阮长耿-出血性与血栓性疾病研究进展.ppt

出血性与血栓性疾病研究进展 阮长耿苏州大学附属第一人民医院江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室 转化医学这一现代医学理念的新发展 已逐渐成为全球医学 生物交叉科学和研究基金支持的导向性趋势 美国以NIH为先导者 倾巨资建立各类型转化研究中心 希望加快整合基础与临床研究 推动科研机构和企业实体共同协作 促进研究成果转化并尽早进入到临床实践 因此 转化医学催化了医疗质量的提高 从而推进社会健康事业的发展 2010年初夏 中美两国医学界成功地共同举办首届 中美临床和转化医学国际论坛 Hematology thediagnosis treatment prevention andinvestigationofdisordersofthehematopoietic hemostaticandlymphaticsystemsanddisordersoftheinteractionofthebloodandbloodvesselwall 血液学研究 从事造血和淋巴系统疾病以及血液与血管壁相互作用异常性疾病的诊断 治疗 预防研究 血液转化医学 初期止血机制 什么是动脉粥样血栓形成 Atherothrombosis asystemic inflammatorydisease 动脉粥样血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然 不可预知 破裂 破裂或侵蚀 导致血小板激活以及血栓形成 斑块破裂1 1 FalkEetal Circulation1995 92 657 71 2 ArbustiniEetal Heart1999 82 269 72 心绞痛 稳定性不稳定性 心肌梗塞 外周动脉疾病 间歇性跛行静息痛坏疽坏死 卒中和TIA 血栓栓子 血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集 血栓栓子的形成 血液与血管壁相互作用TheplateletvWF subendothelialAxis ImmunoinhibitoryprobesusingGPIbMoAb 单抗 AN51suggestthatGPIbontheplateletmembranceisthevWFreceptor RuanC TobelemG CaenJP etal Brit J Haematal 1981 血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能 活化 聚集 粘附 Fn 纤维结合蛋白 Coll 胶原 Ec 内皮细胞 SZ1GPIX中国科学1986 Blood1987SZ2GPIb 粘附 中国科学1986 Blood1987SZ21GPIIIaThromb Hemostas 1987 聚集 中华内科杂志1987SZ22GPIIbThromb Hemostas 1987中华血液杂志1987SZ51GMP140 活化 P Selectin Nouv Rev Fr Hematol 1990 Abciximab 阿昔单抗 andAMI EPIC Abciximab Placebo patients 30days P 0 06 83 26 1 4 5 4 5 4 5 6months 47 8 patients 91 p 0 002 EP Death MI urgentrevascularizationTheEPICInvestigators amJCardiol1996 77 1045 51 从左到右分别为戴克戎院士 NIH临床研究中心主任Dr JohnGallin 美国转化医学创始人Dr BarryColler 2011年中美临床和转化医学国际论坛 定于2011年6月24 26日在上海召开 6月24日特邀演讲8 30 8 55NationalStrategyinDrugDevelopmentandRegulatoryScience 桑国卫教授 中国工程院8 55 9 20DevelopingRationalAntiplateletAgents FromBedsidetoBenchandBackBarryColler教授 美国临床和转化科学学会创始人及首任主席 洛克菲勒大学临床与转化医学研究院院长 洛克菲勒大学医学院血液和血管生物中心主任 From collerb mail rockefeller eduTo changgengruan Subject VisitSuzhouinJuneDate Wed 23Feb201110 19 19 0500ProfessorRuan IhaveacceptedaninvitationtospeakattheBiotechnologymeetinginShanghaionJune24 26 2011andIwantedtoknowifitwouldbepossibleformetovisityouinSuzhousometimeduringmyvisit IhavewantedtovisitSuzhouforalongtimeandIlookforwardtohearingfromyou BarryBarryS Coller MDDavidRockefellerProfessorofMedicineHead AllenandFrancesAdlerLaboratoryofBloodandVascularBiologyRockefellerUniversity1230YorkAve NewYork NY10065 SZ1GPIX中国科学1986 Blood1987SZ2GPIb 粘附 中国科学1986 Blood1987SZ21GPIIIa 普莱单抗 Thromb Hemostas 1987 聚集 中华内科杂志1987SZ22GPIIbThromb Hemostas 1987中华血液杂志1987SZ51GMP140 活化 P Selectin Nouv Rev Fr Hematol 1990SZ 123 VWFA3 JThrombHaemost 2007SZ 125 粘附 十一五 863计划生物和医药技术领域重大项目疫苗与抗体工程抗体 临床研究项目 11项 1 肿瘤抗体药物2 心血管疾病抗体药物抗血小板糖蛋白IIb IIIa抗体 2006AA02A247 3 自身免疫病抗体药物抗自身免疫病拮抗剂 苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所 普莱单抗药效学实验结果小结 观察给药前后1小时内CFRs发生次数的变化 Folts模型 0 03 06 00 02 5 0 03 06 00 02 5 813 F ab 2Reopro 0 01 P 0 05 肾上腺素 胶原 凝血酶 ADP 花生四稀酸 血栓烷A2 GPIIb IIIa受体 GPIIb IIIa拮抗剂 第一 第二代抗血小板药物的作用机制 噻氯吡啶氯吡格雷 阿司匹林 抗血小板药物 药物作用环节 第一代阿司匹林环氧酶抑制剂临床应用TiclopidineADP活化抑制剂临床应用第二代ReoproGPIIb IIIa受体抑制剂临床应用第三代JAQ1GPVI 胶原 受体抑制剂动物实验AjvW2 6B4 SZ 2 vWF GPIb 抑制剂动物实验SZ 123SZ 125 vWF 胶原 抑制剂动物实验 暴露出的内皮下胶原 GPIb IX VWF collagen轴 VWF 抗血小板粘附药物的优点 在动脉内高剪切力条件下 血小板有效粘附和血栓形成必需依赖胶原 vWF GPIb轴 对此途径的抑制可更为特异地防止动脉内的血栓形成 而对静脉系统的影响小 出血副作用轻 血小板粘附后的信号转导和血小板活化则主要依赖胶原 GPVI轴 对此途径的抑制即可在更早阶段阻止血小板活化 进而抑制血栓形成 在较早阶段抑制了血小板与病变部位的粘附及血小板活化 可明显减少血小板释放CD40 PDGF等细胞因子 能显著减轻血管炎性反应和细胞增殖 有助于延缓动脉内膜病变 减少再梗死的发生 Thephase contrastmicroscopicimagesofplateletadhesionafter5minofperfusion Theconcentrationofantibodieswas10 g ml Quantificationofsurfacecoveredbyadherentplateletstohumanplacentacollagen B andtocalfskincollagen C underdifferentconcentrationsofmAbs collagen Thecollagen vWF GPIbaxisisaninterestingtargetforthedevelomentofnewantithromboticagentswithlittleeffectonbleedingtime 血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分 而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗以减少动脉粥样血栓形成事件 JThrombHaemost2005 3 1577 89 静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症定义 由于抗凝蛋白 凝血因子 纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或存在获得性血栓形成危险因素引发静脉系统血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞症 VTE 形式表现 包括深静脉血栓形成 DVT 和肺血栓栓塞症 PTE DVTandPE auniquethromboticprocess VTE同一疾病 不同发病部位 不同阶段的不同表现 VTE的危险因素 遗传性 1 抗凝血酶III缺乏7 凝血酶原20210A基因突变2 先天性异常纤维蛋白原血症8 XII因子缺乏3 蛋白C缺乏9 纤溶酶原缺乏4 蛋白S缺乏10 纤溶酶原不良血症5 V因子Leiden突变11 纤溶酶原激活物抑制 活性蛋白C抵抗 12 抗心脂抗体综合征6 高同型半胱氨酸血症 VTE的危险因素 继发性 创伤 骨折外科手术后脑卒中肾病综合征中心静脉插管吸烟妊娠 产褥期 急性心肌梗死恶性肿瘤肥胖长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症高龄 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞 VTE包括深静脉血栓 DVT 与肺栓塞 PE 是肿瘤病人的常见并发症与重要死因 癌瘤病人VTE发生率高至 25 肿瘤病人比非肿瘤患者发生VTE的风险高4 7倍 VTE可能是肿瘤病人的首发表现 VTE风险与恶性肿瘤的程度与侵袭有关 合并VTE的癌瘤病人死亡率升高 第二死因 肿瘤相关性血栓的预测指标 抗凝药物治疗 未组分肝素 UFH 与低分子肝素 LMWH 针剂临床试验证实UFH与LMWH的预防应用可减少VTE风险并改善临床状况 达肝素钠 即法安明 最早应用 指南推荐高风险患者须应用肝素预防 尤其是拟行手术的患者 住院患者也是DVT的高风险人群 而手术患者出院后仍需预防4周以上 HeparinInducedThrombocytopenia HIT Res GroupofThrombosisandHaemostasis ChineseSocietyofHematology HemostasisScientificAdvisoryCommittee Workingon ITPHemophiliaVWD TTPDICAtherothrombosisVTE 血浆中血管性血友病因子 vonWillebrandFactor VWF 是血浆中重要的止血相关蛋白 参与血小板粘附 聚集 并作为凝血因子VIII载体 VWF 数量 质量 调节异常 出血性疾病 VWD 血栓形成倾向 TTP 释放异常 江苏省血液研究所确诊的34例TTP患者中 29例为获得性TTP 6例为遗传性TTP 其中1例为男性 5例为首次妊娠女性 VWF介导血小板黏附于损伤的血管壁 VWF是凝血因子VIII载体 稳定和保护因子VIII VWF结构和功能结合区 血管性血友病分型 1型 VWF量部分缺乏 75 病例2 2型 VWF质异常 25 3型 VWF完全缺乏 5 病例1 2A型 血浆中缺乏大中分子量VWF多聚物 血小板黏附能力下降 2B型 血浆中缺乏大分子量VWF多聚物 与血小板GPIb的结合能力增强 2M型 血浆中VWF多聚物分布正常 血小板黏附能力下降 2N型 血浆中VWF多聚物分布正常 与因子VIII结合能力明显下降 3型VWD病例介绍 先征者12岁 男性反复鼻出血 外伤后脑出血APTT89 4s 正常值 20 40 血小板聚集试验ADP 2um 81 5 Max Risto 1 25mg L 14 9 Max VWF Ag 5 VWF Rco 1 父母非近亲婚配基因诊断 继续 先征者母亲第二次怀孕3月出现宫内死胎 原因不详 本次再孕5月 要求产前诊断脐带血 APTT86 4 正常值 83 250 19 23weeks FVIII C 43 正常值 18 50 19 23weeks VWF Ag 42 VWF Rco 16 微卫星分析证实 脐血未被母亲血或组织沾染 3型VWD病例介绍 1型VWD 右下肢肿胀一天 长跑后右下肢肿胀 疼痛 PE 轻度贫血貌 右下肢肿胀 局部皮温正常 压痛明显 有鼻衄 月经量增多史 血常规 Hb82g LWBC6 8X1O9 PLT96X109CT 右下肢软组织肿胀 BT 20分钟 APTT44 7 PT11 7 TT15 2ADP 2um 53 4 53 2 59 8Risto 1 25 12 7 10 1 15 3 2 5 48 351 653 9vWF Ag21 7 血浆中存在各种分子量的多聚物 2型血管性血友病 2型VWD是指VWF质的异常 占总病例的20 30 根据遗传特点 临床表现 VWF多聚体结构及分子病理机制的不同 2型VWD又分为2A 2B 2M和2N四种亚型 D1D2D D3A1A2A3D4B1 C1C2CK 血管性血友病2型突变图谱 U ofSheffield IanPeake http www shef ac uk vwf mutations html U ofSheffield IanPeake http www shef ac uk vwf mutations html SpectrumofVWFgenemutationsandMutationsIdentifiedinOurCenter 2A型和2M型VWD 特征 24 Castamanetal 摘要543 ASH2010 VWD实验室检查 1出血筛选检查1 1全血细胞计数1 2APTT PT1 3血浆纤维蛋白原测定2VWD诊断实验2 1血浆VWF抗原测定 VWF Ag 2 2血浆VWF瑞斯托霉素辅因子活性 VWF RCo 2 3血浆因子VIII凝血活性 FVIII C 3VWD分型诊断实验3 1血浆VWF多聚体分析3 2瑞斯托霉素诱导的血小板聚集 RIPA 3 3血浆VWF胶原结合试验 VWF CB 3 4血浆VWF因子VIII结合活性 VWF FVIIIB VWD治疗 VWD治疗原则是 刺激血管内皮细胞释放VWF的药物 替代治疗使用血源性或重组VWF制剂 其他止血药物和促进伤口愈合药物 1 1 去氨基 8 右旋 精氨酸血管加压素 DDAVP 2 选用血源性含VWF制剂或重组VWF制剂 如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆 3 抗纤溶药物6 氨基己酸和氨甲环酸 tranexamicacid 局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶 VWF裂解蛋白酶 VWF CP ADAMTS13 Metalloprotease Disintegrin Thrombospondin1 ADisintegrin likeAndMetalloproteasewithThromboSpondin 1repeats 在ADAMTS家族中该酶排于第13位 遗传性TTP ADAMTS13基因突变 继发性TTP 发生于造血干细胞移植后 或有药物服用 中毒 妊娠 流产 感染及自身免疫病等病史 获得性TTP 产生抗ADAMTS13自身抗体 1 有微血管病性溶血的临床及实验室证据 2 有血小板减少与出血倾向 骨髓中巨核细胞正常或增