医学论文-髋关节置换术后感染和一期翻修.doc

髋关节置换术后感染和一期翻修【摘要】目的探讨髋关节置换术后感染的诊断和一期翻修治疗。方法回顾性分析自2010年1月2012年10月本院收治的髋关节置换术后感染病人11例，其中9例采用清创、假体取出后一期翻修的治疗方法。结果术后平均随访14个月，9例伤口均一期愈合，无感染复发迹象。关节评分（Harris评分）：7590分，较术前平均提高35分。结论髋关节置换术后感染的诊断需要对患者的病史、体征、实验室检查、影像学检查、病原学以及病理学检查结果进行综合分析才能作出正确的诊断。只要诊断明确，彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥，一期翻修同样可以取得满意的临床疗效。【关键词】髋关节； 置换； 感染； 翻修术 髋关节置换术后感染，发生率虽已下降至1，但绝对数增加，其结果是灾难性的，常导致关节置换的彻底失败，造成残疾、甚至死亡。自2000年1月2005年10月本院共收治髋关节置换术后感染病人11例，其中9例在彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥的基础上，经过期翻修术取得了良好的治疗效果，现报道如下。1 临床资料 1.1一般资料本组9例，男7例，女2例；年龄5368岁。4例初次手术本院完成，5例外院手术后转入。初次手术为：人工股骨头置换3例，全髋关节置换6例。术后3个月感染1例，324个月感染7例，24个月后感染1例。1例形成窦道。入院查C-反应蛋白、血沉均明显升高，WBC计数2例升高。X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松。细菌培养结果：表皮葡萄球菌生长4例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例，阴性3例。病理检查均阳性。9例扩创后均采用一期翻修术，抗生素骨水泥固定假体。1.2治疗方法入院后纠正病人全身情况，完善各项检查，所有患者术前均进行关节穿刺液细菌培养加药敏，有效广谱抗生素治疗12周。手术切开彻底清创，切除及清除所有可能被污染组织（肉芽、瘢痕、坏死骨组织、缝线、窦道、拔除假体、清除骨水泥）；用抗生素溶液、双氧水、大量生理盐水冲洗创面，最好脉冲加压冲洗，碘伏原液浸泡1015 min后一期假体翻修，假体采用万古霉素骨水泥（万古霉素1.0 g加入骨水泥40 g）固定。术中多个部位取材进行组织学及病理学检查，术后继续应用有效广谱抗生素3周以上，复查ESR、CRP，练习关节活动。2 结果患者术前均有患肢关节的疼痛，活动受限，结合相关检查，诊断假体周围感染明确。术后平均随访14个月，所有病例伤口均一期愈合，无感染复发迹象。影像学检查未见有近期并发症，假体固定可靠（图1、2）。关节评分（Harris评分）：7590分，较术前平均提高35分。3讨论3.1 髋关节置换术后感染的诊断假体周围感染可发生于术后数天或数年，既往手术史、糖尿病、类风湿关节炎、长期应用皮质激素、合并慢性感染、尿管留置等为关节置换术后感染的危险因素。髋关节置换术后感染根据临床发生时间可分为：早期感染：术后1个月内；延迟感染：术后624个月；晚期感染：术后24个月1。早期感染临床表现典型，延迟感染及晚期感染至今没有一个诊断的金标准。由于部分患者并不表现出明确的感染症状，因此鉴别松动是无菌性或是感染性，不仅困难较大，而且极为重要，如果未对可疑的感染灶认真处理即行翻修术，假体极有可能因感染而很快再次松动。作者认为当出现下列情况时，应考虑髋关节置换术后感染：患肢不明原因的疼痛且呈持续性、负重后加重或静息痛；发热、关节红肿、关节活动受限、窦道形成；血沉快，一般30 mmh以上，CRP20 mgL；X线片表现骨质疏松、骨缺失、假体松动（股骨髓腔内侧不规则、扇形花边样皮质骨吸收）；关节穿刺或局部组织细菌培养阳性；假体周围组织冰冻切片，白细胞5个高倍视野2。本组患者术前均有患肢关节的疼痛，活动受限；入院查C-反应蛋白、血沉均明显升高，WBC计数2例升高；X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松；细菌培养：表皮葡萄球菌生长4例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例；病理检查均阳性，假体周围感染的诊断明确。 图1患者，男，58岁，人工双动股骨头置换术后，股骨近端大转子骨破坏图2一期抗生素骨水泥翻修术后1年假体固定牢固3.2细菌培养的复杂性本组其中3例病人有明显感染症状，反复穿刺培养结果阴性；1例关节穿刺液与深部组织培养结果不一致。造成上述结果的原因可能有：（1）术前抗生素的应用;（2）培养条件不合适；（3）细菌的变种，缺陷菌种。本组阳性6例：表皮葡萄球菌4例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例。阴性3例。目前认为表皮葡萄球菌和金葡菌是最常见致病菌，革兰氏阴性菌占11%，厌氧菌占123。本组细菌培养结果与上述情况大致相符。3.2 髋关节置换术后感染处理方法的选择髓关节置换术后感染常用处理方法有：单纯使用抗生素；保留假体切开清创、冲洗、置管灌洗；假体取出，扩创冲洗后，一期翻修或二期翻修。多数学者认为二期翻修为目前治疗关节置换术后感染的标准措施。二期翻修手术可以降低手术后再次感染的发生率，尤其适用于金黄色葡萄球菌等毒力较强的细菌感染。缺点是治疗周期长，多次手术对髋关节周围的软组织和骨结构的破坏较大。一期翻修是指将感染假体取除、彻底清创冲冼后，立即将再置换假体置入关节腔，无需旷置过程。若手术成功，则意味着只需一次性手术，手术时间、住院时间均大大缩短，术后恢复快、功能好、费用明显减少，其最大问题是术后感染易复发。Schmalzried4认为一期翻修必须严格掌握以下手术指征：（1）病人健康，患侧髋关节周围软组织条件良好；（2）术前已经明确感染病源为甲氧西林敏感的G+球菌；（3）假体周围的骨溶解及骨缺损较轻。文献报道5、6，一期清创翻修的成功率为86，二期清创翻修的成功率可达到91。本组病例中，无1例为金黄色葡萄球菌感染，病人一般情况良好，可找到有效的抗生素应用，9例病人扩创后均采用一期翻修术，抗生素骨水泥固定假体，术后无1例复发。本组采用一期翻修术的具体方法：术前选用有效抗生素12周（推荐利福平、喹诺酮类、万古霉素。青霉素、头孢霉素往往耐药）；术中切除及清除所有可能被污染组织（肉芽、瘢痕、坏死骨组织、缝线、窦道、拔除假体、清除骨水泥）；用抗生素溶液、双氧水、大量生理盐水冲洗创面，最好脉冲加压冲洗，碘伏原液浸泡1015min；更换敷料、器械；放入带抗生素（万古霉素）的骨水泥和假体，术后连续使用抗生素静滴3周，口服6周；复查ESR、CRP，练习关节活动。作者认为一期翻修术适应证应严格掌握：感染局限，细菌毒力相对低，对抗生素敏感，术前未发现大量脓液及耐药菌株；患者体质较好，没有已知的感染易感因素；局部骨和软组织的条件良好，没有明显骨缺损。术中进行认真细致的清创，使用抗生素溶液、大量生理盐水冲洗及碘伏原液浸泡，并使用有效抗生素（万古霉素）骨水泥。否则，建议二期翻修术为好。【参考文献】1 裴福兴，曾建成.人工全髋关节置换术后深部感染J.中国矫形外科杂志，2003，11（2）：128130.2 Crockarell JR,Hanssen AD,Osmon DR,et al.Treatment of infection with debridement and retention of the components following hip arthroplastyJ.J Bone Joint Surg（Am）,1998,80:13061313.3 Tunny MM,Patrick S,Corman SP,et al.Improved detection of infection in hip replacements:a currently underestimated problemJ.J Bone Joint Surg（Br），1998,80（4）:568572.4 Schmalzried TP.Careful patient selection is the key for direct exchange in the infected THAJ.Orthopedics,1999,22:919.5 Raut VV,Sincy PD,Wroblcweski BM.Onestage revision of infected total hip replacements with discharging sinusesJ.J Bone Joint Surg（Br）,1994,76:721724.6Hanssen AD,Rand JA.Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplastyJ.Instr Course Lect,1999,48:111122.7 Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. 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