糖尿病足中西医结合治疗

糖尿病足中西医结合诊治 周月红 浏阳市中医医院 糖尿病足 1999WHO 的定义是 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染 溃疡形成和 或 深部组织的破坏 消渴筋疽 脱疽 糖尿病足以肢体末端疼痛 感染 溃疡 坏疽为主要临床症状 古代医学文献中并无对应的病名记载 但已有消渴病并发痈疽的论述 根据糖尿病足的临床症状 与中国传统医学中描述的消渴病脱疽基本一致 归属于中医 消渴筋疽 脱疽 的范畴 基本概念 糖尿病足是一组足部病变的综合征 不是单一症状 它应当具备几个要素 第一是糖尿病患者 第二是应当有足部组织营养障碍 溃疡或坏疽 第三是伴有一定下肢神经或 和血管病变 三者缺一不可 否者就不能称其为糖尿病足 没有组织缺损的足可以是 高危足 感染不是必须的 但是大多数都会有感染 尤其是缺血情况下极易感染 基本概念 西医病因病理 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致 周围神经病变 起着主要作用 高达50 的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素 周围血管病变 然而 合并有神经缺血性溃疡的患者 尽管可能存在严重的周围性缺血 但可以没有症状 微血管病变并不是溃疡的主要原因 感染 足部畸形继发的各种损伤其它 一氧化氮酶活性增加 而转化生长因子 B的浓度下降 糖尿病 血管病变 神经病变 大血管病变 小血管病变 血管阻塞 局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 自主神经病变 感觉神经病变 运动神经病变 出汗少 感觉丧失 肌肉萎缩 皮肤干裂 创伤 烫伤 异常受压点 溃疡 感染 坏疽 截肢 西医病因病理 中医对糖尿病足病因病机的认识 综合文献 糖尿病并发糖尿病足的基本病机为 气阴两虚为本 湿热壅盛 淤血阻络为标 其中气虚与阴虚互为因果 淤血 湿热既是气阴两虚的病理产物 又是消渴导致痈疽 脱疽的中心环节 中医对糖尿病足病因病机的认识 气阴两虚则经脉失养 脏腑受损 阴损及阳 阴阳俱虚 虚则无力抗邪 湿热之邪趁虚入足 阴虚则为内热 热盛则肉腐 肉腐则为脓 气虚无力推动血液运行则血运不畅 血脉瘀阻 淤血日久化热 湿热搏结 化腐成脓 消渴日久 则脾肾俱虚 脾气虚弱 水湿运化失常 湿邪侵淫 湿壅日久 化热成毒 脾肾虚弱 则无力抗邪 湿热之邪趁虚入侵 内外相和 湿热蕴结 腐蚀筋肉 足部坏疽终成 糖尿病足的诊断及评估 糖尿病足 总的危险因素评估 高血糖视力下降糖尿病肾病高龄独居 经济情况较差肥胖顺应性较差心理问题器质性精神病变 糖尿病足 局部危险因素评估 动脉阻塞神经病变以往的溃疡病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 Charcot 足 皮肤及趾甲病变鞋子不合适关节僵硬肢体瘫痪水肿行走姿势异常 糖尿病足的评估 病因学 机械 温度 化学损伤等神经病变 单丝 震动觉 定量音叉等血管病变 足背动脉搏动 ABI TBP TcPO2等结构异常 足压增高 胼胝 夏科氏关节病 锤状趾等足病的分级分类 程度 深度 位置及面积等感染 采集细菌标本培养 影像学检查 同位素扫描等 足溃疡创面的评估 病因 1神经病变 2血管病变 3结构异常 4足底压 5感染 6分级分类 感染的评估 细菌标本培养 同位素扫描 MRI感染的临床表现 典型症状 局部红斑增大 发烧 局部发热 局部水肿 肿胀 疼痛 化脓 次要症状 创面延迟愈合 创面颜色出现变化 肉芽组织不健康 糖尿病足的Wagner分级 分级临床表现O级有发生足溃疡的危险因素 目前无溃疡1级表面溃疡 临床上无感染2级较深的溃疡 常合并软组织炎 无脓肿或骨感染3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 5级全足坏疽 周围血管病变的筛查及评估 足背和胫后动脉触诊 足踝血压 足趾血压及踝肱血压比 ABI 检查 血管多普勒超声 血管造影 足部动脉搏动触诊 通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变 大约50 的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动 足部动脉搏动消失者应查ABI 足背动脉 胫后动脉 腘动脉 下肢周围血管多普勒 Dopplex 检查 多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压 可观察下肢血管的血流量 检查踝部 足趾血压 踝肱指数 ABI 趾肱指数 TBI 快捷 非侵入性的检查方案 ABI检查缩短原来的时间1 4 血管病变筛查 糖尿病足筛查诊断箱 足踝血压 足趾血压踝肱血压比值 ABI 检查 ABI踝臂指数正常值为1 0 1 4 0 9为轻度缺血0 5 0 7为中度缺血 0 5为重度缺血 ABI 1 5 应高度怀疑患者有下肢动脉钙化 此时 应该测定足趾的血压 经皮氧分压 tcpO2 监测全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创 低成本可重复使用TCPO2正常大于40mmHg小于30mmHg提示周围血液供应不足小于20mmHg 溃疡愈合可能很小 需外科手术 经皮氧分压 tcpO2 监测 危重的肢体缺血 tcpO2 10 尽可能外科手术 内科保守治疗 截肢手术 10 tcpO2 30 进行加强试验 判断下肢缺血程度 tcpO2 30 tcpO2的临床应用 1 溃疡愈合 tcpO240 可能性很小 成功率较高 tcpO2的临床应用 2 血管摄影成像 彩超 核磁 血管造影 血管造影 诊断下肢PAD的金标准血管造影为有创检查 造影剂可引起血管痉挛 一般只用于外科治疗 血管重建或截肢 前或严重患者 造影方法 CTA MRA DSA计算机断层扫描血管成像 CTA 磁共振血管显像 糖尿病足神经病变评估 周围神经病变的临床症状感觉阈值测定振动感觉检查 半定量音叉 10克尼龙丝触觉检查凉 温觉反应检查肌电图检查及神经传导电位检查 检测运动与感觉神经的传导速度 重复性高灵敏度高 但特异性差 与临床相关性低 有创检查 周围神经病变的症状 糖尿病足筛查诊断箱 糖尿病足筛查诊断箱意义 是糖尿病下肢周围血管和周围神经病变的普查设备组成 四肢多普勒感觉阈值测定 痛觉 触觉温度觉 糖尿病周围神经病变的筛查 浅感觉检查 10克尼龙丝触觉检查 请病人闭眼 将单丝垂直施压在病人足底8点 受压点及足背3点 共11点 使单丝弯曲 与皮肤成30 45度 并停留1 2秒 请患者用拍手做答 检查位置示意图 保护性温度觉 局部皮肤凉热感觉检查水杯法 将水杯中分别倒入凉水和温水 然后用杯壁接触足部皮肤 评判患者的凉热感觉 Tip Therm凉热感觉检查器 一头为金属凉感觉 一头为聚脂温感觉 保护性疼痛觉 局部针刺痛 热痛检查临床上 常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤 以评判患者对疼痛的感觉 常用的是40g痛觉针检查 定性检查或半定量检查 触 觉 浅感觉检查温度觉 震动感觉阈值 VPT 检查 深感觉检查 音叉感觉检查 音叉震动感觉检查 128Hz音叉震动感觉检查 使用128Hz听觉医用音叉 敲击震动后 置于患者足趾骨性标志处 到患者不能感觉震动时 记录患者感觉到震动的时间 不足 不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差 RydelSeiffer定量音叉 Germany 神经病变专用音叉 为音叉增加刻度 使音叉震动大小可以量化 较普通的听觉音叉更准确 神经病变定量刻度 RydelSeiffer神经病变定量音叉 RydelSeiffer神经病变音叉的正常查考值 随着音叉的震动 会对应在刻度上显示震动大小的读数 DiabetMed 2004Jun 21 6 563 7 Neurology 2004Feb10 62 3 461 4 DiabetesMetab 2003Nov 29 5 489 95 DiabetMed 1990Dec 7 10 859 64 糖尿病足西医治疗 糖尿病足的治疗 内科治疗严格控制血糖 血脂 血压 戒烟严格控制感染糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围血管病变的处理支持治疗 六环疗法控制血糖抗感染改善循环营养神经局部清创换药支持治疗 归纳 控制血糖 应用胰岛素控制血糖感染控制后注意胰岛素减量 防止低血糖 控制感染 基本原则 一步猛击 二步调整 先经验 后药敏 降阶梯疗法 糖尿病足感染分级 糖尿病足感染分级 内科药物治疗 抗凝疗法 低分子肝素纤维蛋白溶解疗法 溶栓 降纤疗法 降纤酶抗血小板聚集疗法 阿司匹林 西洛他唑扩张血管疗法 丁咯地尔 凯时改善脂代谢 他汀类 贝特类中药活血化瘀 川芎嗪 血栓通注射液等 改善循环 营养神经 改善周围神经功能的药物 硫辛酸甲钴胺腺苷钴胺神经节苷酯神经生长因子 局部清创换药 1 传统外科清创术2 新型敷料的应用3 负压吸引技术4 超声清创技术5 干细胞技术6 组织工程技术 我科暂未引进的技术 新型敷料应用 藻酸盐敷料 极强的吸收性 柔软 可做填充体 有助于血液凝血水凝胶敷料 不透气 吸收性好 保湿 不污染伤口泡沫类敷料 透气性好吸收容量大水胶体敷料 粘贴性好 吸收性好 不透气 保湿银离子敷料 抗菌素的特性 无细菌耐药 促进伤口愈合 伤口的再上皮化作用 抗炎效果 安全无过敏 黑期 主要针对较多坏死性负荷 细菌性负荷及细胞性负荷 评估允许评估不允许 外科清创术水凝胶敷料 抗菌型敷料 不同阶段的局部针对性处理 黄期 主要针对存在的感染 过度的炎症反应及大量炎性渗出液 手术 评估允许渗出量多 外科清创藻酸盐敷料 敷料泡沫类敷料软聚硅酮敷料 敷料 感染严重 抗菌型敷料 不同阶段的局部针对性处理 红期 针对保护和促进创面肉芽组织生长 快速填充创面缺损调节渗出液量应用水凝胶敷料水胶体敷料保护肉芽组织 促进肉芽组织促进表皮生长 碱性成纤维细胞生长因子重组人表皮细胞 生长因子生物蛋白海绵选择合适的手术方式 不同阶段的局部针对性处理 粉期 针对保护和促进上皮化覆盖 维持肉芽生长 生长因子 生物蛋白海绵 生长因子 促进上皮增生 覆盖创面 不同阶段的局部针对性处理 在特殊的负压引流管持续的负压作用下 紧贴伤口引流 创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔和引流管被及时排出 负压创面治疗技术的应用 封闭负压吸引技术的作用机理 经大量研究表明 负压增加伤口床血流量的机理可能与下例因素有关 1 伤口床渗液被吸出 组织肿胀消退 小血管后负荷降低 2 负压吸引后 局部与周围组织表面形成的压力差可促进伤口床的血流灌注 3 负压的机械作用有助于克服血管自身紧张性收缩 引起微血管扩张 促进毛系血管床和动静脉交通支的开放 4 负压作用是局部密闭 低氧环境引起酸性代谢产物如乳酸 二氧化碳和组胺等聚焦 引起微血管扩张 刺激毛细血管床开放 引流彻底改善创面微循环促进创面肉芽生长减少细菌定植和繁殖保持伤口环境湿润促进移植皮肤 皮瓣的成活 负压吸引技术优势 糖尿病足中医治疗 中医病机及演变规律 早期 气阴两虚 脉络闭阻 表现为肢冷 麻木 疼痛 中期 湿热瘀毒 化腐成疽 或患肢破损 外感邪毒 热毒蕴结 或肝经湿热内蕴 湿热下注 阻滞脉络 或脉络瘀血化热 淫气于筋 发于肢末 则为肢端坏疽 而致肉腐 筋烂 骨脱 若毒邪内攻脏腑 则高热神昏 病势险恶 晚期 若迁延日久 气血耗伤 伤口迁延难愈 表现为虚实夹杂 以肝肾阴虚或捭肾阳虚夹痰瘀湿阻为主 发展至后期则阴损及阳 阴阳两虚 阳气不能敷布温煦 致肢端阴寒凝滞 血脉瘀阻而成 中医辨证论治 本虚标实之证 以气血阴阳亏虚为本 以湿热 邪毒 络阻 血瘀为标病位在血 脉 筋 整体辨证与局部辨证扶正与祛邪并重 内治法 重在全身辨证 1 湿热毒蕴 筋腐肉烂证症状 足局部漫肿 灼热 皮色潮红或紫红 触之患足皮温高或有皮下积液 有波动感 切开可溢出大量污秽臭味脓液 周边呈实性漫肿 病变迅速 严重时可累及全足 甚至小腿 舌质红绛 苔黄腻 脉滑数 趺阳脉可触及或减弱 治法 清热利湿 解毒化瘀 方药 四妙勇安汤合茵栀莲汤 奚九一验方 加减 2 热毒伤阴 瘀阻脉络证症状 足局部红 肿 热 痛 或伴溃烂 神疲乏力 烦躁易怒 口渴喜冷饮 舌质暗红或红绛 苔薄黄或灰黑 脉弦数或洪数 趺阳脉可触及或减弱 治法 清热解毒 养阴活血 方药 顾步汤 外科真诠 加减 黄芪石斛当归牛膝紫花地丁太子参金银花蒲公英菊花 内治法 3 气血两虚 络脉瘀阻证症状 足创面腐肉已清 肉芽生长缓慢 久不收口 周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多 经久不愈 下肢麻木 疼痛 状如针刺 夜间尤甚 痛有定处 足部皮肤感觉迟钝或消失 皮色暗红或见紫斑 舌质淡红或紫暗或有瘀斑 苔薄白 脉细涩 趺阳脉弱或消失 治法 补气养血 化瘀通络方药 生脉散 内外伤辨惑论 合血府逐瘀汤 医林改错 加减 党参麦冬当归川牛膝桃仁红花川芎赤芍枳壳地龙熟地黄 内治法 4 肝肾阴虚 瘀阻脉络证症状 病变见足局部 骨和筋脉 溃口色暗 内色暗红 久不收口 腰膝酸软 双目干涩 耳鸣耳聋 手足心热或五心烦热 肌肤甲错 口唇舌暗 或紫暗有瘀斑 舌瘦苔腻 脉沉弦 治法 滋养肝肾 活血通络 方药 六味地黄丸 小儿药证直诀 加减熟地黄山茱萸山药丹皮茯苓三七地龙穿山甲枳壳 内治法 5 脾肾阳虚 痰瘀阻络证症状 足发凉 皮温低 皮肤苍白或紫暗冷痛 沉而无力 间歇性跛行或剧痛 夜间更甚 严重者趾端干黑 逐渐扩大 腰酸 畏寒吱凉 肌瘦乏力 舌淡 苔白腻 脉沉迟无力或细涩 趺阳脉弱或消失 治法 温补脾肾 化痰通脉方药 金匮肾气丸 金匮要略 加减 制附子桂枝地黄山茱萸山药黄精枸杞子三七粉 冲 水蛭粉 冲 海藻 内治法 外治法 重在局部辨证 1 清创术一次性清法适应证 生命体征稳定 全身状况良好 湿性坏疽