鼻骨、鼻中隔骨折 郭瑞增 915 张.doc

内 黄 县 人 民 医 院姓名 郭瑞增 病室506 床号16 住院号1014316入 院 记 录姓名:郭瑞增性别：男年龄：30岁过敏史：无职业：教师婚配:已民族：汉入院时间：2010-9-15 14:00现在住址：内黄县一中邮政编码：456300病史采取时间：2010-9-15 14:00联系人姓名：王真与病人关系:夫妻病史叙述着：本人联系人住址:同上电话靠程度:可靠 耳鼻喉科入院记录（第1次）主 诉：外伤后鼻部疼痛出血20分钟现病史：患者于20分钟前与人发生争执，被人用拳头击打鼻部。鼻部疼痛、出血，出血约20ml，无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清。立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔骨折”收住我科。伤来未进食水，无大小便失禁。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：已婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母及2妹健康，否认家族性遗性疾病及传染病史。体 格 检 查体温：36.5，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：130/70mmHg 。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。辅 助 检 查鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续。初步诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折 代住院医师： 主治医师：2010-9-15 14:00 首 次 病 程 记 录患者，郭瑞增，男性，30岁，主因：“外伤后鼻部疼痛出血20分钟”入院。病历特点：患者于20分钟前与人发生争执，被人用拳头击打鼻部。鼻部疼痛、出血，出血约20ml，无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清。立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔骨折”收住我科。查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续。初步诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折诊断依据：1.外伤后鼻部疼痛出血20分钟2. 鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。3. 鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续。鉴别诊断：鼻部钝挫伤：鼻部肿胀、淤血 ，无伤口，鼻骨CT检查正常，根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师:主治医师：2010-9-16 8:45 杜铁流副主任医师查房记录患者郭瑞增，男性，30岁，以“外伤后鼻部疼痛出血20分钟”为主诉入院，查体：查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续。诊断结论：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折。杜铁流副主任医师诊查病人后指出：诊断明确，肿胀消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。 代住院医师：副主任医师：2010-9-17 9:10 今日查房,患者自述鼻部疼痛减轻,鼻部出血停止，检查鼻背淤血肿胀减轻，压痛减轻，可触及骨擦感，鼻中隔向左侧膨隆，触之软。余继续观察治疗。2010-9-18 9:30 杜铁流副主任医师查房记录及术前小结患者郭瑞增，男性，30岁 一. 简要病情：以“外伤后鼻部疼痛出血20分钟”为主诉入院，查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续。诊断结论：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折。入院后给予抗生素应用，消肿止痛对症处理，现鼻部肿胀明显消退后行鼻骨、鼻中隔骨折整复术。二. 术前诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折三手术名称:鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术四. 麻醉方式：局部浸润麻醉 五手术适应证和禁忌证：病人术前检查血、尿常规正常，凝血酶原时间、凝血酶原活动度均正常。无绝对手术禁忌证。病人要求手术，已签字同意。六. 术前准备：1.术前检查已完毕，无手术禁忌症；2.向病人解释病情及手术有关情况，病人要求手术，已签字；3.备口周皮肤；剪鼻毛。4.应用抗生素及止血药。 七. 拟于今日下午3PM时局部浸润麻醉下行“鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术”术者为张梅凤主治医师。 八. 注意事项：1.先以1：1000肾上腺素加1丁卡因表麻鼻腔，以减少出血；2.术后鼻腔填塞膨胀止血海绵；3.术中注意操作轻柔，避免，病灶清除彻底。 九. 术后处理1.使用抗生素以防感染；2.术后两天抽鼻腔膨胀止血海绵。十. 术后可能发生的并发症及预防措施：1.出血：术中严密止血，术后填塞膨胀止血海绵；2.感染：术中无菌操作，术中操作轻柔，避免损伤过多组织。术后应用有效抗生素。杜铁流副主任医师查看病人后指示：有关手术并发症、效果应向患者说明，征得患者家属的理解，可以手术。 代住院医师： 副主任医师：2010-9-18 16:00 术后记录郭瑞增，男，30岁，术前诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折。于今日局麻下行“鼻中隔粘骨膜下切除术+鼻骨骨折整复术”。麻醉成功后，小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处纵形切开黏膜及骨膜，上至鼻顶，下达鼻底，分离粘骨膜，于切口后约2mm处平行切口切开软骨，分离对侧粘骨膜至同一平面，将骨折之中隔软骨切除，恢复黏膜，见中隔居中。用鼻中隔剥离子，深入左侧鼻腔嗅裂，向上外挑起鼻骨使之复位。双侧鼻腔膨胀海绵填塞。术毕。手术麻醉好，患者合作，术中见中隔骨折，粘骨膜下积血。手术出血约20ml，术后安返病房。抗生素及止血药物应用 。 2010-9-19 9:00术后第一天，患者诉头痛，饮食睡眠均可，查神清、精神可，鼻腔内止血海绵填塞完好，少量渗血。继续用药。2010-9-20 9:00术后第二天，患者未诉不适，饮食、睡眠均可，取出鼻腔内止血海绵，少量出血，1%丁卡因肾上腺素棉球止血，血止，予以羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。继续用药。 2010-9-21 11:00术后第三天，今日查房，患者未诉特殊不适，查体一般情况好，鼻腔通气可，鼻腔内粘膜水肿，少量分泌物结痂，治疗同前。2010-9-22 9:00今日查房，患者未诉特殊不适，查体一般情况好，鼻中隔位正，鼻骨无明显畸形。治疗同前。2010-9-25 14:30今日查房，患者未诉特殊不适，查体生命体征平稳，鼻中隔位正，鼻骨无明显畸形，患者要求出院。2010-9-25 14:30 出院记录患者 郭瑞增 男 30岁入院日期：2010.9.15 出院日期：2010.9.25 住院10天入院时情况：患者于20分钟前与人发生争执，被人用拳头击打鼻部。鼻部疼痛、出血，出血约20ml，无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清。立即来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗,遂以“鼻骨、鼻中隔骨折”收住我科。查体：鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔结构不连续。初步诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折诊治经过：入院后完成相关检查，消肿止痛对症处理，肿胀消退后，于9月18日在局麻下行“鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术”，术后抗生素预防感染及对症处理，现中隔位正，鼻骨无明显畸形，好转出院。出院诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折出院医嘱：1.继续院外药物治疗2.一周后复诊。代住院医师：主治医师： 手 术 记 录姓名：郭瑞增，男，30岁 手术日期： 2010-9-18 手术时间15:1515:50手术前诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折手术后诊断：左侧鼻骨粉碎性骨折并鼻中隔骨折手术名称：鼻中隔粘骨膜下矫正术 +鼻骨骨折整复术施手术者：张梅凤 助手：李靖麻醉方式：局部浸润麻醉施行麻醉者：张梅凤 洗手护士：李俊利手术所见：术中见鼻中隔骨质骨折，粘骨膜下积血。手术步骤：1.患者取平卧位，常规消毒铺巾。2.以1的卡因肾上腺素棉片行双侧嗅裂、总鼻道表面麻醉2次3.以1利多卡因20ml加0.1%肾上腺素0.1m