临床助理医师考试血友病乙汇总复习笔记.doc

临床助理医师考试血友病乙汇总复习笔记 导语：血友病乙是一种遗传性疾病，遗传方式和出血表现与血友病甲相似，其发病机制为缺乏因子。因子是一种血浆蛋白，相对分子质量为5.6万，其合成部位在肝脏，合成依赖维生素K。因子可被因子a激活;也可被因子a和组织因子(TF)复合物所激活。 血友病乙的临床表现与血友病甲相似，主要为出血和出血引起的并发症以及替代治疗引起的并发症!血友病乙的临床表现与血友病甲相似，主要为出血和出血引起的并发症以及替代治疗引起的并发症。临床表现不能与血友病甲鉴别。出血倾向的严重性与F：C水平相关。反复关节出血导致慢性血友病性关节病变和血肿形成，是其特征性的出血临床表现。创伤后出血、拔牙出血和手术后出血常见，并较严重，需要替代治疗才能止血。血友病乙的出血与创伤有关，“自发性出血”时也有创伤，只是创伤轻微不易引起注意。 根据出血的严重性和F：C水平，可分为重型(F：C2%)、中型(F：C2%5%)、轻型(F：C5%25%)和亚临床型(F：t225%45%)。也有将F：t25%40%分为轻型而无亚临床型。应注意F：C测定误差波动较大，分型时必须结合临床表现的严重性。重型、中间型和轻型约各占血友病乙的1/3. 根据病史、家族史和实验室检查典型病例诊断并不困难。F：C测定具有诊断意义。一些轻型病例或亚临床型病例由于无明显出血病史容易漏诊，常在外伤、拔牙和手术后出现异常出血而得到诊断。 血友病乙预防措施：应避免剧烈或易致损伤的活动，运动及工作，以减少出血发生的危险!1.与血友病甲相同，重型病例在进行创伤性检查和创伤性治疗前应给以替代治疗，肌肉锻炼和预防性治疗对血友病乙具有同样的意义。 2.应避免剧烈或易致损伤的活动，运动及工作，以减少出血发生的危险。 3.建立遗传咨询，严格婚前检查，加强产前诊断，从而减少血友病患儿的出生。 治疗原则同血友病甲，主要为F的替代治疗;预后取决于出血严重性和是否进行替代治疗，治疗并发症如肝炎或同种抗体存在影响患者的预后!(一)治疗 治疗原则同血友病甲，主要为F的替代治疗。主要制剂有新鲜血浆或新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、高度提纯的F和重组F。F半衰期为1824h，应每1224小时输注1次才能维持血液F水平，严重出血或手术患者应12小时1次。与F不同，输注后的F约50%弥散至血管外，弥散半衰期约5h，因而输入F的回收率约50%，每kg体重输注1个单位(U)患者FIX水平仅提高1%，期望将FIX提高到与F一样水平，输入F剂量应增大1倍。可按下述公式计算：需输F量(U)=(期望F水平-患者现有FIX水平)体重(kg)。如患者体重50kg，期望FIX达到20%，原F为0，则需F=(20-0)50=1000U.达到此要求需输血浆1000ml，全血约2000ml，心脏负荷过重，因而血浆和全血均不是治疗的理想制剂。凝血酶原复合物含F、F、F和F，含量标定以F为准。F剂量单位(U)的定义与F相同，即1U相当于平均正常新鲜血浆1ml所含的F。凝血酶原复合物在制备过程中部分凝血因子已被激活，可能导致血栓形成和DIC，国产凝血酶原复合物制剂中已加入一定量的肝素。激活的凝血酶原复合物(制备过程中加入了控制激活的工序)能治疗F抑制物和F抑制物这与含有部分激活的因子能旁路激活F有关。 国外已有高纯度的F制剂和重组F，没有凝血酶原复合物引起血栓形成和DIC的危险。 各种出血情况下替代治疗需达到的F期望水平、替代治疗维持时间以及应输注的F量。只是输注剂量应是F剂量的1倍。 治疗副作用如同血友病甲，可能出现的并发症为血液传染病毒的传播，如肝炎尤其乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋病毒的传染曾是国外未采取病毒灭活前血友病患者的严重并发症。国内生产的凝血酶原复合物已进行了病毒灭活。输注反应如发热、寒战和皮疹等可能发生。反复替代治疗可使血友病乙患者产生同种抗体，但发生率远低于血友病甲，估计约为3%. (二)预后 预后取决于出血严重性和是否进行替代治疗，治疗并发症如肝炎或同种抗体存在影响患者的预后。一般而言，有替代治疗保证的患者可达到正常人相同的寿命。 血友病乙与血友病甲一样要面临反复出血带来各种并发症。除关节变形外，慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎，于1985年以前，在血友病患者中十分常见。另外，在美国约有50%的年龄较大的血友病乙患者HIV阳性，但是，在1985年以后开始接受治疗的血友病乙患者可能具有与正常人相同的预期寿命。重型血友病乙患者可能在多次输注后产生抑制物，从而使治疗的难度大为加大。2%6%重型血友病乙患者产生针对F的抗体，这些抗体多数属于IgG4和kappa轻链亚型。产生抗体的患者多是由于突变造成循环中无F存在，但是，也有例外情况。 根据病情、临床表现、症状、体征选择做B超、心电图、X线、CT、MRI、血尿便常规肝肾功能及生化全项检查!诊断血友病甲所用的筛选试验同样适用于血友病乙。PTT延长，PT和TT正常。血清能纠正延长的PTT时间，但硫酸钡(或氢氧化铝凝胶)吸附血浆不能纠正。BiggsTGT可以明确F缺乏。少数F：C水平在35%以上的病例PTT延长可能不明显甚至正常，BiggsTGT仍可能异常，而F：C测定具有诊断意义。一期法F：C测定需用无F的血浆作基质血浆。F：Ag测定对血友病乙进一步分型时具有价值，F：Ag正常或略降低，而F：C显著降低者称为交叉反应物质阳性型(CRM)，可能是血友病乙的变异型。PT在绝大多数血友病乙病例中正常，但偶尔有延长者。变异型血友病乙Bm用牛脑凝血活酶作PT试验时PPT延长，由于用兔脑的凝血活酶作PT试验可以漏诊血友病乙Bm变异型。 根据病情、临床表现、症状、体征选择做B超、心电图、X线、CT、MRI、血尿便常规肝肾功能及生化全项检查。 血友病乙的鉴别：血友病甲、其他出血性疾病、获得性维生素K依赖因子缺乏!1.首先应与血友病甲鉴别两者具有同样的遗传类型和出血症状，但实验室检查容易做出鉴别。 2.其他出血性疾病如血管性血友病和其他凝血因子缺