经皮中空螺钉内固定治疗后踝骨折的临床体会.doc

经皮微创中空螺钉内固定治疗后踝骨折的临床体会施保华 沈决心 上海市崇明县堡镇人民医院骨科 202157【摘要】目的 总结经皮中空螺钉治疗踝关节骨折中后踝骨折的手术疗效、适应症和注意事项。方法 自2005年3月-2010年6月，手术治疗后踝骨折31例。男21例，女10例；所有患者术前常规进行踝关节X线和螺旋CT检查，了解后踝骨折块大小、移位情况以及横断面主骨折线与踝关节水平线所成的角度。根据CT分类型27例，型4例，型0例。应用改良的Baird-Jackson评分系统对其术后疗效进行评定，并将骨折类型、骨折固定方法、术后功能锻炼时间与最终功能的关系进行分析。结果 随访时间为6-36个月，平均18个月。31例疗效为：优23例，良6 例，可2例，差0例，优良率为93.5%。结论 经皮微创中空螺钉内固定具有固定可靠、创伤小、减少感染等优势，是一种有效安全的手术术式，值得临床推广和应用。【关键词】后踝骨折；骨折内固定；踝关节骨折手术治疗；中空螺钉The clinical significance of posterior malleolar fracture by fixation with minimally invasive percutaneous cannulated screwsSHI Baohua SHEN JuexinDepartment of Orthopedics, The Peoples Hospital of BaoZhen; ChongMing ; ShangHai ; 202157Abstract Objective To summarize the surgical curative effect Major Indications and notices of posterior malleolar fracture by fixation with minimally invasive percutaneous cannulated screws Methods Thirty-one patients with posterior malleolar fracture were treated with minimally invasive percutaneous cannulated screws from March 2005 to June 2010. The patients groups consisted of 21males and 10 females. All the patients preoperative radiograph and computed tomographic scans were reviewed，and each fracture was categorized according to the size. 1ocation and fracture line of the major fragment and the stable state of mortise. According to CT scan classification, the group was made up of 27 type cases, 4 type and 0 type cases. All patients were evaluated with modified Baird-Jackson scoring system. The relationship between final result and fracture pattern , fixation methods, the time of exercise initiation fitted operation were analyzed respectively. Results The followed-up period varied from 6 months to 36 months, with an average of 18 months. The number of patients whose result was excellent, good, fair and poor was respective 23, 6, 2 and 0. The total percent age of good to excellent clinical result was 93.5%. Conclusion The treatment of posterior malleolar fracture by fixation with minimally invasive percutaneous cannulated screws was a effective and safe surgical operation. Its advantage was reliable fixation, minimally invasion and minimizing infection et al. Its a method worthy of our clinical popularization and application. Key wordsFractures of Posterior malleolus(FPM) Internal fixation Ankle fracture surgical treatment cannulated screws 踝关节骨折中比较难处理的是后踝，由于踝关节特殊解剖关系，后踝骨折处位置较深，周围解剖结构复杂，后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率1。要达到解剖复位则需要剥离骨块周围软组织甚至打开后侧关节囊既破坏了骨折块血运，又影响踝关节稳定结构。自2005年3月-2010年6月，我们采用闭合复位后踝，经皮微创中空螺钉内固定治疗后踝骨折31例，获得了满意疗效。现总结如下:1 临床资料1.1 一般资料 本组男21例，女10例；年龄23 75岁，平均43岁。左侧18例，右侧l3例，3例开放性骨折。致伤原因：扭伤l3例，重物砸伤10例，车祸伤8例。根据CT分类型27例，型4例，型0例。根据Lange-Hansen分型：旋后-外旋型17例，其中度3例，度14例；度旋前一外旋型10例；II度旋前-外展型4例。按Danis-Weber分型：B型21例，C型10例。后踝骨折均超过关节面的25，且移位程度大于2mm，均合并内、外踝骨折。其中脱位6例，半脱位17例，合并下胫腓韧带损伤8例。伤后至手术时间为3h-7d。术前常规摄踝关节正、侧位和踝穴位X线及CT检查判断骨折分型、骨折移位、后踝骨折块大小、部位及粉碎情况和测量在CT横断面上后踝主骨折线与踝关节水平线所成的角度（a角）。1.2 手术方法 对于踝关节骨折复位及固定顺序为外踝一内踝一后踝一下胫腓联合。如果内踝是三角韧带损伤，则后踝复位及固定在内侧修复前进行。术中通过C型臂透视监测复位情况，以手法经皮在跟腱外侧向下推压骨折块，同时保持踝关节背伸以利用后方关节囊的牵拉力量辅助复位，使之达到满意复位。个别病例中，由于骨断端间卡住软组织或碎骨块而无法满意复位时，可利用内踝的切口打开部分踝管，于胫后肌腱、趾长屈肌腱与血管神经束间隙显露后踝骨折块的内侧面，清除夹杂其间的组织，以协助复位。如果复位欠佳，可用斯氏针穿透皮肤直接推、拨后踝骨折块，使之骨折对位满意；如仍不能将骨折对位，行切开复位内固定。由于骨断端问仍会存在间隙，可以用大的复位巾钳在前内到后外的方向经皮临时固定骨折，这时要避免损伤局部血管神经。以术前CT横断面情况为参考，距踝穴上方约1cm并在矢状面与之平行；在水平面上调整合适的角度(后外向前内)，参照后踝主骨折线与踝关节水平连线夹角(a角)，垂直主骨折线，根据骨块大小，自跟腱外侧经皮旋入1或2枚导针(互相平行)。正、侧位透视导针位置、深度及方向满意后，以导针为中心切开皮肤、皮下约1cm，测深并以空心钻扩孔后，旋人4.0mm半螺纹松质骨空心钉。参照术前测量a角，适当外旋踝关节，侧位透视下证实骨块间缝隙减小，加压固定可靠。在对三踝骨折进行满意固定后，常规测试下胫腓联合的稳定性：即用kocher钳以适当的力量向外侧牵拉腓骨，同时通过腓骨切口观察下胫腓联合的稳定性，如存在明显不稳，则应用3.5mm可吸收螺钉进行下胫腓联合固定。螺钉的方向由腓骨后外向胫骨前内，约25-30，平行于胫骨远端关节面。螺钉的位置在踝穴近端约2-3cm，恰好位于下胫腓联合的近端，固定腓骨及胫骨共三层皮质，固定后需多角度X线检查。1.3 术后处理 对于合并内踝三角韧带损伤的患者常规石膏固定6周，以利于韧带修复。单纯骨折患者术后常规石膏托功能位固定1周，以利伤口软组织恢复。拆除石膏后逐渐行踝关节主动功能锻炼，8周左右保护性踝关节负重。复查x线片提示骨折愈合时完全负重，一般在10-12周左右开始部分负重。2 结果 本组31例均获得随访，随访时间为6-36个月，平均18个月。骨折愈合时间为10-16周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化，再结合CT骨折复位程度进行。96-100分优；91-95分良；81-90分可；0-80分差。31例疗效为：优23例，良6 例，可2例，差0例，优良率为93.5%。3 讨论Haraquchi等22006年借助于CT检查，根据后踝骨折线的方向将后踝骨折分为三型，I型(后外斜型)：有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片，此型为最常见的后踝骨折；型(内踝延伸型)：骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝，此型大约占后踝骨折的20 ；型(小片剥脱型)：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。但作者并未提出该分型对于临床治疗的指导意义。Bois等3补充了上述分型的机制，认为I型骨折是由踝关节旋转损伤时，下胫腓后韧带牵拉造成的撕裂骨折；型骨折是轴向加压和踝穴在矢状平面向后方剪力的联合作用所致。近年来，已经有研究表明4：在踝关节骨折病例中，如发生后踝骨折则下胫腓后联合韧带多能保持完整。在外踝骨折远断端发生移位时，后踝骨折块受到后联合韧带的牵拉而一同移位。因此，当外踝获得满意复位后，后踝也会一同复位。我们结合CT术前、术后片比较认为这一理论确实很有客观依据，这就给后踝的间接复位提供了一种可能，从而可以应用微创的方法经皮固定并在临床上推广。通过微小切口在不显露骨折端的情况下进行间接复位、固定，与传统的开放手术相比，可以减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，提供了较理想的组织修复生物学环境，缩短了手术时间，降低了骨不连和感染的发生率，有利于患者术后功能的康复。I型(后外斜型)骨块位于后外侧，跟腱旁外侧入路经皮中空螺钉内固定安全可靠。由于跟腱内侧有胫后动静脉、胫神经通过，对于型(内踝延伸型)如果骨块完整或主要骨块位于后外侧可经跟腱旁外侧入路经皮中空螺钉内固定；对于骨块为两片且主要位于内后侧的不宜闭合穿钉，易损伤胫后血管神经，应该切开复位内固定。型(小片剥脱型)由于骨块粉碎，螺钉不宜闭合固定，应该切开复位内固定。后踝骨折是由于下胫腓后韧带的牵拉引起的后外侧撕脱性骨折，如果后踝骨折块大于胫骨远端关节面的25%30%或在外踝复位后仍有2mm的移位，这胫距关节是不稳定的5。在尸体上研究显示，后踝骨折复位固定后，下胫腓后联合韧带和踝关节的稳定明显得到提高6。临床研究表明三踝骨折，后踝骨折大于关节面的25%到33%，与双踝骨折相比，预后明显变差7,8。Fitzpatrick9等 通过生物力学试验证实，后踝骨折可导致踝关节内接触应力中心向前和内侧移动，并使其在运动时承受巨大的接触应力，从而引起踝关节创伤性关节炎。因此，当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的1O时，需要手术复位和固定后踝骨折。因此，我们认为经皮中空螺钉治疗踝关节骨折中后踝骨折的手术适应症为：非粉碎性骨折，大小在侧位X线片上超过胫骨远端关节面的10%，且移位程度大于2 mm，CT分型为I型(后外斜型)和部分型(内踝延伸型)。固定螺钉的数目，最好是2枚，这样可以防止骨块发生旋转。如果只放置1枚螺钉时，一定要形成良好的断端加压，这样可以利用骨折断端间的嵌压防止骨块以螺钉为中心发生旋转。虽然理论上存在骨块旋转的可能，但由于外踝已获得准确的复位及牢固的固定，下胫腓后联合韧带的作用很好地限制了后踝骨块的移位趋势，因此也可以保证一定程度的稳定性10。由于后踝闭合复位，导针光滑且细，可反复试穿，对骨质损伤小，与传统开放手术相比，创伤较小，减少术后关节周围粘连，有利于关节功能恢复；并且减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，提供了较理想的组织修复生物学环境，骨折愈合速度快，并缩短了手术时间11。经胫后固定较经胫前固定更容易掌握进钉方向，且能保证螺纹穿过骨折线，得到有效加压。术中导针定位后，可沿导针拧入空心螺钉，不会因后踝位置深，切口小，出现拧钉困难。术中巾钳闭合复位失败，可再显露后踝，与切开复位相比无明显加重损伤过程。要求外踝解剖复位，保证恢复长度、生理外翻角以及胫腓切迹的准确位置，外踝的复位有利于后踝的复位12。空心钛钉进钉方向应与骨折面垂直，螺纹应通过骨折线，否则固定效果差。术中在后踝骨折复位满意后，参照术前测量的a角，对踝关节投照外旋侧位，外旋的角度等于a角。这样可以使x线投照方向与主骨折线平行，能更好地了解骨折复位及固定过程中的加压情况。参考文献1 梁军，于建华，郑得志踝关节骨折的手术治疗J中华骨科杂志，2002，22(10)：6036062 Haraquchi N, Haruyama H, Toga H, et al. 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