院感一级质控检查标准.doc

河北工程大学附属医院手术部感染控制质量检查标准项目序号检 查 内 容日期合格率护士结构1手术室有消毒隔离制度2定期对感染、空气质量、环境等进行监测3有医务人员手卫生管理制度和措施4手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷5有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示6有外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）7有医务人员职业卫生安全防护制度，根据危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜及必要防护用品。8有多重耐药菌控制落实的有效措施。9有标本溢洒处理流程10有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定11有院感暴发处理流程12有特殊感染手术处理流程13有无菌物品存放管理制度及一次性使用无菌物品管理制度14职业暴露应急预案和处置流程1515、按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物管理制度与处理规范16手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，17每季度有空气、物品、手、无菌溶液和各种消毒设施的细菌培养记录，并存档18有保洁培训及考核内容过程19知晓科室院感医生和院感护士20院感护士知晓岗位职责21知晓医院感染管理体系22知晓院感培训内容23知晓标准预防概念24知晓标准预防的具体措施25知晓手术部预防手术部位感染控制措施26知晓医疗废物分类27知晓院感爆发的概念28知晓疑似院感爆发的概念29知晓发生院感爆发或疑似院感爆发后，科室如何处置30知晓多重耐药菌的概念31知晓发生多重耐药菌患者预防控制措施32知晓知晓医院感染的报告时限33知晓职业暴露后处置流程34知晓体液溢洒后该如何处理35知晓手术部预防低体温的措施36知晓职业暴露后的处置措施及上报流程37实地查看医疗垃圾分类情况38保洁对垃圾分类包装，称重封口贴标签，科室存放不得超过24小时39垃圾转运交接登记登记齐全40手术车、治疗车有快速手消剂，注明开启日期41知晓手卫生知识（详见手卫生检查表）42无菌柜内物品标识明确、分类储存43查看无菌柜物品符合先进先出原则，无过期物品44开启后的无菌液体、消毒液、应注明开启时间45氧气湿化瓶一人一用一更换46呼吸机管路一人一用一更换47手术间限制进入手术间人数，五级：1012人，七级810人，68人；参观人数2；手术间门术中关闭48洁具分类使用，标识明确。49查看手术完毕后对手间进行清洁打扫由清洁区向污染区打扫。50接台手术打扫完空调自净百级手术间10min,万级20min51含氯消毒剂现配现用，浓度合格，有浓度监测记录52工作人员着装符合手术部规定。53手术人员严格无菌操作（详见静脉穿刺，留置尿管、铺置无菌器械台）。54无菌包无潮湿、破损、器械台无潮湿。55打开无菌包时检查包内指示卡是否灭菌合格。56传递无菌器械时禁止在术中背后传递。57灭菌器械不得裸露传送于手术间外。58规范使用锐器盒，所有锐器（针头、安瓿、克氏针等）放入锐器盒内不得外露，锐器盒满3/4时应及时更换。59查看腔镜器械清洗、灭菌效果及记录60查看空调净化机组的维护保养记录61查看卡式灭菌柜和小型高压锅的使用记录结果621、手卫生执行率95%632、物品灭菌达100%643、外科手消毒生物监测合格率100%65应知应会知晓率60%合格率检查人签名备注 ：1.护士知晓内容达60%以上或知晓主要知识点即为合格；2. 涉及落实内容需全面