老牛基金救助申请表.doc

附件2： 编号：“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助申请表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮编： 联系电话： 联系地址： 就诊医院： 填表日期： 年 月 日申请须知 “全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”是在政府配套资金支持下、由内蒙古自治区慈善总会和老牛基金会共同设立的贫困家庭儿童重大疾病救助专项基金，旨在救助我区城乡低保家庭中0至18周岁患有先天性心脏病、白血病、肾病、恶性肿瘤的未成年人。一、“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：1.对治疗费用在5万元以内的救助1万元；2.对治疗费用在5万元至10万元以内的救助2万元；3.对治疗费用在10万元至15万元以内的救助3万元；4.对治疗费用在15万元至20万元以内的救助4万元；5.对治疗费用在20万元至25万元以内的救助5万元；6.对治疗费用在25万元以上的救助6万元。上述“以内”均不含本数，且每个救助对象累计救助总额不超过6万元。二、“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”仅承担医疗资金资助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与项目医院依照相关法律处理，与“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”的救助行动无关。三、患儿入住项目医院前监护人应当检查患儿当前身体健康状况，若出现影响实施治疗的合并症（包括影响治疗安全和治疗后恢复的其他疾病），应先治愈合并症后再安排入院。若坚持入院，需患儿家庭自行承担合并症的诊疗费及食宿、交通费。四、患儿及其监护人在往返过程中发生的交通等意外事故，由事故相关方按法律法规处理，与“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”开展的救助行动无关。五、受助对象应配合项目各方开展与本救助行动相关的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。六、本表一式五份，由患儿本人或监护人（父母等）作为申请人如实填写。七、申请人需同时提交以下补充材料：申请人的身份证、户口复印件、家庭享受国家救助的证件或证明复印件。患儿姓名性 别出生日期民 族身份证号监护人姓名身份证号户籍住址实际住址家庭年总收入当地人均年收入家庭享受国家救助类型低保五保临时救助其他申请人声明本人声明，我已详细阅读申请须知，经慎重考虑决定接受项目资助，并保证以上所填写内容真实、完整。 签名： 年月日盟（市）慈善总会审核意 见（盖 章） 年 月 日 就诊医院审核意见（盖 章） 年 月 日自 治 区慈善总会审核意见（盖 章） 年 月 日 编号“全区贫困家庭儿童重大疾病救助老牛专项基金”资助结账表患儿姓名： 申请人姓名： 与患儿关系： 邮编： 联系电话： 联系地址： 就诊医院： 填表日期： 年 月 日患儿姓名性别出生年月入院日期治疗日期出院日期医院联系人职务手机治疗后诊断诊疗情况小结及出院小结（内容包括治疗方式、效果、有无并发症及术后康复建议。死亡的填写死亡报告并说明原因）：治疗后效果评估：1与正常儿童一样（ ）2经康复治疗后与正常儿童一样生活和学习（ ）3经康复治疗后基本达到正常儿童的生活能力（ ）4与治疗前相比较各方面有改善，但仍然在一定程度上影响正常生活与学习（ ） 5治疗失败（ ） 6能否有其他需要说明的问题（含下一步治理意见）主