上防护手套或口罩, 必要时要戴眼罩。3.2.3 生物性危害因素的防护 洗手是预防医源性感染的有效措施之一。CDC专家认为洗手和使用酒精擦手可以终止医疗机构中的疾病暴发、抗生素耐药微生物的传播和降低总传染率。戴手套是护士在护理操作过程中减少血液接触的最主要措施之一, 能减少皮肤接触血液次数并且不增加皮肤的损伤, 从而有效控制血源性疾病的传播。配制细胞毒性药物如抗癌药物时，应选择避风处，戴乳胶手套、口罩、必要时戴围裙、目镜及穿隔离衣；操作时尽可能避免气雾的产生和散发。3.2.4 心理性危害的防护 在危重病人多、工作量较大时适当增加值班人员, 实行弹性排班, 合理配置人力, 以减轻ICU护士的心理压力, 同时减少因工作忙乱引起的职业损伤。加强ICU护士业务能力的培训, 学会自我心理疏导，提高对应激环境的反应能力，以疏缓心理压力。同时要坚持体育锻练，保证充足睡眠及休息，合理补充营养，增强体能, 保持积极稳定的情绪，减少损害。密切观察病情变化, 具备识别潜在暴力行为的能力, 及时采取身体约束等有效措施，获得自我防护意外损伤的能力。3.3 健全相关社会制度和法律法规 从社会层面而言，需加强整个社会对护士职业暴露的关注，使护士职业暴露防护得到法律法规支持，同时国家卫生部门应建立国家级护士职业暴露报告系统，并对护士职业暴露设专项资助基金。 ICU护理的职业暴露因素具有复杂性、多变性、不确定性，护士在抢救危重患者生命的同时, 自身也受到了职业性损害, 这不仅关系到护士自身的健康，而且影响医疗护理质量，提高护士的自我防护意识势在必行。自从1998年美国召开了首届“护士健康与安全”国际大会，会议口号提出“为了关爱病人，我们应首先关爱自己”，越来越多的人开始关注护理人员的职业安全问题。医疗卫生管理机构应高度重视对ICU的管理, 加强ICU专业人员的岗前培训, 不断更新老化的防护知识、防护理念，从增进防护知识和技巧、提高自我防护意识、强化防护行为、改善工作环境多方面着手，尽量降低影响职业危害的因素, 在维护患者健康的同时，也保障ICU护士的身心健康。 参 考 文 献1 周卫，牛杰. 护理职业风险研究进展J. 护理研究.2010，3（24）：757.2 戴云，黄玉风. 临床护理人员锐器损伤的调查分析及预防控制J. 当代护士，2009年（1）：79.3 卢子英，熊萍萍，ICU护士腰痛的调查分析及对策J.现代护理，2004，10(2)：105一106.4 蒋勇，丁益民放射线工作人员晶体混浊情况观察跟外伤职业眼病杂志，2003，25(2)：131.5 Barbara J F ，Deloris E K，Steven M B，etal. Frequency of nonparental occupational exposures to blood and body fluids before and after universal precaution training J. Am J Med，1991，90:145.6 杨连爱，陈娟婷. 医务人员职业感染防护情况调查J. 国际医药卫生导报，2009，15（22）：110-112.7 张春玲，陈露，莫兰. 临床护理人员职业防护情况的调查分析J. 全科护理，2009，3（3）：6358 李小妹，刘彦君.护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究J.中华护理杂志，2003，35(11):645一649.9 Johnson l，A. Nurses，chronic fatigued syndrome J . Am J Nurse，1998，9(5):16一18.10 施怒碧. 临床护士职业防护中存在的问题与对策J. 医学信息，2009，3（3）：64-66.11 吴丽军，何仲护士血源性病原体职业暴露风险与预防研究进展J中华护理杂志，2005，40(5)：38638812 刘燕玲，张秀芳，吴鸿雁我国医务人员手卫生研究现状J.中华护理杂志，2009，44(7)：665667 13 王宏柏最新美国AORN关于医院内外科洗手的相关建议J中华医院感染学杂志，2005，15(6)：66414 杨荣坤医务工作者发生针刺伤原因及安全防护措施基层医学论坛，2008，l2(36)：1l2815 王宾，高颖浅谈职业危害与防护措施中国医学创新，2008，12(34)：8816 Porta C，Handelman E，McGovem PNeedlestick inj0ties among health careworkers：A literate reviewJAOHN J,199947(6)：237-24417 滕世昌，于秀梅医务人员职业