血流感染的抗生素治疗.ppt

2020 2 11 1 血流感染的抗生素治疗 BloodstreamInfectionofAntibioticTreatment 2020 2 11 2 内容概要 概念流行病学病原学及其变迁危险因素及诱因抗生素治疗 2020 2 11 3 概念 菌血症 bacteremia 细菌短暂入血 无毒血症血流感染 BSI 败血症 septicemia 细菌入血大量繁殖 毒血症表现 2020 2 11 4 血流感染的诊断 临床诊断 发热 38 0Co或低体温 36 0Co 可伴有寒战 并合并下列情况之一者 1 有入侵门户或迁徒病灶 2 有全身中毒症状而无明显感染灶 3 有皮疹出血点 肝 脾肿大 血液中性细胞增多伴核左移 且无其他原因可以解释 4 收缩压低于12Kpa 90mmHg 或较原收缩压下降超过5 3Kpa 40mmHg 中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准 试行 J 中华医学杂志 2001 81 314 320 2020 2 11 5 血流感染的诊断 病原学诊断 在临床诊断的基础上 符合下述两条之一 1 血培养分离出病原微生物 若结果为常见皮肤菌 如类白喉杆菌 肠杆菌 CNS 丙酸杆菌等 需不同时间抽血有两次或多次培养阳性 2 血液中检测到病原体的抗原物质 中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准 试行 J 中华医学杂 2001 81 314 320 2020 2 11 6 美国CDC1996年血流感染诊断标准 实验室证实的血流感染需满足以下标准 1 血培养1次或1次以上阳性 阳性病原体与其他感染部位无关 2 患者至少有以下1项症状或体征 发热 380C 寒战或低血压 同时至少满足以下任意1项 若血培养为常见的皮肤寄植菌 如 类白喉棒状杆菌 杆菌属 丙酸杆菌属 CNS 微球菌 需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性 若血培养为上述常见皮肤寄植菌 血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗 血抗原测定阳性 如 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌 且症状 体征 实验室结果不能用其他部位的感染来解释 2020 2 11 7 血培养 开始抗生素治疗前留取血培养A I如有可能 应由静脉输液小组人员留取血培养A II经皮穿刺留取血培养时 应仔细进行皮肤消毒 使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 洗必太 0 5 不应使用碘伏 消毒时应充分接触皮肤 然后等待足够长的时间待其干燥 以减少血培养污染的机会A I经导管留取血培养时 应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 洗必太 0 5 进行导管接头的消毒 而不应使用碘伏 消毒时应充分接触皮肤 然后等待足够长的时间待其干燥 以减少血培养污染的机会A I怀疑CRBSI时 在开始抗生素治疗前 应同时留取导管血和外周血进行培养 并注意在血培养瓶上标记血标本来源A II ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter RelatedInfection 2009UpdatebyIDSA 2020 2 11 8 流行病学 近年来 血流感染 BSI 的发病率有所增加 尤其 其高的发病率和死亡率越来越受到重视文献报道 在英国血流感染1990年共发生3000例 1998年增加到50000例 美国血流感染每年约为250000例在住院病人中 血流感染从1980年占6 7 上升到1992年的8 4 病死率约27 28 据美国一项研究结果显示 血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位 EdmondMB etal ClinInfectDis 1999 29 239 244Diekema etal IntMarsilioMK JAntimicrobAgents 2000 13 257 271 Reacher etal BMJ 2000 320 213 216 2020 2 11 9 我院07 01 08 12血培养情况 共送检标本1007例 阳性145例 14 4 DistributionofpathogensinLiaochengPeople sHospitalOrganismsN E coli4027 6CNS3725 5S aureus1913 1Enterobacterspp106 9Candidaspp96 2Enterococcusspp96 2Pseudomonasspp64 1Streptococcus64 1Theothers96 2 2020 2 11 10 病原菌的耐药逐渐增加 MRS VRE 产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现据报道 在血流感染中 MRSA约占30 产ESBLs的革兰阴性菌约占2 耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌约占12 EdmondMB etal ClinInfectDis 1999 29 239 244Diekema etal IntMarsilioMK JAntimicrobAgents 2000 13 257 271 Reacher etal BMJ 2000 320 213 216 Sahm etal ClinInfectDis 1999 29 259 263 2020 2 11 11 危险因素及诱因 机体屏障功能的完整性破坏手术 创伤 烫伤 静脉留置针 动 静脉导管 气管插管等有引起机体免疫力下降的因素医源性因素 广谱抗生素 激素 化疗 移植 免疫抑制剂等非医源型因素 如人类免疫缺陷病毒 HIV 感染 粒细胞减少或缺乏症 尤其WBC 500 mm3以下者 昏迷 营养不良 高龄等 2020 2 11 12 危险因素及诱因 静脉导管留置 院内耐药葡萄球菌感染重要因素 MRSA MRSE 导尿管留置 大肠杆菌 绿脓杆菌败血症辅助呼吸器应用 不动杆菌 沙雷菌属等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素 2020 2 11 13 抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗 留取血标本后 并根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖G G 或真菌根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂 必要时采用有效的药物联合治疗初必须静脉给药 保证药物吸收剂量大于一般治疗量 疗程宜较长驱除病因和感染灶 2020 2 11 14 金葡菌血流感染 最常见病菌之一 约占20 其中15 30 为MRSA 病死率较高 约为35 39 治疗首选苯唑西林或氯唑西林 青霉素过敏的患者也可选用头孢拉定 头孢唑林等第一代头孢菌素MRSA发生率较高的医院推荐使用万古霉素进行经验性治疗 在多数MRSA分离株的万古霉素MIC 2 g mL的医院 则应使用其他药物 如达托霉素 经验性治疗不应选择利奈唑烷 即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者 金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管 并接受4 6周的抗生素治疗 Karchmer ClininfectDis 2000 31 suppl4 s139 143FluitAC etal ClinInfectDis 2000 30 454 46WarrenDK etal ClinInfectDis 2001 33 1329 1335ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter RelatedInfection 2009UpdatebyIDSA 2020 2 11 15 CNS血流感染 第1 3位的病原菌 同时也是血培养最可能污染的病原菌 诊断常有赖于不同部位多次血培养获阳性结果 危险因素有静脉导管 腹透管和人工关节等毒力较低 症状可能相对较轻 预后也较好 但免疫抑制患者 可以是致死性的 不能轻易判定为污染所致诊断需不同部位多次血培养阳性结果 其中80 为MRCNS治疗选用万古霉素或去甲万古霉素 并常需联合磷霉素或利福平 也可选用奎奴普丁 达福普汀等新抗菌药对于非复杂性CRBSI 如果拔除导管 抗生素疗程为5 7天 若保留导管且联合应用抗生素封管治疗 抗生素疗程为10 14天 Pascual ClinMicrobiolInfect 2002 8 256 264 WenzelRP etal EmergInfectDis 2001 7 174 177 ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter RelatedInfection 2009UpdatebyIDSA 2020 2 11 16 肠球菌属血流感染 一般居第3 4位 55 2 为粪肠球菌 28 为屎肠球菌常见的入侵途径为泌尿道 腹腔或盆腔感染 大面积烧伤 糖尿病继发足部感染 褥疮感染 胆道感染 动静脉插管引起的感染氨苄青霉素可用于治疗氨苄青霉素敏感的肠球菌 如果肠球菌对氨苄青霉素耐药 应使用万古霉素 对于氨苄青霉素及万古霉素均耐药的肠球菌 根据药敏结果 可以使用利奈唑烷或达托霉素对于非复杂性肠球菌CRBSI 如果保留长期留置导管且使用抗生素封管治疗 或拔除短期留置导管后 推荐抗生素疗程为7 14天 DiekemaDJ etal IntMarsilioMK JAntimicrobAgents 2000 13 257 271BaineWB etal AnnEpidmiol 2001 11 118 126 ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter RelatedInfection 2009UpdatebyIDSA 2020 2 11 17 肺炎链球菌血流感染 是继CNS 金葡菌 肠球菌之后最常引起血流感染的革兰阳性球菌 尤多见于儿童约占所有小儿血流感染5 7 最常见的原发感染灶是肺部和腹腔青霉素敏感应首选青霉素 若为青霉素低度耐药株 PISP 则可选用头孢噻肟或头孢曲松或万古霉素或万古霉素联合利福平 或选用新的氟喹诺酮类药物病死率约为39 PetcosilloN etal ClinInfectDis 2002 34 677 685 EdmondMB etal ClinInfectDis 1999 29 239 244 DiekemaDJ etal IntMarsilioMK JAntimicrobAgents 2000 13 257 271 2020 2 11 18 革兰阴性杆菌血流感染 多继发于严重原发疾病或免疫功能低下患者 且多系院内感染常见致病菌为大肠埃希氏菌 肺炎克雷白菌及铜绿假单胞菌常见的原发灶为静脉导管 气管插管 泌尿生殖道 胃肠道 胆道或呼吸道感染菌株之间药敏差异大 药物选用应当个体化对病情危重 全身性感染 中性粒细胞缺乏 留置股静脉导管 或已知存在革兰阴性杆菌感染灶者 如果诊断血流感染 尤其CRBSI 经验性抗生素治疗应当覆盖革兰阴性杆菌怀疑CRBSI的危重病患者 如近期有MDR革兰阴性杆菌感染或定植 最初应当使用两种不同种类的抗生素覆盖革兰阴性杆菌 一旦得到培养及药敏结果 将最初的抗生素改为单一适当的抗生素进行降阶梯治疗如果革兰阴性杆菌CRBSI 在全身应用抗生素及抗生素封管治疗后仍持续存在菌血症或严重全身性感染 应拔除导管 对血管内感染及感染转移情况进行评估 并根据上述检查结果将抗生素疗程延至7 14天以上 BaineWB etal AnnEpidmiol 2001 11 118 126 LodiseTP etal ClinInfectDis 2002 34 922 929 ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter RelatedInfection 2009UpdatebyIDSA 2020 2 11 19 真菌血流感染 常是医源性感染 多继发于大剂量抗生素使用 静脉留置导管 肿瘤 肾上腺皮质激素 肠外营养和复杂手术的患者白色念珠菌约占念珠菌血流感染的半数 其余为光滑念珠菌 近平滑念珠菌等对非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症 氟康唑或棘白菌素类推荐作为初始治疗选择 疗程是初次血培养阴性 相关症状体征消失后继续治疗14天对中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者 棘白菌素类或脂质体两性霉素B推荐用于大部分患者 病情较轻或近期未使用过氟康唑的患者 可选择氟康唑 当需要覆盖霉菌时 推荐使用伏立康唑 疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶 血培养结果转阴 相关症状体征消失 中性粒细胞恢复后继续治疗14天CRBSI者 拔除静脉导管 TrickWE etal ClinInfectDis 2002 35 627 630 IDSA2009念珠菌病治疗指南 2020 2 11 20 厌氧菌血流感染 发生率从10 15 下降到5 以下2 3 3 4由厌氧革兰阴性杆菌所致 尤其产黑色素脆弱杆菌引起常为复数菌血流感染原发病灶以肠道最为多见 约占50 其次为女性生殖道首选治疗药物为甲硝唑革兰阴性菌及厌氧菌混合感染可选用美罗培南或亚胺培南 PfallerMA etal DiagnMicrobiolInfectDis 1999 33 283 297 AliME etal AnnSaudiMed 1998 18 176 180 2020 2 11 21 持续性血行性感染及感染性心内膜炎的治疗 治疗导管相关性感染性心内膜炎应当拔除导管A II持续菌血症或真菌血症的患者 即充分抗生素治疗3天后血培养仍为阳性 若无血管内感染的其他来源 如心内膜炎 应当怀疑化脓性血栓性静脉炎 血培养结果阳性 以及影像学检查如CT 超声发现血栓表现 A II对于化脓性血栓性静脉炎 手术切除受累静脉的适应证如下 浅表静脉化脓 感染播散到血管壁以外 使用正确抗生素进行保守治疗失败A II拔除导管后 72h 若真菌血症或菌血症仍持续存在 或者存在感染性心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎 以及合并骨髓炎的患儿 抗生素疗程应为4 6周MRSA A II 其他菌 C IIIClinicalPracticeGuidelinesforthe