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踩一踩安全大脚印几起安全事故案例的启示本刊记者沈利事故猛于虎！特别是船舶安全事故，轻则损坏船舶贻误船期，造成经济损失；重则船毁人亡，不仅有可能造成严重海洋污染，还会给许许多多家庭带来失去亲人的不幸。如何杜绝船舶安全事故也就成为各航运公司苦苦思索的难题。于是，各种安全制度和管理体系相继健全，各种安全检查日趋严格，各种先进航海仪器不断投入使用，但触目惊心的船舶安全事故仍时有发生。如何解释这一现象呢？无数专家潜心研究，一个引人注目的数字浮出水面：近80的船舶事故是人为因素造成的。由于人的疏忽、失误，甚至漫不经心，一切安全体系成了摆设，一切安全检查成为虚设，再先进的仪器也发挥不了作用，事故就这样接连不断发生了。这说明人的主观能动性在很大程度上，左右着对安全的重视程度和对安全措施的落实程度，从而决定一系列的安全隐患的走向。下面，我们就通过对3个船舶案例的分析，看看人的因素对船舶安全的影响力，希望能给我们的安全工作带来有益的启示。案例一一、事故经过轮第54航次，计划在鲅鱼圈装载12500吨卷钢到上海港卸。2003年2月13日该轮在鲅鱼圈第32泊位准备装货，按照公司和租船人双方签定的运输合同，租家负责提供垫料和绑扎。于是，船长根据绑扎要求，向租家提出所需的垫舱绑扎物料清单。开始装货前，租家的物料仍没有到位，在船长的一再坚持下，租家总算把姗姗来迟的撑垫物料送上船。2月16日，该轮装完货启航驶往上海。2月18日中午，该轮抵达长江口锚地抛锚等待进港。20日凌晨，海面开始起风，东北风67级，阵风8级，受涌浪影响，船出现横摇。船舶重心低，横摇幅度不断加大，单边最大达到15度左右。突然，当班二副听见货舱有撞击声，马上报告船长。船长上驾驶台后，判断货物发生移动，立即采取一系列紧急措施，备车、起锚、滞航。船长根据涌浪和风的方向，选择并保持最佳的航向，使船舶横摇幅度降至最低。随后，船长向公司报告了情况，公司海务对船上所采取的措施表示了赞同，并进一步加以具体指导，然后以最快的速度安排当晚进港，防止了事态的进一步恶化。二、事故原因该轮事故的主要原因是绑扎不当，导致货物移动。为了让我们更清晰地看到其中深层的原因，现将整个过程细化分析。装货前，在货主没有按船方要求提供绑扎物料时，船方没有通过向租家提出书面交涉的方式，要求租家务必提供必要的绑扎物料。结果租家仅仅提供了部分撑垫物料，而没有绑扎所需的钢丝，导致货物没有用钢丝进行绑扎加固。装货时，船方没有按照系固手册的要求对货物进行绑扎加固。走进广远任何一艘船的船长房间，厚厚一大本系固手册总是摆在显眼处。而在该轮，这本手册成了真正的摆设。值得注意的是，在装前会上，大副并没有提到货物的绑扎加固问题及如何按照系固手册的要求加固货物。是疏忽？还是认为沿海运输、航程短，这根本就不值得一提？安全的弦啊，时刻都松不得。开航前，船长和大副没有按照ISM体系中的船舶操作维护手册有关的货物绑扎加固条例，对货物的绑扎情况进行监督检查，符合要求后方能开航。这不禁要对我们体系的运转产生怀疑，我们的体系也是摆设吗？仅仅是应付内审或外审的吗？航行途中，船上应该能及时收到最新的气象预报，对大风的到来进行预警，在大风浪中应及时检查货物的绑扎情况，及时按照ISM体系中的船舶操作维护手册有关的货物绑扎加固条例，对绑扎松动的货物进行重新绑扎。可惜他们什么也没有做，终于失去了最后的机会。货物移动了，猛烈的撞击声使船员如梦方醒。当班二副及时发现了险情，通知了船长。同时，船长也根据情况，及时果断地采取了备车、起锚、滞航等一系列措施，事实证明这些措施有效地避免了事态的扩大。公司海务也对船舶进行了必要的指导，并以最快速度安排船舶进港。三、事故启示虽然这次事故由于及时控制住了局面，并没有造成很大的损失和影响，但其中的很多问题值得我们深思。为什么不要求货主一定要提供必要的绑扎材料？为什么不按照系固手册对货物进行绑扎加固？为什么不在开航前按体系文件要求进行检查？为什么在遇到大风浪时不再检查加固？无数个为什么就是一个答案：因为不重视，丧失了警觉性。于是，安全体系和所有的规章制度都成了一纸空文，得不到落实。假如重视了这些关键环节，险情也就不存在了。也许你会问，那为什么险情又及时得到了控制呢？答案也简单，当时他们重视了。当班二副尽到了责任，没有放过一丁点蛛丝马迹，及时听到了异常的响声，报告了船长。船长也意识到了问题的严重性，换而言之，他不得不重视了，于是采取了果断的措施。难道一定要到生死攸关的关头，我们才重视安全吗？亡羊补牢未必不好，但我们真正需要的是对安全的一贯重视，认真按照公司安全体系和规章制度进行运作，这样才能从根本上杜绝安全隐患。案例二一、事故经过轮第19航次在欧洲三个港口装货回东南亚。2002年10月29日，该轮离开安特卫普港前往第三港里窝那港加载。11月3日，船航行至地中海遇到大风浪，西北风达8级，船舶剧烈颠簸，横摇达30度。船长采取主机减速、调整航向等措施，减小了横摇幅度。4日凌晨，风力继续加大，船舶横摇最大达35度，致使装在第4舱舱盖上的15个集装箱掉入海中。二、事故原因一是配载不当。在安特卫普港装货时，由港口船长具体负责，船方并不了解每个集装箱的具体重量，也就无法做到重箱装在下层，直接影响绑扎效果。二是绑扎不当。没有完全按照系固手册的要求进行绑扎，没有对第一层集装箱进行绑扎。三是大风浪中安全操纵措施没有做到位。3日晚上，大风刚到的时候，船长及时采取了措施，使船舶的横摇得到了有效控制。可惜，等到4日凌晨风力再次加大时，船长没有继续采取有效措施避免船舶剧烈横摇。四是思想麻痹。船长考虑船期比较紧，认为再坚持几个小时就可抵港了，没有果断采取绕航的方法，减轻船舶的横摇。三、事故启示在看完这次事故经过及原因以后，再说一个和本案例无关但又有联系的小插曲，也许能给予我们更多启示。还是该轮，第20航次航行途中，主机电子调速器系统SPC箱突然发出“嘎嘎”异响，但主机运转还是一切正常。面对这一情况，船员没有麻痹大意。轮机长立即将主机从自动控制切换到机旁控制，然后马上拆检控制箱，及时排除了故障。假如不及时排除隐患，万一在大风浪或进出港时，主机突然失控，无法调速，后果不堪设想。正反两方面摆在面前，一言以蔽之，船还是那艘船，制度还是那些制度，就是因为人重视了，事故隐患就被消除了，而一旦出现麻痹大意，事故就接踵而至。任何事故的发生都不是无源之水、无本之木，而是一个从偶然走向必然的过程，其中一环扣一环，只要我们在思想上有足够的重视，破坏了任一环节，事故链就会中断，安全隐患就会消除。如果船方第一时间了解货物重量，合理配载，就会大大增强绑扎效果；如果完全按照系固手册的要求科学绑扎；如果船长在风浪加大后，继续采取措施控制住横摇幅度；如果船长遵循安全第一的原则及时绕航。太多的如果，可惜他们都忽视了，最终酿成了事故。案例三一、事故经过轮，2001年11月3日，从上海港开平码头由引水员引领离港。船舶航行至黄浦江董家渡航段时，由于引水员操作不当，导致发生紧迫局面，该轮船长也没有及时采取紧急措施，中断引水员的指挥。最后，该轮与“苏射机5159”船发生碰撞，致使对方船翻沉，船主一人失踪，我轮船期损失一天。二、事故原因船长对引水员的工作监督不力，采取措施欠妥是这次事故的主要原因。当船舶面临紧迫局面，引水员又操作不当时，船长没有按照有关安全规章制度，及时中止引水员的工作，亲自指挥，采取措施，使船舶摆脱危险，避免事故。三、事故启示无论在任何情况下，船长都不应该放弃指挥的权利，更不应该因为有引水员在指挥航行，而产生松懈的情绪。人在高度专注时，比较容易发现问题，及时作出判断。如果监引过程中漫不经心，遇到突发情况，就会措手不及，事故的发生也就不可避免。通过这些案例，可以清晰地看到，同一艘船，由于对安全的重视或疏忽，导致了不同的结果，所以说人的因素是安全隐患走向的决定因素。现在安全规章制