点评高血压病诊断中的核心——分级分期.doc

点评高血压病诊断中的核心分级分期点评高血压病诊断中的核心分级分期中国慢性病预防与控制 1999年第5期第7卷 专家论坛作者：赵光胜单位：上海第二医科大学附属瑞金医院，上海市高血压研究所(200025中图分类号R544.104文献标识码C文章编号1004-6194(1999)05-0196-03区分分期首先需确定正常与高血压间的分界；更要估量高血压的危险度和预后，以提供开始治疗的合适时机及宜采取力度的信息，从而达到有效筛选出经治疗最能获益的病例。以下对国内外有关高血压病的分期沿革略作复习，并试做点评：1977年美国高血压检出、评估及防治委员会的最初报告(JNC)完全按舒张压(DBP)水平分期，全然不顾收缩压(SBP)高低。JNC(1980)分轻(DBP90104mmHg)、中(105114mmHg)和重度(115mmHg)，目前有时仍应用。JNC在分期中引入“高正常”(DBP8589mmHg)称谓；且也考虑到高SBP对预后的影响并不亚于DBP(尤其在老年)，而加上单纯收缩期高血压(SBP160mmHg、DBP90mmHg)、临界性单纯收缩期高血压(SBP140159mmHg、DBP90mmHg)。JNC分期的变化不大。JNC与JNC相比，改变较多：对SBP也予分期：期140159mmHg，期160179mmHg，期180209mmHg，期210mmHg，体现对高SBP的更加重视；DBP的分期改“轻”、“中度”、“重”、“极重”为相应的、期，分别为9099mmHg、100109mmHg、110119mmHg和120mmHg，是因为轻度高血压的危险度虽较低，但其基数大，绝对并发症发生数并不低，冠以“轻”字可能造成“忽视”错觉，同时将其划分上界下移、并另加期(相当以前的“极重度”)，体现对DBP危险性的进一步关注。更突出强调了在任何DBP水平的SBP升高，均可增加发生并发症的危险性，JNC同时对SBP和DBP作细致分期实是在理(若高SBP和高DBP分属不同分期，则取高位者)。JNC规定SBP130mmHg为正常标准，比原上界下移了10mmHg，表明血压要降低更多为“好”。据Pogul等研究(1158例，19751992年)，按JNC分期法使更多患者被归入、期，据此发现在尔后出现靶器官损害者更多(P=0.03)，表明它较JNC更切合实际，对估计预后和指导治疗的意义更大。虽然SBP和/或DBP水平在相当程度上已反映“总靶器官损伤”(TOD)状况，它终究非完全平行，故很有必要在分期同时具体标明“TOD”，而弥补JNC分类的不足。为此，1993年世界卫生组(WHO)/国际高血压协会(ISH)对1982年WHO分期法作了改进：规定期为无TOD客观表现、期有一项或多项TOD指标异常、期则有更严重的TOD(脏器出现明显功能不全或并发症)。不过，此分期法又走向另一极端，即完全不顾血压升高程度对预后的独立影响，只要符合“升高”标准即可，然而血压高度在具体病人的不同时期与TOD常不完全平行，将两种不完全平行的参数硬性捏在一起，未免偏颇。1978年WHO高血压专家委员会制定的标准：“确诊高血压”系SBP160mmHg和/或DBP95mmHg;“临界性高血压”系SBP140、而160mmHg和/或DBP95、而90mmHg；正常血压SBP140、DBP90mmHg。作为在流行病学血压普查时、便于按实际测值归入各类统计、以互比国际间不同资料，也未尚不可，但在临床实践中并非合理和可行是显而易见的。一是决不能单凭数次偶测血压即定论为“高血压”(因血压的变异甚大，影响测量的干扰因素众多)，一般需监测血压相当时期(如一年)才能确诊为“病例”，否则会将患者误为“正常”、或将“临界性”或“正常”者误为患者(实际是“高反应”、“白大衣高血压”等)；二是欲以12mmHg的间距差区分正常、“临界性”与“确诊高血压”实际上是不可能、也极不准确(如采用kPa标准则更难)；三是这种分法仅是WHO少数专家在某次会议上的建议，并不为大家共识，例如它规定SBP不分年龄、当160mmHg才算“升高”，显然与当前认为高SBP严格影响预后的观点相悖，实际上即使在当年，认为少年SBP159mmHg仍为“正常”也很少会被人接受，所以，它在高血压病的临床诊断和防治中，已到了非加以纠正不可的时刻了。关于高血压分期，在我国制定过3次标准：(1)1964年兰州“全国高血压、心血管病学术会议”上规定SBP按不同年龄区分正常标准：40岁，140mmHg;5059岁,150mmHg;60岁及以上，160mmHg，而DBP以90mmHg为界。需知血压随年龄增长(特别是SBP)而升高并非系必然的生理现象，国内外已报道不少人群如我国贵州山区彝族，老年血压和青年时几乎一样，若放宽老时达“高血压”的尺度，将过低估计高SBP的危害，从而贻误防治。(2)1974年北京“冠心病、高血压普查预防座谈会”标准：分成、期，期又区别为(甲)，即DBP大部分时间在90mmHg以上、100mmHg以内，有时可降至正常；或SBP大部分时间在各年龄组正常高值以上，但无或基本无高血压造成的心脑肾器质性损伤；(乙)，即DBP持续在100mmHg或以上，但无或基本无高血压造成的心脑肾器质性损伤。期的DBP持续在90mmHg或SBP持续在各年龄组正常高限以上，同时合并因高血压造成的心脑肾器质性损伤。期的血压持续升高，并有因高血压引起的心脑肾器质及功能性损伤的一项或数项者，如心力衰竭、脑血管并发症、高血压脑病、一过性脑供血不全、眼底或级、氮质血症、尿毒症而无其他病因者。该分期法较当时国内外的优越处：有关TOD的内容与WHO(1978)的标准相仿，但在“高血压”标准中加了“持续”两字，表明需随访观察较长时期后才能确诊为“病例”(与1978年WHO标准只凭少数偶测血压值区分不同)；将高血压与TOD两种既密切相关，却又不完全平行的内容交叉并列分成(甲)、(乙)，乃较1963年WHO完全按TOD分期为优。其不足：仍以各年龄组分别规定高SBP标准是不妥的(理由如上述)。反映TOD的指标仍太粗糙，如以心电图反映左心室异常远不如心动超声图好，近年国外已建议以后者作为常规检测指标；又如凭眼底、级以区分、期高血压，主观因素太大，且难以真实反映脑罹患情况；以尿常规是否持续有红细胞或蛋白的区分缺乏重复性等。在期中除高血压性并发症外，还包括了某些非高血压的并发症、或合并症，如一过性脑缺血发作(TIA)等；有的则是血压急剧、明显升高的表现(如眼底底、高血压脑病等)，当快速降压后短期内可逆转，归入期欠妥。(3)1979年在我国郑州召开的心血管病流行病学会议上，基本按WHO标准对高血压进行诊断和分类，不过参照我国国情和对本病的认识，规定“临界高血压”仍属“高血压”范畴，作为“病例”；但在计算患病率或评价高血压的流行病学防治效果时，将临界与确诊高血压分别统计，以便于和国际资料对比。另为确定人群抽样调查时对患病率的计算，根据有关国际会议的建议，规定凡近两周已服降压药的本病患者，无论此次调查的血压值是否正常，均归入“确诊高血压”类内。本标准适应了当时急于和国际接轨(特别是流行病学)的需要；而对WHO标准的某些缺陷未予纠正。上述3次分期，本人均为主要制订者之一。1993年3月关于轻症高血压处理的第三次会议制订WHO/ISH标准：正常血压，SBP140mmHg和DBP90mmHg；轻症高血压，SBP160180mmHg或DBP9095mmHg；亚型临界高血压，SBP140160mmHg或DBP9095mmHg；中重度高血压，SBP180mmHg或DBP105mmHg；单纯收缩期高血压，SBP160mmHg和DBP9095mmHg；亚型单纯收缩期高血压，SBP140160mmHg和DBP90mmHg。分期突出了高SBP的重要性，将按SBP与DBP的分期相互分割，并予同等对待，还引入单纯或亚型单纯收缩期高血压临床概念，这对老年高血压更具特殊病理生理、预后和合理治疗的意义。在这里，再次明确DBP要90mmHg才算“正常”(90mmHg仍是“高血压”)。1997年11月美国心肺血研究所发表了JNC报告，这是经上次JNC发表5年后，综合最新的研究结果制订的。与JNC相比较：JNC除以血压130/85mmHg为正常标准外(较前又有降低)，更设置“理想血压”的称谓，即SBP120、DBP80mmHg，这是因为愈来愈多的流行病学研究资料表明，血压水平与TOD及并发症发生率呈强、连续、梯度、独立、恒定关系，若DBP83mmHg，即使仍在以往所定的“正常”范围内，其罹患率与死亡率仍高于83mmHg者；且据最近HOT国际协作试验表明，患者的DBP如能降至83mmHg、SBP136mmHg则改善预后效果最佳，所以这种变动是有根据的。将、期合并成期，因在临床上该2类例数并不太多，可以合并。JNC的最大优点是将TOD及临床心血管病(CCD)情况与高血压分期并列，且考虑到它们并不一定相互平行而不牵强附会地舍此留彼或硬捏在某个分期内。对危险因子检出和防治的重视是近年来在心血管病预防医学上的一大新进展。控制本病的最终目标将不仅仅限于降压(高血压仅是重要危险因子之一)；也应包括对TOD/CCD和众多危险因子的防治，上述“三位一体”也决定疾病的预后和药物干预的急缓与力度。最近，WHO高血压专业委员会建议相同的区分方法(1996)。但也有不少值得商榷处：在主要危险因子中虽有具体规定，不过仍有问题，例如左室肥大既为TOD，亦应是独立危险因子；以对降压药的选择上意义较小而排除“肥胖”在危险因子之列也不合理，且肥胖者很可能对利尿剂和Ca拮抗剂相对敏感等。对区分是否存在TOD及CCD的标准、指标和方法仍有缺乏敏感和重复性者，例如脑血管病算不算是CCD等。在区分危险度A、B、C类时，有时也会遇到实际困难。在期(140159mmHg/9099mmHg)高血压而危险分层为A、B类时，JNC建议非药物治疗期分别延长至12个月和6个月，似无细分必要，认为当多次非同日血压确定于期时，应在优化生活方式的同时及早开始药物治疗。1998年9月29日至10月1日，WHO/ISH制定了关于高血压治疗指南，其与JNC有某些相异之处：血压水平的定义和分类基本相同，但另加临界高血压亚组(SBP140149mmHg、DBP9094mmHg)和收缩期临界高血压亚组(SBP140149mmHg、DBP90mmHg)；对危险因素、TOD、CCD作了新的补充和修改；WHO/ISH按高血压不同分期(轻、中、重)分别结合危险因素、TOD/CCD情况的有无及程度、定量预后的危险分层相应属低危、中危、高危、极高危四类，而JNC则主要按危险因子、TOD及CCD的有无和多少确定需否抗高血压药物治疗(不论高血压属何期)。本人认为：WHO/ISH规定将高血压水平与危险因素、TOD/CCD两种兼相关又不平衡的情况交叉分层以指导预后与治疗，更为合理。故有关高血压分级、分期法的沿革史体现了人们对本病本质、病因、自然史及其防治规律认识的不断深化，新的分期乃新的医学成就总结，并指导临床防治，使不断跨上新台阶。对JNC及WHO/ISH关于分级分期的最新规定，我们一方面需要认真学习、消化和贯彻；但也要立足我国国情和自己的宝贵经验加以修正、补充，便于更好地为我所用。我认为：分期中应列入脉压标准：脉压已证明是独立的心血管病危险因子，据报道中青年的血压160mmHg/90mmHg者冠心病死亡率，明显高于160mmHg/100mmHg者；宜重新增补作为分层依据的主要危险因子，对所采用测量TOD/CCD指标的方法和阳性危险因子的名称及强度要注明，TOD损伤范围及程度也需标出，对本病的诊断标准和内容要随着医学进展而不断更新；在区分高血压分期时，对仍在服抗高血压药物者应以近期36个月内经常血压为依据；对我国血压正常标准